中國高血壓指南要點演示

（優(yōu)選）年中國高血壓指南要點現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期二2010年中國高血壓防治指南9項要點（一）1．我國人群高血壓患病率呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓，估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓“三率”較低2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵4.降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進一步降低現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期二2010年中國高血壓防治指南9項要點（二）5．五類降壓藥物以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒控制體重，有利于預防和控制高血壓8．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治9.加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期二

我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）

現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期二

高血壓與心血管風險血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系與舒張壓相比，收縮壓與心血管風險的關系更為密切亞洲人群血壓升高與腦卒中及冠心病的關系更密切目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期二風險分層的危險因素高血壓(1-3級)男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)腹型肥胖(腰圍:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半胱氨酸≥10umol/L

2010中國高血壓防治指南現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期二用于風險分層的靶器官損害左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動圖LVMI男125,女120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或，女性107-124mol/L或）微量白蛋白尿

30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)

2010中國高血壓防治指南現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期二用于風險分層的臨床疾患腦血管病： 腦出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾?。盒募」Ｋ朗?；心絞痛；冠狀動脈血運重建史；充血性心力衰竭腎臟疾?。?糖尿病腎??；腎功能受損； 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)； 女性124mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)（是冠心病等危癥） 餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL） 糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期二心血管危險分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史2010中國高血壓防治指南現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期二圖1初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)診室、動態(tài)、家庭多次測血壓診室、動態(tài)、家庭多次測血壓開始生活方式改善高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期二高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期二高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標血壓：高危患者的血壓目標證據(jù)不足普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；腦卒中后一般目標為140/90mmHg以下能耐受，逐步達標。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應謹慎降壓在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期二建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標血壓水平為＜130/80mmHg如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長作用的制劑這些藥物同樣對高血壓伴心絞痛患者很有效。TIBET研究比較了β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，證實在控制穩(wěn)定性心絞痛上兩者的療效相等高血壓合并冠心病的降壓治療

現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期二降壓目標有爭議一般糖尿病的降壓的目標水平為＜

130/80mmHg伴嚴重血管狹窄或老年糖尿病患者降壓目標可適當放寬至＜140/90mmHgACEI或ARB首先考慮使用，作為初始治療或聯(lián)合用藥的基礎治療，往往加CCB，利尿劑糖尿病降壓治療的目標現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期二國內(nèi)外指南均推薦糖尿病患者

降壓達標值低于一般高血壓人群指南糖尿病降壓達標值普通人群血壓達標值ADA2011130/80mmHg140/90mmHgJNC7130/80mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg140/90mmHg中國高血壓指南2010130/80mmHg（一般糖尿病）140/90mmHg現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期二多項研究一致顯示糖尿病高血壓患者收縮壓控制在130mmHg獲益更多JournalofHypertension.2009;27:2121–2158收縮壓（mmHg）148155154143162138137144145143140145145144139153132128140143134134現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期二降壓治療的目的和原則降壓治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，有效控制高血壓的疾病進程。降壓治療藥物應用應遵循優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合治療及個體化的原則?，F(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期二常用降壓藥的種類

鈣拮抗劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑

低劑量復方制劑現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期二從2010版《中國高血壓防治指南》看CCB在降壓治療中的地位現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期二二氫吡啶鈣拮抗劑（CCB）CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合可單用或與其它4種藥合用現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期二CCB被多個國際指南推薦為

起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC7ESC/ESH2007NICE/BHS2006WHO/HIS2007JSH2009CalciumChannelBlocker現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期二力推以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案2010版《中國高血壓防治指南》我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期二適應癥CCB左室肥厚＋腎功能不全±頸動脈增厚＋心絞痛＋心肌梗死后-＃心力衰竭-慢性腦血管?。悄虿　佬姆款潉宇A防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人＋血脂異?！?：適用；-：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；＃：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；CCB新適應癥：左室肥厚，冠狀動脈粥樣硬化，慢性腦血管病分類適應癥鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化表11常用降壓藥的適應癥表12常用降壓藥種類的臨床選擇2010版《中國高血壓防治指南》現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期二

伴心梗病史者可用長效CCB控制高血壓2010版《中國高血壓防治指南》INSIGHT研究心梗亞組分析證實：硝苯地平控釋片對有心梗病史的高血壓患者安全有效現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期二拜新同?安全用于有心梗病史的高血壓患者

INSIGHT亞組分析（n=383）14.914.927.231.9P=NSP=NSManciaG,etal.BrJCardiol2002,9(7):401-405主要終點：心血管病死亡/中風/心肌梗死/心力衰竭二級終點：主要終點/非心血管病死亡/腎衰竭/心絞痛/TIA現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期二C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α確診高血壓

血壓≥160/100mmHg

；

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο蟮谝徊降诙?/p>

加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。聯(lián)合治療單藥治療FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB

血壓<160/100mmHg低?；颊邿o論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選擇圖2選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖2010版《中國高血壓防治指南》現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期二優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+β阻滯劑

D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑CCB為基礎的治療方案，是聯(lián)合治療的優(yōu)先推薦表13聯(lián)合治療方案推薦參考2010版《中國高血壓防治指南》現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期二特殊人群優(yōu)選CCB的推薦老年高血壓+我國完成的Syst-China、STONE等臨床試驗結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風險。兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時謹慎使用降壓藥?？诜幬锇é率荏w阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB。伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓+如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其長作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療CCB是多種特殊人群的優(yōu)先推薦2010版《中國高血壓防治指南》現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期二新指南—高血壓合并CKD，CCB地位顯著提升高血壓合并CKD患者，如不能達標可加用長效CCB。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率<30ml/min或有大量蛋白尿，此時應首選二氫吡啶類CCB肌酐>2mg/dl，用袢利尿劑2010版2005版VS現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期二

新指南、新亮點

——綜合防治是高血壓管理的重要手段現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期二美國指南更新也將強調(diào)綜合防治現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期二同時降壓降脂治療后仍殘存較高風險冠脈事件的獲益卒中事件的獲益事件下降率27%36%020406080100Lancet2003;361:1149-58.降壓基礎上加他汀治療仍殘存較高心腦血管風險殘存風險64%殘存風險73%現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期二多危險因素干預治療降低高血壓患者10年CHD風險作用顯著優(yōu)于一般治療前瞻性、開放性、多國研究，納入年齡介于35-79歲的無心血管疾病高血壓患者1531例，隨訪52周。主要終點為52周時計算的10年CHD風險。P＜0.001CurrMedResOpin2011;27:821–3310年CHD風險百分率變化一般治療多因素治療現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期二BMJ2003;326:1419–23薈萃分析：

綜合防治能實現(xiàn)更多心血管保護研究顯示通過調(diào)脂、降壓、阿司匹林及降低血漿同型半胱氨酸在內(nèi)的四項綜合治療可減少超過80%的心血管疾病的發(fā)生。危險因素藥物風險降低率%（95%CI）缺血性心臟事件腦卒中低密度膽固醇他汀類61（51-71）17（9-25）血壓3類降壓藥46（39-53）63（55-70）血漿同型半胱氨酸葉酸16（11-20）24（15-33）血小板功能阿司匹林（75mg/d）32（23-40）16（7-25）總體療效88（84-91）80（71-87）現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期二

原發(fā)性高血壓增加血栓形成的風險

AmJHypertens.2010;23:229-236原發(fā)性高血壓☆動脈粥樣硬化患者內(nèi)皮損傷☆纖維蛋白溶解系統(tǒng)通路和凝血異常☆血液粘度增加☆血小板激活粘附聚集MPA形成血栓形成的風險增加SNSRAS剪切力PDNO＋MPA：單核細胞血小板聚集SNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)RAS：腎素-血管緊張素系統(tǒng)PDNO：血小板源一氧化氮現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期二高血壓人群使用阿司匹林獲益明顯患者卒中腦梗死

RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血壓是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血壓(mmHg)<120/<750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18>140/>900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrs血壓>140/>90高血壓﹡﹡包括SBP≥140mmHg且DBP≥90mmHg及自我報告曾被醫(yī)生診斷為高血壓24%27%27%30%卒中卒中腦梗死腦梗死女性健康研究現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期二事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.03心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%15%00.51利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo收縮壓控制良好的患者獲益更佳HOT研究Lancet1998;351:1755–62現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期二6030405010200≥6045-59<45(eGFR)風險降低率(%)70阿司匹林還益于伴慢性腎病的高血壓患者一項納入18597名高血壓患者的安慰劑隨機對照實驗顯示，與腎功能正常的高血壓患者相比，阿司匹林能更顯著降低伴慢性腎病的高血壓患者的主要心血管事件發(fā)生率及死亡率，而并不明顯增加低eGFR患者的嚴重出血事件JAmCollCardiol,2010;56:956-965隨eGFR降低患者獲益進一步增加現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期二國內(nèi)外高血壓指南一致推薦阿司匹林用于

心腦血管疾病一級預防現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期二指南對阿司匹林使用人群的推薦2010中國高血壓指南12血壓控制在150/90mmHg以下的高血壓患者，同時合并下列情況之一者，可應用阿司匹林進行一級預防：年齡在50歲以上具有靶器官損害，包括血

漿肌酐中度增高糖尿病高血壓伴：糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（100mg/d）進行一級預防2010中國心血管病預防指南2010中國高血壓指南2010中國心血管病預防指南現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期二規(guī)范使用阿司匹林更安全有效合適人群最佳劑量最佳劑型指南推薦100mg精確腸溶劑型現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期二ProfessorPeterRothwell,JohnRadcliffeHospital,Oxford,andUniversityofOxford,UK,

notedthat

“previousguidelineshaverightlycautionedthatinhealthymiddleagedpeoplethesmallriskofbleedingonaspirinpartlyoffsetsthebenefitfrompreventionofstrokesandheartattacks,butthereductionsindeathsduetoseveralcommoncancerswillnowalterthisbalanceformanypeople.”英國牛津大學教授PeterRothwell解釋道：既往的指南已經(jīng)正確的提示，健康的中年人使用阿司匹林時，微小出血風險僅會部分抵消預防卒中和心臟病發(fā)作帶來的獲益，但是對許多人而言由于阿司匹林降低幾個常見癌癥的死亡，將進一步增加受益，降低風險。Lancet.PublishedOnlineDecember7,2010阿司匹林的額外獲益PeterRothwell：既往指南提示，健康中年人使用阿司匹林預防卒中和心臟病發(fā)作明確獲益，出血風險僅部分抵消預防卒中和心臟病發(fā)作帶來的獲益，由于阿司匹林降低癌癥的死亡，將進一步增加阿司匹林的獲益?，F(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期二阿司匹林顯著降低癌癥死亡風險34%65432100654321789對照組阿司匹林至死亡年數(shù)

阿司匹林

對照組13026105091284910351123711002611919972010964888192647339738559333384343816761671977969注：7項研究，23535例患者，657例癌癥死亡P<0.0001