CRRT超濾量與療效評(píng)估

CRRT超濾量與療效評(píng)估AccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHFCRRT持續(xù)腎臟替代治療CBP持續(xù)血液凈化CVVH持續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF高容量血液濾過概念超濾（ultrafiltration,UF)：利用透析膜兩側(cè)壓力差使血液中的水分向透析液側(cè)移動(dòng)從而排除體外。超濾率（ultrafiltrationrate,UFR)：也稱超濾系數(shù)（UFcoefficient)或超濾指數(shù)（UFindex),即水分清除率，單位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小時(shí)在跨膜壓1mmHg時(shí)超濾液的毫升數(shù)。超濾量：以小時(shí)或天計(jì)算超濾量是通過置換液的加入速度改變的對(duì)流模式圖治療劑量小容量（普通容量）：內(nèi)環(huán)境紊亂高容量：危重患者清除炎癥介質(zhì)小容量（普通容量）1~2L/h監(jiān)測(cè)指標(biāo)：尿量

BUN、Cr乳酸電解質(zhì)尿動(dòng)力學(xué)模型（UKM）BUN是氮質(zhì)血癥的主要物質(zhì)，臨床研究的基礎(chǔ)慢性腎衰（CRF）行常規(guī)血透根據(jù)UKM確定劑量急性腎衰行CRRT沿用CRF透析劑量確定的方法ARF病理生理、營養(yǎng)及代謝狀況完全不同于CRF，高分解代謝和攝入不足是其主要特征ARF尿素動(dòng)力學(xué)影響因素尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素分布容積再循環(huán)尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）直接相關(guān)，是蛋白分解代謝的一個(gè)指標(biāo)

PCR=9.35G+11

11為向其它代謝物轉(zhuǎn)化或由糞便、皮膚等丟失的蛋白質(zhì)的氮量nPCR——體重標(biāo)準(zhǔn)化PCR，CRF患者為0.8~1.4g/(kg.d)ARF患者處于高分解代謝狀態(tài)，PCR常為CRF患者的2-3倍nPCR是決定CBP治療劑量的主要指標(biāo)也是ARF患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)尿素分布容積V一般認(rèn)為尿素分布容積為干體重的58~60%ARF患者通常存在容量負(fù)荷過多，V占體重的比例增加目前無法精確估算這部分患者的V，必須根據(jù)臨床狀況初步估計(jì)同樣血清尿素濃度下，V越大，尿素的總量越大，需要清除的量也越大再循環(huán)測(cè)定的溶質(zhì)清除率總比濾器所能提供的清除率小血管通路、心肺再循環(huán)及尿素在各分布容積之間存在的差異是實(shí)際值和計(jì)算值差異的原因再循環(huán)只從濾器流出的血液，有部分未經(jīng)體循環(huán)到達(dá)組織，而直接回到濾器再循環(huán)血管通路的再循環(huán)：

一般較小動(dòng)靜脈反接時(shí)、流量不足時(shí)增大不同置管部位不同

鎖骨下低于5%，股靜脈高達(dá)22%再循環(huán)心肺再循環(huán)：使用動(dòng)靜脈瘺時(shí)明顯動(dòng)脈血經(jīng)過濾器后尿素濃度降低，直接經(jīng)靜脈回心再到濾器而不進(jìn)入全身循環(huán)再循環(huán)的測(cè)定測(cè)定尿素經(jīng)公式計(jì)算注入標(biāo)記物測(cè)定計(jì)算自動(dòng)測(cè)定法：溫度法、離子電導(dǎo)度法、超聲法CRRT清除效果監(jiān)測(cè)間斷透析常用指標(biāo)為Kt/V（總的尿素清除容積除以尿素分布容積）及尿素下降百分率（URR）CRRT也常用Kt/V判斷總清除量，ARF患者V較難測(cè)定Kt/V可通過復(fù)雜的公式進(jìn)行計(jì)算由于再循環(huán)和尿素分布不均勻，治療后的Kt/V值總是小于設(shè)定值尿素生成率和蛋白分解率的監(jiān)測(cè)腎功能衰竭患者尿素生成率是尿素動(dòng)力學(xué)模型的重要參數(shù)，是決定CRRT治療劑量的主要指標(biāo)可通過測(cè)定第一次治療結(jié)束時(shí)尿素分布容積、血清尿素濃度及體重變化、第二次治療開始時(shí)血清尿素濃度通過公式計(jì)算出尿素產(chǎn)生速率目前已有尿素檢測(cè)探頭能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血或透析液中的尿素濃度，可方便的計(jì)算尿素生成速率、PCR、及實(shí)際Kt/V、尿素清除量ARF患者BUN控制的最佳水平目前尚無定論，一般認(rèn)為控制在28~37.5mg/dl為宜根據(jù)患者基本狀況粗略估計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)，制定初步的CRRT清除率，以后再根據(jù)治療變化進(jìn)行調(diào)整對(duì)于SIRS及sepsis患者,清除炎癥介質(zhì)為主要目的，使用高容量何為高容量是個(gè)相對(duì)的概念：相對(duì)于常規(guī)劑量定義尚不規(guī)范HVHF的治療劑量

2001年Bellomo等提出連續(xù)性血液凈化治療劑量可分為“腎臟替代治療劑量”和“膿毒癥治療治療劑量”?！澳I臟替代治療劑量”主要用于糾正氮質(zhì)血癥，而“膿毒癥治療劑量”時(shí)連續(xù)性血液凈化治療還可通過對(duì)流及吸附清除在膿毒癥和MODS中起重要作用的炎癥介質(zhì)。Bellomo等將超濾量大于60L/d，定義為HVHF。HVHF的治療劑量同年，Ronco等提出超濾率20~35ml/(h?kg)為傳統(tǒng)劑量，超過42.8ml/(h?kg)則可認(rèn)為是大劑量。朝陽醫(yī)院SICU：小容量35ml/kg.h

高容量10035ml/kg.h

總之，目前對(duì)于HVHF的治療劑量尚無定論高容量血濾的歷史假說增加超濾量可以改善持續(xù)性血濾的效果HVHF在MODS中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

SIRS及MODS發(fā)展過程中出現(xiàn)的促炎及抗炎介質(zhì)多具有水溶性，以大中分子為主，多能被CRRT清除

1992年Grootendorst[3]等證實(shí)增加超濾量可改善接受內(nèi)毒素注射豬的血流動(dòng)力學(xué)。Grootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF6L/hr group3=endotoxin+shamcircuitGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF group3=endotoxin+shamcircuitGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHFRogiersetal1999Rogiersetal1999Rogiersetal1999

—O—

endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6LRogiersetal1999—O—endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L—O—

endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6LRogiersetal1999Mean±SDJournoisetal1996對(duì)20個(gè)行心臟手術(shù)的兒童進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)HVHF組超濾率為5000(3183—6218)ml/m2復(fù)溫時(shí)加750ml/m2;對(duì)照組只用750ml/m2HVHF組在失血量(294vs531ml/m2)、拔管時(shí)間(11vs28hr)、P(A-a)O2(320vs551mmHg)方面有顯著性差異。Bellomo[4]等證實(shí)HVHF（6L）可以清除感染性休克豬血漿中心肌抑制因子，并有效清除感染性休克幾MODS中的各種炎癥反應(yīng)介質(zhì)，尤其是大中分子炎癥介質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)的CVVH僅能清除極少量的炎癥介質(zhì)。

Journoisetal1996continued……...HVHF降低C3a,TNF,IL-10、IL-1,IL-6,IL-8髓過氧化物酶的水平1999年，Oudemans-vanStraaten等對(duì)306例接受平均超濾率為4l/h的HVHF患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)低血流動(dòng)力學(xué)患者心指數(shù)、血壓、每搏輸出量均有升高，高血流動(dòng)力學(xué)患者減少多巴胺的劑量仍可使全身血管阻力升高。2000年，Honore等對(duì)20例患者接受短期HVHF治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中11例有效，達(dá)到所有的治療終點(diǎn)，（心指數(shù)、混合靜脈血氧飽和度、動(dòng)脈血pH均增加，腎上腺素劑量減少），28天存活率（9/11）高于無效者（0/9）。2001年Cole[7]等對(duì)ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)交叉設(shè)計(jì)的臨床研究。結(jié)果顯示HVHF與CVVH治療時(shí)去甲腎上腺素需要量均減少，HVHF治療時(shí)更為顯著。證實(shí)HVHF能改善感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)，減少升壓藥的用量。Coleetal2001對(duì)11個(gè)感染性休克合并腎衰的病人進(jìn)行隨機(jī)交叉實(shí)驗(yàn)，對(duì)比HVHF和CVVH6L/hr的HVHF對(duì)比1L/hrCVVH1.6m2對(duì)1.2m2AN69濾器HVHF治療MODS的臨床研究進(jìn)展2004年，張軍[8]等將12例確診為急性腎衰竭的MODS患者組，分別應(yīng)用CVVH和HVHF方式治療，患者血漿中肌酐和尿素氮均降低，HVHF可進(jìn)一步降低TNF-α等炎癥介質(zhì)的濃度，而對(duì)sTNF-R1和sTNF-R2等抗炎性介質(zhì)的影響較小。HVHF的治療劑量另外，置換量不是可以無限增加的，體重30kg的動(dòng)物使用6L的置換量，相當(dāng)于70kg的患者置換14L/h，如果以前稀釋方法輸入，要求血流速大500ml/min,這兩相參數(shù)在臨床上都不太可行；置換14L/h，4小時(shí)內(nèi)快速置換50多L血漿水，為臨床配液和護(hù)理工作帶來諸多不便。選擇高容量時(shí)要考慮的因素合并ARF患者尿素動(dòng)力學(xué)的影響因素蛋白質(zhì)高分解代謝的程度體重/水負(fù)荷情況血管通路再循環(huán)氮質(zhì)血癥控制的目標(biāo)水平所選擇的CBP的清除能力ARF選擇高容量時(shí)要考慮的因素1、管路的內(nèi)徑和使用情況2、患者的循環(huán)狀況

休克的患者有時(shí)難以耐受較高容量3、擬行CRRT的時(shí)間4、護(hù)士的排班

過勞容易出現(xiàn)差錯(cuò)5、管路費(fèi)用6、治療過程中不斷評(píng)價(jià)患者比公式更重要HVHF有兩種方式⑴連續(xù)行HVHF。⑵日間行HVHF，夜間行普通超濾率的CVVH，其目的是減少夜間護(hù)理操作，確保治療的安全性，也避免過多護(hù)理操作影響患者的休息。超濾率均可達(dá)80L/d以上。可能有意義的監(jiān)測(cè)指標(biāo)氧和指數(shù)ARF監(jiān)測(cè)的指標(biāo)血管活性藥物的用量乳酸血和置換液中細(xì)胞因子的濃度臟器功能不全器官的個(gè)數(shù)住ICU時(shí)間和28天死亡率Thanks!附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮?？诖秸衬こ溲?，舌乳頭較前明