從最新臨床試驗(yàn)看降壓治療的新趨勢(shì)施仲偉

指南明確指出：降壓是治療獲益的根本降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要——2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的收益主要來自降壓本身——2005年中國(guó)高血壓防治指南與降壓帶來的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四2007年ESC/ESH高血壓防治指南：

強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高危患者應(yīng)實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四降壓治療的益處

SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（％）數(shù)據(jù)來自1965～1985年期間，17個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，47000多例高血壓患者，經(jīng)過3～5年治療現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四擴(kuò)展能夠從降壓治療中獲益的人群嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)值現(xiàn)代降壓治療趨于強(qiáng)化現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087mmHg第1年周收縮壓舒張壓173mmHg99mmHg第2年第3年第4年拜新同組利尿劑組WHO/ISH推薦的目標(biāo)收縮壓WHO/ISH推薦的目標(biāo)舒張壓INSIGHT試驗(yàn)：

高血壓患者，拜新同有效降壓達(dá)標(biāo)MorrisJBrown,ChristopherRPalmer,AlainCastaigne,etal.Lancet2000;356:366–72.現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四Mancia&Grassi2002血壓水平(mmHg)基線治療后200190180170160150140130血壓水平(mmHg)收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHT與其他試驗(yàn)相比較：INSIGHT試驗(yàn)證實(shí)了拜新同卓越的降壓療效現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四2個(gè)及以上藥物HOT：非洛地平16%84%INSIGHT：拜新同27%73%MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756拜新同?單藥降壓達(dá)標(biāo)率高，優(yōu)于非洛地平單個(gè)藥物注：血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)≤140/90mmHg現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四降壓治療

----強(qiáng)化，更要優(yōu)化現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四JournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.β阻滯劑β阻滯劑ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACEI利尿劑鈣通道阻滯劑α阻滯劑ARBACEI利尿劑鈣通道阻滯劑α阻滯劑ARB2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：

合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四已被證實(shí)的臨床有效的降壓組合CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滯劑CCB+利尿劑利尿劑+ACEI/ARBARB+ACEI是優(yōu)化的組合嗎？現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四ACEI+ARB與ACEI比較，主要終點(diǎn)無差異現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四終止用藥的原因雷米普利雷米普利+替米沙坦雷米普利+替米沙坦vs雷米普利N＝8576N＝8502RRP低血壓1494062.75＜0.0001暈厥15291.950.032咳嗽3603921.100.1885腹瀉12393.280.0001血管性水腫25180.730.30腎損傷60941.580.0050任何原因停藥209924951.20＜0.0001現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四ONTARGET試驗(yàn)的主要意義與ACEI單用相比，ACEI+ARB聯(lián)合療法并不能進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)，反而會(huì)增加不良反應(yīng)事件。目前不推薦ACEI+ARB聯(lián)合治療心血管高?；颊摺CEI+ARB不能成為優(yōu)化的組合現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四已被證實(shí)的臨床有效的降壓組合CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滯劑CCB+利尿劑利尿劑+ACEI/ARB從中我們能找到最佳組合嗎？現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四ACCOMPLISH結(jié)果ACEI/CCB聯(lián)合治療11462例高危高血壓患者，經(jīng)過39個(gè)月隨訪期，優(yōu)于ACEI/利尿劑聯(lián)合。ACCOMPLISH研究結(jié)果再次肯定了CCB和ACEI在高血壓長(zhǎng)期治療中的地位現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四CCB+ACEI是優(yōu)化的組合，那么CCB+ARB呢？

優(yōu)化降壓治療方案現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四NICE聯(lián)合治療研究(NifedipineandCandesartanCombination)硝苯地平控釋片聯(lián)合小劑量坎地沙坦治療原發(fā)性高血壓研究Jhypertens.2005;23:445-453.現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四NICE試驗(yàn)：拜新同聯(lián)合ARBVsARB單藥加量

聯(lián)合治療方案更有效提高血壓達(dá)標(biāo)率Jhypertens.2005;23:445-453.現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四NICE研究：拜新同＋ARB更有效降低UAE75％25％中位數(shù)P<0.05P<0.05NSNS8周16周ARB加量

（n=52）拜新同聯(lián)合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）注UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四CCB+RAS阻滯劑是被證明更優(yōu)化的組合，選擇高品質(zhì)的降壓藥物讓優(yōu)化組合更加完美！優(yōu)化降壓，優(yōu)中選優(yōu)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四ADVANCE-Combi：不同CCB聯(lián)合ARB治療，療效是否有差異N40mg+V80mg

N40mg+V40mg

N20mg+纈沙坦((V)40mg硝苯地平控釋片(N)20mgW/OA5mg+V80mgA5mg+V40mg

A2.5mg+纈沙坦((V)40mg氨氯地平(A)2.5mg

隨機(jī)分配16周12周8周4周0周-2周20-59歲:<130/85mmHg60-69歲:<140/90mmHg70-79歲:<150/90mmHg血壓達(dá)標(biāo)值IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組血壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于氨氯地平聯(lián)合治療組IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.提高收縮壓達(dá)標(biāo)率P值均<0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組提高舒張壓達(dá)標(biāo)率76.8％50.2％43.9％提高整體達(dá)標(biāo)率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％ADVANCE-Combi試驗(yàn)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四拜新同豐富循證醫(yī)學(xué)證據(jù)安全有效地控制血壓貫穿CVD病程的血管保護(hù)作用減少CV風(fēng)險(xiǎn)降低臨床事件發(fā)生保護(hù)器官功能治療原發(fā)性高血壓，優(yōu)于以氨氯地平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案J-MIND有效保護(hù)腎功能現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四伴高血壓的冠心病患者：

拜新同?顯著降低各項(xiàng)心腦血管事件*P值均小于0.05LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.新發(fā)心衰頑固性心絞痛任何卒中或TIA致殘性卒中冠脈造影拜新同?組終點(diǎn)事件的變化率(%)-50-40-30-20-100*-38％*-33％*-28％-23％*-16％現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四IntJClinPract.2006，60(10):1281-6.致殘性卒中全體患者（P＝0.10）高血壓亞組（P＝0.029）任何卒中或TIA全體患者（P＝0.00063）高血壓亞組（P＝0.0056）顯著減少CHD伴高血壓致殘性卒中發(fā)生率嚴(yán)格的診斷指征（卒中發(fā)作后30天仍然存在的功能性損傷，或發(fā)作后30天內(nèi)的卒中死亡）拜新同?顯著減少冠心病卒中發(fā)生率拜新同更優(yōu)對(duì)照組更優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）0.51.033%22%28％現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四INSIGHT

拜新同減少中風(fēng)事件的發(fā)生率0.00.81.01.82.0非致死中風(fēng)致死中風(fēng)拜新同?組利尿劑組1.7%2.0%0.3%0.3%P=0.52P=0.84BrownMJ,etal.Lancet2000,356(9227):366-372現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四拜新同治療高血壓使心腦血管事件發(fā)生率降低50%3417010203050%預(yù)期心腦血管事件拜新同?治療組的心腦血管事件心腦血管事件(例數(shù)/1000人年)INSIGHTBrownMJ,etal.Lancet2000,356(9227):366-372現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四拜新同?降壓達(dá)標(biāo)，控制平穩(wěn)的

臨床益處被眾多研究證實(shí)2000年INSIGHT試驗(yàn)降低心腦血管事件50%2001年J-MIND試驗(yàn)延緩糖尿病腎病進(jìn)展2001年P(guān)RESERVE試驗(yàn)有效逆轉(zhuǎn)左室肥厚2002年ENCORE試驗(yàn)保護(hù)血管內(nèi)皮功能2004、2007年JMIC-B試驗(yàn)有效逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，減少心梗后患者心絞痛入院2005年ACTION試驗(yàn)治療穩(wěn)定性心絞痛，安全有效2006年NICE試驗(yàn)聯(lián)合ARB，降壓更好，更有效減少蛋白尿2006年ADVANCE-Combi試驗(yàn)聯(lián)合ARB降壓達(dá)標(biāo)，療效優(yōu)于氨氯地平聯(lián)合ARB2007年i-TECHO試驗(yàn)控制清晨血壓，療效優(yōu)于氨氯地平現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四總結(jié)降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身。降壓治療需要強(qiáng)化，更要優(yōu)化。CCB是有著與其它降壓藥物最多的合理組合。循證研究證明，拜新同降壓達(dá)標(biāo)可減少心腦血管事件，使伴有合并癥的高血壓患者獲益?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四腦卒中降壓治療策略王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四卒中的危險(xiǎn)因素高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%缺乏運(yùn)動(dòng)27%頸動(dòng)脈粥樣硬化4%高血壓35%相當(dāng)危險(xiǎn)度患病率的百分比2%心房纖維化Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441危險(xiǎn)vs患病率現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四高血壓增加卒中的危險(xiǎn)7080901001104.02.01.00.50.25UsualDBP(mmHg)卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度Lawetal.HealthTechnolAssess2003;7:1–106DBP=diastolicbloodpressure現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四Pforheterogeneity=0.001澳洲亞洲

+10mmHg:1.53(1.48-1.59)平均SBP(mmHgl)

110120130140150160170+10mmHg:1.24(1.15-1.35)風(fēng)險(xiǎn)比1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0收縮壓與致死及非致死缺血性卒中現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四Pforheterogeneity=0.0002澳洲亞洲

風(fēng)險(xiǎn)比+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)平均SBP(mmHgl)

1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0

1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0收縮壓與致死及非致死出血性卒中現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四RashidP,etal.Stroke2003;34:2741降壓對(duì)卒中的預(yù)防作用預(yù)后試驗(yàn)事件例數(shù)ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四降壓還是安慰劑（RCT)試驗(yàn)隨訪時(shí)間SBP變化DBP變化卒中RRBB/利尿劑174.61360.65(0.59-0.73)ACEI64.3520.72(0.68-0.83)CCB22.81050.61(0.44-0.85)Stroke2004;35:1024-1033現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四GuidelinesIschaemicStroke2008ESO指南

2008內(nèi)容:教育,分派和急診室卒中單元影像和診斷預(yù)防一般治療急性期處理

并發(fā)癥的處理康復(fù)現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四GuidelinesIschaemicStroke2008一級(jí)預(yù)防內(nèi)容血管危險(xiǎn)因素的處理抗血栓治療頸動(dòng)脈外科手術(shù)和血管成形術(shù)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四GuidelinesIschaemicStroke2008血管危險(xiǎn)因素作為卒中危險(xiǎn)因素的情況和生活方式有：高血壓高膽固醇心房顫動(dòng) 高同型半胱胺酸血癥糖尿病吸煙 頸動(dòng)脈疾病 大量飲酒心肌梗死缺乏體力活動(dòng)

肥胖現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四GuidelinesIschaemicStroke2008高血壓

(BP)背景高血壓(>120/80mmHg)是卒中最重要和最常見的可改變的危險(xiǎn)因素隨著BP下降，卒中發(fā)病率明顯降低1沒有一類抗高血壓藥物是明確優(yōu)于其他類的LIFE:

氯沙坦優(yōu)于阿替洛爾2ALLHAT:

氯噻酮較氨氯地平和賴諾普利更有效31:NealBetal.Lancet(2000)356:1955-642:DahlofBetal.Lancet(2002)359:995-1003.3:ManciaGetal.EurHeartJ(2007)28:1462-536現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四GuidelinesIschaemicStroke2008危險(xiǎn)因素處理建議(1/4)應(yīng)定期測(cè)血壓。建議高血壓者改變生活方式，進(jìn)行個(gè)體化藥物治療(Ⅰ類,A級(jí))，目標(biāo)值是120/80mmHg的正常水平(Ⅳ類,GCP)?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四GuidelinesIschaemicStroke2008二級(jí)預(yù)防內(nèi)容血管危險(xiǎn)因素的處理抗血栓治療外科手術(shù)和血管成形術(shù)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四GuidelinesIschaemicStroke2008血壓控制背景抗高血壓藥物降低卒中或TIA后卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(RR0.76;95%CI0.63-0.92)1制定目標(biāo)BP水平和降壓應(yīng)個(gè)體化無論基線BP和卒中類型如何，控制血壓均減少了卒中的發(fā)生2

1:RashidPetal.:Stroke(2003)34:2741-82:PROGRESSgroup:Lancet(2001)358:1033-41現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四GuidelinesIschaemicStroke2008危險(xiǎn)因素處理

建議(1/3)建議定期測(cè)血壓。建議在急性期后降血壓，包括正常血壓的患者(Ⅰ類,A級(jí))?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四卒中患者血壓控制有卒中／TIA病史的患者，降壓治療可以減低卒中的復(fù)發(fā)，同時(shí)降低其他心血管風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療對(duì)于高血壓患者和血壓在正常高限患者同樣有效，血壓的靶值應(yīng)高小于130／80mmHg。試驗(yàn)表明預(yù)防作用主要來自血壓下降的本身，因此可以使用所有種類降壓藥物和各種藥物的聯(lián)合。盡管ACEI和ARB（合用或不合用利尿劑）的證據(jù)較多，但是特定的腦血管保護(hù)的降壓藥物仍需跟多的證據(jù)。目前沒有急性期降壓益處的證據(jù)，研究仍在繼續(xù)。在更多的證據(jù)獲得之前，建議降壓治療在病人病情穩(wěn)定（通常幾天）后開始。在觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)血壓水平和認(rèn)知下降以及癡呆發(fā)生相關(guān)，降壓治療可以使其發(fā)生推遲?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四CarotidIntima-MediaThicknessandAntihypertensiveTreatment:A

Meta-AnalysisofRandomizedControlledTrialsJi-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,LucM.VanBortel,TimNawrot,RobertFagard,FranzH.MesserliandMichelSafarJi-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke

2006;37;1933-1940;現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四試驗(yàn)n基線IMT(μm)變化/年(μm)舊藥:新藥舊藥:新藥舊藥:新藥MIDAS441:4421170：117050;40VHAS191:186908：90216:15INSIGHT164:160660：6685:-1ELSA1012：10231162：115915:13AllCCBs1808：1811異質(zhì)性:x2=2.1,P=0.55差異(μm/年,95%CIs)-100-50050100新藥更好舊藥更好-5(-9to01)P=0.007Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;新藥(CCBs)與舊藥：頸動(dòng)脈IMT變化現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四試驗(yàn)n基線IMT(μm)變化/年(μm)舊藥:新藥舊藥:新藥舊藥:新藥CELIMENE40:42592:575-52:-32Roman28:22750:770160:100PHYLLIS1127:1271220:122010:-2PHYLLIS2126:1281210:1200-2:-2AllACEIs321:319異質(zhì)性:x2=4.8,P=0.19-100-50050100新藥更好舊藥更好-1(-5to2)P=0.52Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;新藥(ACEIs)與舊藥：頸動(dòng)脈IMT變化差異(μm/年,95%CIs)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四試驗(yàn)n基線IMT(μm)變化/年(μm)舊藥:新藥舊藥:新藥舊藥:新藥Koshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145異質(zhì)性:x2=4.5,P=0.34-100-50050100CCBs更好ACEIs更好-23(-42to-4)P=0.02Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;CCBsVsACEIs：頸動(dòng)脈IMT變化現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四結(jié)論CCBs減少頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，這種機(jī)制可能有助于揭示它們對(duì)卒中預(yù)防的優(yōu)勢(shì)。Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四6.7%5.5%7.9%5.1%

安慰劑 坎地沙坦 安慰劑 纈沙坦事件數(shù)/治療患者數(shù) 215/3221 177/3225 174/2190 113/2205OR/HR 0.81 0.6395%CI 0.66–0.99 0.49–0.81P 0.048 0.00031086420安慰劑ARBs患者(%)Ducharmeetal.AmHeartJ2006;151;985–91;Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548–57CHARMVal-HeFTCHARMandVal-HeFT：房顫的預(yù)防現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四意向治療分析LIFE：新發(fā)糖尿病研究氯沙坦阿替洛爾首次發(fā)生事件的患者比例(%)10因素調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)降低25%，P=0·001未調(diào)整因素風(fēng)險(xiǎn)降低25%，P=0·001研究時(shí)間（月）0612182436424854606630123456789現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBARB/ACEICCBARB/ACEIARB/ACEICCB卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四TIA合并高血壓的治療決策TIA患者發(fā)現(xiàn)有高血壓心源性TIA動(dòng)脈源性TIA降壓治療低灌注TIA栓塞性TIA停用降壓藥擴(kuò)容劑/升壓藥積極控制血壓ARB,CCBCCB,ARB現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四Thanks現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四從平穩(wěn)性與安全性

選擇高品質(zhì)降壓藥物

----長(zhǎng)效CCB的優(yōu)勢(shì)徐安定腦科學(xué)研究所附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四腦卒中死亡率與血壓2561286432168421025612864321684210腦卒中死亡率

(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI) 70 80 90 100 110 120 140 160 180舒張壓收縮壓腦卒中死亡率

(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI)危險(xiǎn)年齡（歲）80–8970–7960–6950–59危險(xiǎn)年齡（歲）80–8970–7960–6950–59舒張壓水平(mmHg)收縮壓水平(mmHg)LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903–13.現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四卒中患者需要降壓達(dá)標(biāo)現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四

對(duì)于伴有腦血管疾病的高血壓患者，在降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)還應(yīng)兼顧----平穩(wěn)與安全現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四平穩(wěn)性與安全性降壓藥物需要長(zhǎng)期甚至終身服用，因此其平穩(wěn)性和安全性對(duì)于患者來講至關(guān)重要，是體現(xiàn)降壓藥物品質(zhì)之高低的兩個(gè)重要指標(biāo)。平穩(wěn)性可以減少藥物的不良反應(yīng)和心血管病事件，安全性則是選擇藥物的基本要素。降壓藥物能否平穩(wěn)降壓以及是否安全，取決于藥物的理化特性和制劑工藝，還必須有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四評(píng)價(jià)藥物平穩(wěn)性的指標(biāo)通常有藥物的谷峰比（TP比率）藥物的平滑指數(shù)（SI）晨峰控制能力現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四T/P比率：FDA評(píng)價(jià)降壓

藥物療效持久的金指標(biāo)FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比率不應(yīng)小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能夠減少血壓變異性并降低由血壓導(dǎo)致的致死率Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四T/P比率計(jì)算方法SchweizMedWochenschr2000;130:Nr9峰值谷/峰比率給藥下次給藥安慰劑血壓谷值藥物給藥后時(shí)間現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四一些常用降壓藥物的TP比值JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).硝苯地平控釋片1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓FDA對(duì)T/P比的最低要求現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四Paratetal,JHypertension1998BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服藥后時(shí)間（小時(shí)）平滑指數(shù)(smoothnessindex,SI)：降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓下降的均值（ΔH）與其標(biāo)準(zhǔn)差（SD：每小時(shí)降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。平滑指數(shù)（SI）是評(píng)價(jià)藥物療效平穩(wěn)的另一項(xiàng)重要指標(biāo)

SI越高,藥物24小時(shí)降壓效果越平穩(wěn)現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四一些常用降壓藥物的SI硝苯地平控釋片1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.720.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.血壓晨峰:與卒中,心梗事件顯著相關(guān)血壓晨峰6:000:0012:0018:00時(shí)間020406080100120140160180腦血管事件/2小時(shí)05101520253035404550心梗發(fā)生例/小時(shí)卒中事件(n=1,167)心梗事件(n=2,999)現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四i-TECHO試驗(yàn)：硝苯地平控釋片控制

清晨血壓療效優(yōu)于氨氯地平硝苯地平控釋片組氨氯地平組*P<0.05Vs.氨氯地平**血壓（mmHg）60801001201401601338113180收縮壓舒張壓MunekazuRyuzaki,HidetomoNakamoto,EiichiNishida,etal.JHypertens25:2352–2358.現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四各種劑型對(duì)平穩(wěn)性和安全性的影響長(zhǎng)半衰期的藥物有一個(gè)潛在的問題，由于它在體內(nèi)消除緩慢，因此用于肝腎功能損害等患者時(shí)可能會(huì)發(fā)生藥物蓄積，進(jìn)而不良反應(yīng)增多。緩釋制劑采用的是非恒速的一級(jí)釋放模式，血藥濃度在達(dá)峰之后即緩慢下降，且最后階段的血藥濃度往往不足以有效降壓。不良反應(yīng)較普通制劑略少?？蒯屩苿┠軌蛘嬲龅狡椒€(wěn)降壓，且長(zhǎng)期使用體內(nèi)無蓄積，減少了不良反應(yīng)。現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四不同制劑多次給藥的藥-時(shí)曲線示意圖時(shí)間（小時(shí)）247248血藥濃度0控釋制劑長(zhǎng)半衰期藥物緩釋制劑給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四降壓藥物的安全性在六大類降壓藥中哪類藥物的安全性最佳？藥物聯(lián)合是否可以降低不良反應(yīng)？同類藥物的安全性是否有差異？現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四CCB的耐受性最好《2007年ESC指南》CCB無強(qiáng)制禁忌癥現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四2007歐洲指南：CCB推薦適應(yīng)癥鈣拮抗劑（二氫吡啶類）LVH頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化卒中心絞痛外周血管疾病單純收縮期高血壓（老年人）代謝綜合征妊娠高血壓黑人高血壓注：黃色字體為與2003年ESC/ESH指南相比較，新指南增加的推薦適應(yīng)癥GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四ACTION試驗(yàn)：證實(shí)了CCB的安全性，推翻了對(duì)CCB的質(zhì)疑Poole-WilsonPA,etal.Lancet2004-08-31.危險(xiǎn)人數(shù)硝苯地平控釋片組對(duì)照組拜新同治療冠心病的安全性和有效性得以證實(shí)硝苯地平控釋片的安全性與安慰劑相當(dāng)現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有87頁(yè)\編輯于星期四INSIGHT試