產(chǎn)后出血與出血性休克的治療

產(chǎn)后出血與出血性休克的治療產(chǎn)后出血的定義:胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量≥500ml者，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后4小時內(nèi)。原因：子宮收縮乏力，占50%軟產(chǎn)道撕裂，占20%胎盤殘留或滯留，占5—10%凝血功能障礙，極少。2020/11/42產(chǎn)后出血的危險因素產(chǎn)前多產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史先兆子癇產(chǎn)中第三產(chǎn)程延長下降受阻撕裂助產(chǎn)產(chǎn)鉗,頭吸2020/11/43宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因開始的步驟：雙手按摩和壓迫子宮宮縮劑催產(chǎn)素麥角新堿前列腺素15甲基PGF2a2020/11/44損傷子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫2020/11/45子宮破裂與子宮的手術(shù)病史有關(guān)在下列情況下要懷疑：胎心曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快與可見失血量不相符的休克癥狀2020/11/46胎盤殘留或滯留胎盤殘留30分鐘未娩出胎盤部分殘留胎盤植入2020/11/47凝血功能障礙治療存在的疾病維持：用新鮮冰凍血漿維持纖維蛋白原>100mg/dl維持血小板記數(shù)>50000濃縮紅細(xì)胞維持HCT>30%2020/11/48產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防做好孕期保健工作.產(chǎn)時預(yù)防第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況,防止產(chǎn)程延長;重視第二產(chǎn)程處理;積極處理第三產(chǎn)程.產(chǎn)后預(yù)防嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、宮縮和陰道流血情況.2020/11/49休克的定義：各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使組織細(xì)胞灌注不足，細(xì)胞缺氧導(dǎo)致酸中毒等代謝紊亂，器官功能衰竭等。休克對器官的影響第1個受累器官——肺第2個受累器官——腎第3個受累器官——心臟第4個受累器官——肝臟

2020/11/410休克的分類：心源性休克、低血容量性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克等。最常見的產(chǎn)科休克：低血容量性休克。

2020/11/411妊娠期心臟及血液系統(tǒng)變化

妊娠期血容量變化妊娠期血容量明顯增加，與非妊娠時相比，高峰時增加40--45%。妊娠期血容量增加以適應(yīng)增大的子宮及其擴張的血管系統(tǒng)的需求。當(dāng)孕婦仰臥或直立位時回心血量減少，增加的血容量有代償作用，用以保護(hù)母親和胎兒，如產(chǎn)后出血時，暫時起到保護(hù)產(chǎn)婦作用。

2020/11/412孕婦血容量增加自妊娠6周開始，20-32周增加迅速，32-34周達(dá)高峰，以后平穩(wěn)維持到分娩。血容量增加，包括血漿和紅細(xì)胞，其中血漿增加多于紅細(xì)胞，平均增加1500ml,其中紅細(xì)胞約增加500ml，血漿增加1000ml,形成血液稀釋。孕產(chǎn)婦妊娠晚期出血有更大的耐受性。2020/11/413妊娠期血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積改變?nèi)焉锲谘t蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積都有輕度下降，繼之全血粘度下降。妊娠足月時由于血液稀釋,血紅蛋白應(yīng)在≧110g/L，紅細(xì)胞壓積在31-34%（未孕時38-47%），紅細(xì)胞計數(shù)約為3.61012/L。供糾正出血性休克時參考。2020/11/414妊娠期血壓改變?nèi)焉飲D女血壓受不同體位影響，坐位血壓最高，仰臥時血壓比較低，側(cè)臥時血壓最低。妊娠晚期，下腔靜脈壓迫綜合征發(fā)生時，回心血量減少，血壓下降。妊娠期周圍血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒張平滑肌，血管擴張。妊娠24周前平均收縮壓下降5-10mmHg，舒張壓下降10-15mmHg，此時脈壓差稍增加。妊娠24周以后收縮壓和舒張壓都有少許上升，妊娠足月時恢復(fù)到妊娠前水平。2020/11/415妊娠期血液動力學(xué)改變?nèi)焉锿砥谛穆?、心輸出量、心搏量預(yù)期升高全身和肺血管阻力明顯下降血清膠體滲透壓下降肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓無明顯改變2020/11/416產(chǎn)科失血性休克病理生理改變心血管反應(yīng)：血量迅速丟失，頸靜脈竇和大血管壁壓力感受器受刺激，交感神經(jīng)興奮，心跳加快，心臟收縮加強，小動脈收縮，靜脈收縮，增加有效血容量。皮膚、腎臟、腸道、肢體血管收縮。心、腦血管收縮很少。微循環(huán)內(nèi)循環(huán)血量降低，毛細(xì)血管壁壓降低，滲透壓不變，組織間液轉(zhuǎn)向毛細(xì)血管，增加血容量。部分閉合的小動、靜脈短路，微循環(huán)閉合，細(xì)胞缺氧，細(xì)胞無氧代謝，乳酸堆積，酸中毒。2020/11/417血液及體液分布：正常人如果體重70公斤，紅細(xì)胞容量約2升，血漿容量約3升，總血容量5升，血細(xì)胞壓積為40%，組織間液約11升，細(xì)胞內(nèi)液約26升。正常血液分布65%-75%在靜脈系統(tǒng)，11%-20%在動脈系統(tǒng)，其他在毛細(xì)血管及周圍。產(chǎn)科失血是指血漿和血細(xì)胞同時丟失，妊娠晚期孕婦血容量在5000-6000ml，血細(xì)胞壓積低于正常人。2020/11/418血量丟失不多時（如<15%），細(xì)胞間液進(jìn)入血管，細(xì)胞內(nèi)液外出，進(jìn)入細(xì)胞間隙，24小時達(dá)到平衡，血液稀釋，血細(xì)胞壓積降低。出血嚴(yán)重時，不能通過以上機制達(dá)到平衡。血量丟失過多，一時不能補充，血管內(nèi)皮缺氧，通透性增加，蛋白和液體由血管內(nèi)滲到組織間隙，通過鈉、鉀泵作用，進(jìn)入細(xì)胞，細(xì)胞水腫。組織間液減少，休克加重。2020/11/419內(nèi)分泌反應(yīng)：（腎上腺髓質(zhì)）兒茶酚胺增加，減少胰島素分泌（升高血糖）（腎上腺皮質(zhì)）醛固酮增加，保鈉排鉀（升壓）（垂體后葉）加壓抗利尿激素增加（升壓、保水）腎臟反應(yīng)：低血容量休克，腎血管收縮，腎小球過濾率減少，尿量減少，尿濃縮，嚴(yán)重時無尿。

2020/11/420肺反應(yīng)：低血容量，肺血管收縮，肺供血不足，肺水腫，肺內(nèi)氣體交換減少，成人呼吸窘迫綜合征。

胃腸道：缺血缺氧改變，應(yīng)激性潰瘍，出血。

心肌缺血：心前區(qū)痛，心率由加快到減慢，心肌缺血缺氧受損，嚴(yán)重時停止跳動。

腦缺血缺氧：腦水腫，昏迷，意識喪失，抽搐，搶救成活，晚期席漢氏綜合癥。2020/11/421失血性休克的診斷要點：病史產(chǎn)后陰道大量流血或緩慢持續(xù)的陰道流血休克監(jiān)測1.意識狀態(tài)早期煩躁不安，呼吸急促，哈欠，口渴，血壓下降，最后發(fā)展至興奮。2.測P、BP10’—30’監(jiān)測一次3.R休克早期正常，中期加深、加快到變淺，變快甚至潮式呼吸。4.外周循環(huán)灌注情況：四肢發(fā)冷—輕度休克腹部發(fā)冷—中度休克全身發(fā)冷—重度休克2020/11/4225.尿量每小時小于25ml，表示腎血流不足6.休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率÷收縮壓休克指數(shù)為0.5，表示血容量正常；若指數(shù)為1，表示大約失去10—30%的血容量；若指數(shù)為1.5，表示失去30—50%的血容量。7.血紅蛋白下降8.中心靜脈壓正常6—12cmH2O；<6cmH2O，表示血容量不足；>15cmH2O，表示心臟負(fù)擔(dān)過重。9.二氧化碳結(jié)合力下降正常22—30mmol10.血氣分析血PH↓血PCO2↑血PO2↓11.凝血功能監(jiān)測12.生化指標(biāo)監(jiān)測2020/11/423要求收縮壓≥90mmHgMAP≥60mmHg尿量30-60ml/hRBC壓積27-30vol%Hb>7g/dl2020/11/424失血性休克的處理原則保證靜脈通暢供氧尋找原因，進(jìn)行針對性止血治療：宮縮劑、宮腔填塞、介入治療(經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，雙子宮動脈栓塞術(shù))、子宮切除。支持治療補充血容量，輸血第1小時輸入失血量40%，注意鈣劑補充。糾正酸中毒預(yù)防心衰、腎衰預(yù)防感染2020/11/425在臨床工