醫(yī)藥學(xué)院教學(xué) 酸堿平衡計算及病例正常值

RBC比容37%～48%凝血酶原時間11～13s血壓90/60～120/90mmHg纖維蛋白原5.7～11.4umol/L脈率60～100次/分血漿白蛋白40～50g/L呼吸16～20次/分血漿球蛋白20～30g/LWBC4.0～10.0×109/L膽紅素3.4～17.1umol/L淋巴20％～40％SGPT<40U/L多核50％～70％血氨13～57umol/L桿狀1％～5％BUN3.2～7.1mmol/LRBC(女）3.5～5.0×1012/L尿RBC<3/HPHb（女）110～150g/L尿WBC<5/HP血小板100～300×109/L尿比重1.002～1.035精選課件原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-1糖尿病7.3415292肝昏迷7.4714203肺心病7.3532604潰瘍7.4532485肺水腫7.2220506流腦7.5728327腎衰并嘔吐7.402540140958肺心病7.3473666140759肺心病7.6129301409410肺心病7.40406714090精選課件單純型酸鹼紊亂小結(jié)1、概念：根據(jù)原發(fā)病及方向命名2、代償變化規(guī)律：代償變化與原發(fā)變化方向一致代謝性酸中毒：pH↓，HCO3—↓↓／PaCO2↓

代謝性堿中毒：pH↑，HCO3—↑↑／PaCO2↑呼吸性酸中毒：pH↓，HCO3—↑／PaCO2↑↑呼吸性堿中毒：pH↑，HCO3—↓／PaCO2↓↓3、基本特征：

呼吸性;血液pH與其它指標(biāo)變化方向相反

代謝性:血液pH與其它指標(biāo)變化方向相同

精選課件4、原因和機制代酸：固定酸↑及[HCO3-]失↑

——[HCO3-]↓代堿：[HCO3-]↑（過量）及H+失↑——[HCO3-]↑呼酸：通氣不足——CO2排出↓——[H2CO3]↑呼堿：通氣過度——CO2排出↑——[H2CO3]↓精選課件5、代償調(diào)節(jié)

1、代謝性：各種機制都發(fā)揮作用

2、呼吸性：急性主要為細胞代償，

慢性主要為腎臟代償.精選課件6

、對機體影響呼酸對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響要比代酸更嚴(yán)重，其它的與代酸相同。呼堿比代堿更易出現(xiàn)眩暈、四肢及口周圍感覺異常，意識障礙和抽搐（與低鈣和腦血管收縮有關(guān)）。其它與代堿相同。精選課件

酸堿平衡失調(diào)的判斷1.pH:結(jié)合病史判斷是否存在酸堿平衡失調(diào)；2.根據(jù)原發(fā)改變或變化程度判斷是代謝性還是呼吸性；3.用代償公式計算判斷是單純型的還是混合型的精選課件pH堿中毒酸中毒正常或代償型或混合型呼堿（PaCO2）觀HCO3－代堿（HCO3－）觀PaCO2呼酸（PaCO2）

觀HCO3－代酸（HCO3－）

觀PaCO2二者變化方向不一致，是酸堿一致型；二者變化方向一致，觀測代償范圍，在代償范圍是單純型，否則是混合型精選課件病例分析糖尿病患者：昏睡、呼吸深快入院體檢：血糖：300mg/dl

空腹血糖正常值：＜130mg/dL

尿糖：(++++)尿酮體：（+++）血pH：7.0PaCO2：16mmHgAB:4mmol/LBE:-25mmol/L問：發(fā)生何種酸堿紊亂？根據(jù)何在?第一步：pH存在酸中毒第二步：病史代謝性酸中毒第三步：由于PaCO2和HCO3-變化方向一致，是否混合性？?PCO2＝1.2×?HCO3±2=1.2×(4-24)±2=-24±2預(yù)計PCO2＝正常+?PCO2=40-24±2＝16±2;而實測值是16，正常代償范圍嚴(yán)重單純性代謝性酸中毒精選課件病例分析肺心病患者，入院5天，經(jīng)搶救后：pH:7.34;PaCO2:66mmol/L;AB:36mmol/LNa+:140mmol/LCl:75mmol/LK+:4.5mmol/L存在何種酸堿紊亂？第一步：pH：輕度酸中毒第二步：判斷酸原發(fā)性？

PaCO2為原發(fā)性增高為慢性呼酸第三步：混合還是單純性？

計算代償：AG=140-（36+75）＝29；提示代酸存在?AG=29-12=17潛在HCO-3=實測+?AG=53?HCO-3=0.35×?PCO2±3=0.35×

(66-40)±3=9.1±3mmol/L預(yù)計值HCO-3=24+(9.1±3)=30.1～36.1潛在HCO-3不在預(yù)計值范圍，提示有代堿存在4故本患者為：呼酸＋代堿＋代酸精選課件原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-1糖尿病7.3415291.pH7.34↓酸中毒PaCO2HCO3－pH↓∝代謝性酸中毒同向——計算。代償公式：△

PaCO2=1.2△HCO3－±2=1.2×（實際-正常）±2=1.2×（15-24）±2=-10.8±2預(yù)測PaCO2=40+△PaCO2=40+(-10.8±2)=29.2±2=27.2~31.2故該病人為單純型代謝性酸中毒∝精選課件原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-2肝昏迷7.4714202.pH7.47堿中毒PaCO2HCO3－pH

∝呼吸性堿中毒預(yù)測HCO3－=24+△

HCO3－

=24+（-12.5~-7.5)=11.5~16.5實際值在預(yù)計值范圍，故該病人為單純型呼吸性堿中毒代償公式：△

HCO3－

=0.5△

PaCO2±2.5=0.5×（-20）±2.5=-10±2.5精選課件原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-3肺心病7.353260PaCO2HCO3－pH∝第3題：23、代償公式：△

HCO3－

=0.35△

PaCO2±3預(yù)測HCO3－=24+△

HCO3－

故該病人為慢性呼吸性酸中毒↓精選課件原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-4潰瘍7.453248PaCO2HCO3－pH∝第4題：2△

PaCO2=0.7△HCO3－±5=0.7×（32-24）±5=0.7×（8）±5=5.6±5預(yù)測PaCO2=40+△PaCO2=40+(5.6±5)=45.6±5故該病人為單純型代謝性堿中毒精選課件原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-5肺水腫7.222050PaCO2HCO3－pH∝第5題：方向相反，故該病人為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒精選課件原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-6流腦7.572832PaCO2HCO3－pH∝第6題：2方向相反，代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒精選課件△

HCO3－

=△AG=8緩沖前HCO3－

=25+△

HCO3－=33＞正常實際PaCO2正常，故無呼吸因素影響。故該病人為AG增高型代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒AG=140-95-25=20＞16，故病人有AG增高型代謝性酸中毒△AG=20-12=8原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-7腎衰并嘔吐7.40254014095精選課件PaCO2HCO3－pH↓∝2、呼吸性酸中毒3、代償公式：△

HCO3－

=0.35△

PaCO2±3

預(yù)測HCO3－=24+△

HCO3－

=30.1~36.11.AG=140-75-36=29＞16，故病人有AG增高型代謝性酸中毒?！鰽G=29-12=174、緩沖前HCO3－

=36

+△AG=53＞預(yù)測HCO3－故該病人為慢性呼吸性酸中毒+AG增高型代酸+代堿原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-8肺心病7.347366614075第8題精選課件原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-9肺心病7.61293014094PaCO2HCO3－pH∝第9題：2方向相反，代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒+代謝性酸中毒1.AG=140-94-29=17＞16，故病人有AG增高型代謝性酸中毒?！鰽G=17-12=5精選課件PaCO2HCO3－pH∝2、呼吸性酸中毒3、代償公式：△

HCO3－

=0.35△

PaCO2±31.AG=140-90-40=104、預(yù)測HCO3－=33.45±3，實際HCO3－

＞預(yù)測HCO3－故該病人為慢性呼吸性酸中毒+代堿原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-10肺心病7.40406714090第10題精選課件K+代謝與酸堿平衡障礙之間的關(guān)系堿中毒H＋K＋K＋K＋H＋H＋酸中毒H＋K＋K＋K＋H＋H＋高鉀血癥低鉀血癥血液細胞腎小管上皮尿液原發(fā)性H＋變化精選課件H＋K＋K＋K＋H＋H＋低鉀血癥H＋K＋K＋K＋H＋H＋堿中毒酸中毒血液細胞腎小管上皮尿液原發(fā)性K＋變化高鉀血癥精選課件病例三8歲女孩，嚴(yán)重腹瀉四天，表情淡漠，對問題反應(yīng)支離破碎，皮膚彈性下降，眼球下陷。脈搏114次/分，血壓13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比積58%，兩肺（一），腹軟無壓痛，血液pH7.13,HCO3-6mmol/L,PaCO22.4kPa(18mmHg),K+

5.8mmol/L,

入院后靜輸5%葡萄糖700ml,內(nèi)含10mmolKHCO3和110mmolNaHCO3，1小時后呼吸停止，脈搏消失，心前區(qū)可聞及弱而快的心音，復(fù)蘇未成功。討論題:1．該病孩發(fā)生了哪些水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，為什么？2．治療中為何給鉀？3．治療中有什么危險？為什么？精選課件病例六

患者胡×，女，24歲，因高熱、腹瀉

4天住院，人院時體溫39.9℃，呼吸深快，30次/分，血壓14.7/10.7KPa（110/80mmHg），心率90次／分，煩躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象檢查WBC6.7×109/L，淋巴17％，多核45％，桿狀38％。用慶大霉素24萬單位靜脈滴注。第二天病人體溫高達41.80C，神智不清，皮膚發(fā)紺，呼吸表淺，40次/分，心率110次/分，血壓

6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。經(jīng)用輸液、吸氧、間羥胺等治療，血壓未回升，第三天病人皮膚出現(xiàn)瘀斑，并出現(xiàn)鼻腔出血，針眼及靜脈切開處不斷滲血，嘔出大量咖啡色液體，出現(xiàn)柏油樣大便，無尿，從導(dǎo)尿管導(dǎo)出血尿

50ml。急查血：

WBC2.4×109/L，淋巴

50％，中性

46％，桿狀4%，RBC2.5×1012/L，血小板14×109/L，凝血酶原時間

3分，纖維蛋白原

1.5μmol/L，血涂片可見星形、三角形、半月形紅細胞碎片，經(jīng)輸液輸血、肝素等治療未好轉(zhuǎn)，血壓測不到，病人昏迷，二次出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，搶救十二小時無效死亡。血培養(yǎng)傷寒桿菌生長。精選課件討論思考題（1）本病例的診斷是什么？有何根據(jù)？（2）本例的疾病發(fā)展過程如何？（3）本病例發(fā)生何種類型休克？其始動環(huán)節(jié)是什么？（4）本病例入院時血壓14.7/10.7KPa（110／80mmHg），心率90次／分，呼吸30次／分，煩躁不安，出冷汗，尿少，發(fā)生機理是什么？此時微循環(huán)有何改變？這些改變有何代償意義？（5）入院第二天本病例血壓6.7／4.0KPa（50/30mmHg），神智不清，呼吸表淺，40次／分，心率110次／分，無尿，發(fā)紺，發(fā)生機理是什么？此時微循環(huán)改變?nèi)绾危浚?）本病例第三天又合并什么病理過程？有何依據(jù)？其機理是什么？（7）本病例出現(xiàn)多部位出血，其發(fā)生機理是什么？（8）本病例血壓繼續(xù)下降的機理是什么？（9）本病例

RBC2.5×1012/L，涂片可見星形、三角形、半月形異形紅細胞及紅細胞碎片，說明什么問題？其機理如何？（10）本病例發(fā)病過程中有哪些器官功能受累？請闡明依據(jù)。（11）本病例是休克引起

DIC，還是

DIC引起休克？請闡明你的看法。精選課件病例七

患者有十余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療，近3月來又出現(xiàn)心慌、氣悶，伴浮腫、腹脹，不能平臥，入院。

體查：呈重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張，呼吸36次／分，兩肺底可聞及濕性羅音，心界向左右兩側(cè)擴大，心率130次／分，血壓110／80mmHg，心尖部可聞及Ⅳ級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝在右肋下6cm可及，有壓痛，腹部有移動性濁音。骶部及下肢明顯凹陷性水腫，腹腔抽出漏出液，血漿白蛋白22g/L，球蛋白5g/L。1、本病例出現(xiàn)哪個病理過程？屬于哪一類型？其發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？2、患者出現(xiàn)水腫及腹水的機理是什么？3、患者出現(xiàn)呼吸急促、端坐呼吸，其發(fā)生機理是什么？

4、患者為何出現(xiàn)頸靜脈怒張和肝臟腫大？請闡明其機理。5、患者心界擴大，心率130次／分，而血壓正常，其發(fā)生機理是什么？6、擬出本病例的治療原則，并說明理由。精選課件病例九

某男，52歲。主訴

3天前進食牛肉

0.25kg，事后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩燥不安而急診入院?；颊呋悸愿窝滓咽嗄?，常有上腹不適，食欲不振癥狀，檢查肝腫大1cm。4年前上腹隱痛加重伴有反復(fù)皮膚、鞏膜黃染，大便稀爛。近4個月來，進行性消瘦，四肢無力，面色惟淬、皮膚粗糙，皮膚、鞏膜黃染加深，鼻和齒齦易出血，間有血便。3天前因進食牛肉半斤多，事后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚，煩燥不安而急診入院。既往嗜酒，日飲酒量半斤以上，常年不斷。無瘧疾史、無血吸蟲疫水接觸史。

體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚鞏膜深度黃染，腹稍隆起，肝右肋下恰可觸及，質(zhì)硬，邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征，心肺無特殊發(fā)現(xiàn)，食道吞鋇X線顯示:食道下段靜脈曲張。精選課件實驗室檢查：膽紅素34.2μmol／L，SGPT120u/L，血氨88μmol／L。

入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖，谷氨酸鈉，酸性溶液灌腸，控制蛋白飲食，補充維生素和抗感染治療措施，病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清醒。入院后第5天，患者大便時突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，繼之昏厥于廁所內(nèi)，被發(fā)現(xiàn)時面色蒼白，脈細速，四肢濕冷，Bp8.0/5.3KPa（60/40mmHg），經(jīng)輸血補液搶救血壓回升，病情好轉(zhuǎn)。第6天，患者再度神志恍惚，煩躁不安，尖叫，有樸翼樣震顫，肌張力亢進。解柏油樣大便，繼而昏迷。此時血壓

20/8.0kpa（150/60mmHg），皮膚鞏膜深度黃染，膽紅素85μmol／L，SGPT160u/L,血氨104μmol/L。經(jīng)降氨后血氨降至62μmol/L，昏迷等癥狀無改善，乃靜滴左旋多巴約近五周，病人神志轉(zhuǎn)清醒，住院第47天，癥狀基本消失出院休養(yǎng)。精選課件討論思考題（1）本病例主要發(fā)生什么病理過程？依據(jù)何在？（2）本病例的病理過程屬何類型？有無誘因？其誘因是什么？（3）住院第5天病者出現(xiàn)的病理過程對加劇本病例的主要病理過程起何作用，可用哪種學(xué)說加以解釋？（4）找出本例的降氨措施。為何當(dāng)血氨下降至

62μmol／L之后，昏迷能被左施多巴逆轉(zhuǎn)，病人癥狀基本消失？

精選課件病例十

何某，女，40歲，訴嘔吐、腹瀉、腎區(qū)疼痛伴無尿3天入院。患者入院前3天自服5只鯇魚膽治病，服后3小時出現(xiàn)腹痛，2小時內(nèi)水樣便5次，嘔吐帶血絲內(nèi)容物。起病8小時后畏寒、低熱，血壓10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，嘔吐、腹瀉停止。經(jīng)輸注糖鹽和葡萄糖3000ml后血壓回升。但3天來腎區(qū)疼痛，總尿量少于50ml，經(jīng)利尿劑治療無效。

體檢：T37℃、P90次／分、Bp19.7/10.9KPa（148／82mmHg），神清，面部浮腫，燈下未見皮膚、鞏膜黃染，心音低鈍，心率90次／分，雙肺未聞及干濕性羅音。腹脹，肝脾未及，雙腎區(qū)叩痛，腹水癥陽性、四肢浮腫。精選課件實驗室檢查：Hb166g/L,RBC3.35×1012/L,WBC7.4×109/L,中性77％，淋巴22％，酸性1％，尿蛋白＋＋,RBC0－8/HP,WBC2－4／HP，BUN2.4mmol/L,入院第5天升至35.6mmol/L，血鉀11.8mmol/L，血氣:pH7.23,PaCO26.0Kpa（45.4mmHg）,PaO213.7Kpa(102.6mmHg),BE(-)8mmol/L，HCO3－

19.3mmol/L。心電圖檢查：右束支傳導(dǎo)阻滯。病人入院第6天死亡。病理報告：腎小管上皮細胞變性壞死。思考題：1、本病例服食鯇魚膽汁中毒后出現(xiàn)什么病理過程？是功能性還是器質(zhì)性，通過什么機制產(chǎn)生這一病理過程？2、本病例尿量變化反映病人處在病情的什么階段？在此階段病人出現(xiàn)什么機能代謝變化？病人死亡的主要原因是什么？3、本病例出現(xiàn)腹水、四肢浮腫、顏面浮腫的發(fā)生機理是什么？精選課件

病例十一