低血容量性休克病人的護理詳解

（優(yōu)選）低血容量性休克病人的護理現在是1頁\一共有41頁\編輯于星期四一、容量的概念血容量是指全身有效循環(huán)血量紅細胞容量和血漿容量構成全血容量血液相當于體重的7—8%，即每公斤體重有70—80ml血液，比如體重為60公斤的人血量為4.2—4.8L.血量=血漿量/（1-Hct）現在是2頁\一共有41頁\編輯于星期四二、體液分布60%體液100%體重血漿細胞內液組織間液細胞外液細胞內液5%15%40%20%40%現在是3頁\一共有41頁\編輯于星期四全血容量5000ml血漿3/5紅細胞2/53000mlHct=40%2000ml現在是4頁\一共有41頁\編輯于星期四三、維持血容量的重要意義有效循環(huán)血量是維持機體正常代謝的基本保證，可為組織、細胞提供營養(yǎng)和帶走廢物。膠體滲透壓是保持血管內容量有效因素之一血液的粘度同樣不容忽視。傳統(tǒng)觀念認為要保證組織氧供應積極提高病人Hb濃度，但過分提高Hb濃度必然導致血液粘度升高，導致微循環(huán)不暢，反而影響組織代謝。中等程度血液稀釋（Hct在30％左右），心輸出量代償性增加，可使氧輸送能力明顯提高。現在是5頁\一共有41頁\編輯于星期四四、低血容量性休克的概述低血容量性休克是指各種原因引起短時間內大量出血或體液積聚在組織間隙而導致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。低血容量性休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因導致的多器官功能障礙綜合征(MODS)。創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見的原因。創(chuàng)傷失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數的10％-40％

現在是6頁\一共有41頁\編輯于星期四失血性休克：急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克。在泌尿外科較常見。最常見的是腎損傷出血.腎結石取石術后出血.前列腺術后出血.尿道膀胱破裂出血等。主要表現為面色蒼白.表情淡漠.反應遲鈍.呼吸淺促血壓下降.脈壓差小.皮膚濕冷.表淺靜脈萎縮.尿少或無尿。五、低血容量性休克分類現在是7頁\一共有41頁\編輯于星期四創(chuàng)傷性休克：由于嚴重創(chuàng)傷使血液和血漿減少引起的休克稱為創(chuàng)傷性休克。多見于各種嚴重創(chuàng)傷，如大范圍組織挫傷.大面積撕脫傷或大手術等，體內血液與血漿同時丟失，加上損傷處炎性腫脹和體液滲出，導致低血容量性休克。臨床表現除與失血性休克類似外，嚴重損傷還可刺激神經系統(tǒng)，引起疼痛和一系列神經內分泌反應，影響心血管功能，使周圍血管收縮，靜脈回流減少。五、低血容量性休克分類現在是8頁\一共有41頁\編輯于星期四六、低血容量性休克病因顯性丟失：1、嚴重腹瀉、大量嘔吐2、大量排尿或廣泛燒傷時、大量丟失水、鹽或血漿3、食管靜脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引起大量出血4、創(chuàng)傷性的肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引起的大出血不顯性丟失：

指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔以及其他方式的不顯性體外丟失。現在是9頁\一共有41頁\編輯于星期四七、容量不足的原因直接原因：出血休克燒傷電解質紊亂各種疾病：貧血、嗜鉻細胞瘤、肝硬化、營養(yǎng)不良、垂體功能低下等。間接原因疼痛麻醉結束體溫恢復尿量恢復術中補液的欠缺與外科緊密相關現在是10頁\一共有41頁\編輯于星期四八、容量不足的臨床表現心率增快，細弱血壓的下降少尿甚至無尿微循環(huán)不足的表現：皮膚、四肢組織灌注不足：pO2下降等現在是11頁\一共有41頁\編輯于星期四九、失血的分級分級失血量(mL)失血量占血容量比例(％)心率(次／分)血壓呼吸頻率(次／分)尿量(mL／h)神經系統(tǒng)癥狀I<750<15≤100正常14-20>30輕度焦慮II750-150015-30>100下降>20-30>20-30中度焦慮III>1500-2000>30-40>120下降>30-405-20萎靡IV>2000>40>140下降>40無尿昏睡現在是12頁\一共有41頁\編輯于星期四十、低血容量性休克病理生理低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內毒素易位，最終導致MODS。有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機體各系統(tǒng)器官產生一系列病理生理反應以保證體液維持灌注壓保證心腦等重要器官的血液灌流?，F在是13頁\一共有41頁\編輯于星期四十、低血容量性休克病理生理1、低血容量—>交感神經-腎上腺軸↑→兒茶酚胺類激素釋放↑并選擇性的收縮皮膚肌肉及內臟血管。ａ動脈系統(tǒng)使外周阻力↑血壓↑。ｂ毛細血管前括約肌收縮→毛細血管內靜水壓↓促進組織間液回流。ｃ靜脈系統(tǒng)收縮使血液趨向中心循環(huán)→回心血量↑?，F在是14頁\一共有41頁\編輯于星期四2、低血容量興奮腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)→醛固酮分泌↑同時刺激壓力感受器→垂體后葉分泌抗利尿激素↑→腎小管對水和鈉的重吸收↑→尿液↓保存體液。十、低血容量性休克病理生理現在是15頁\一共有41頁\編輯于星期四3、代償反應在保證心腦等重要生命器官的血液灌注時，也有潛在風險。ａ腎臟持續(xù)缺血導致腎功能損害。ｂ胃腸道粘膜缺血可誘發(fā)細菌毒素異位。ｃ代謝免疫，腎上腺皮質激素和前列腺分泌增加與泌乳素分泌減少可以造成免疫功能抑制，病人易受到感染侵襲。ｄ凝血功能：缺血缺氧.再灌注損傷等病理過程導致凝血功能紊亂并有可能發(fā)展為彌漫性血管內凝血。十、低血容量性休克病理生理現在是16頁\一共有41頁\編輯于星期四

十、低血容量性休克病理生理組織細胞缺氧是休克的本質休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌注和細胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強，三磷酸腺苷(ATP)生成顯著減少，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導致乳酸性酸中毒，進而造成組織細胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS?，F在是17頁\一共有41頁\編輯于星期四組織氧輸送與氧消耗氧輸送下降心輸出量血紅蛋白氧分壓氧消耗未知

氧攝取（氧攝取率和動靜脈氧分壓差）血紅蛋白下降時，動脈血氧分壓(Pa02)對血氧含量的影響增加，進而影響D02。通過氧療增加血氧分壓應該對提高氧輸送有效。

氧含量現在是18頁\一共有41頁\編輯于星期四十一、低血容量性休克的監(jiān)測一般監(jiān)測皮溫與色澤心率、血壓尿量精神狀態(tài)有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測MAP監(jiān)測CVP和PAWP監(jiān)測CO和SV監(jiān)測低血容量休克的病人需要嚴密的血流動力學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化，對于持續(xù)低血壓病人，應采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測現在是19頁\一共有41頁\編輯于星期四氧代謝監(jiān)測脈搏氧飽合度(Sp02)動脈血氣分析DO2、SvO2的監(jiān)測動脈血乳酸監(jiān)測phi和PgCO2的監(jiān)測

十一、低血容量性休克的監(jiān)測現在是20頁\一共有41頁\編輯于星期四病因治療液體復蘇輸血治療血管活性藥與正性肌力藥酸中毒的處理腸粘膜屏障功能的保護體溫控制十二、低血容量休克的治療現在是21頁\一共有41頁\編輯于星期四病因治療休克所導致的組織器官損害的程度與容量丟失和休克持續(xù)時間直接相關。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進一步加重。所以，積極糾正低血容量性休克的病因是治療的基本措施。現在是22頁\一共有41頁\編輯于星期四液體復蘇晶體液：生理鹽水、乳酸林格液膠體液：羥乙基淀粉(HES)白蛋白右旋糖酐明膠若以大量晶體液進行復蘇，應注意：1.血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現組織水腫。2.生理鹽水的特點是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。3.大量輸注乳酸林格液應該考慮到對血乳酸水平的影響?，F在是23頁\一共有41頁\編輯于星期四輸血治療濃縮紅細胞為保證組織的氧供，Hb<70g/L應考慮輸血。對于有活動性出血的病人，Hb保持在較高水平更為合理。血小板血小板輸注主要使用于血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數50×109/L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血功能異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善凝血效果。新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原和其他凝血因子。有研究表明，多數失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。因此，應在早期積極改善凝血功能。大量失血時輸注紅細胞的同時應注意使用新鮮冰凍血漿冷沉淀對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時輸注冷沉淀可提高循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質的含量，縮凝血時間、糾正凝血異?！，F在是24頁\一共有41頁\編輯于星期四血管活性藥低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病，才考慮應用血管活性藥。1.容量復蘇無效或效果不佳時使用2.選擇合適的靜脈途徑3.根據血流動力學指標及時調整現在是25頁\一共有41頁\編輯于星期四酸中毒的處理

處理酸中毒的基本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適量的給予堿性藥物。糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。現在是26頁\一共有41頁\編輯于星期四腸粘膜屏障功能的保護失血性休克時，胃腸道粘膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生的最早、最嚴重。胃腸粘膜屏障功能迅速減弱，腸腔內細菌或內毒素向腸腔外轉移機會增加。此過程即細菌易位或內毒素易位，該過程在復蘇后仍持續(xù)存在。近年來，認為腸道是應激的中心器官，腸粘膜的缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病理發(fā)展的不利因素。保護腸粘膜功能，減少細菌與毒素易位，是低血量性休克治療和研究工作的終歸要內容。現在是27頁\一共有41頁\編輯于星期四體溫控制低溫的危害保暖，維持正常體溫中心溫度與體表溫度差嚴重低血容量性休克伴低體溫的病人應及時復溫，維持正常體溫?，F在是28頁\一共有41頁\編輯于星期四低血容量休克的最終結局自始至終與組織灌注相關，因此，提高其救治成功率的關鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。

現在是29頁\一共有41頁\編輯于星期四十三、低血容量休克病人的護理現在是30頁\一共有41頁\編輯于星期四1、護理評估了解外傷史如果是術后病人大出血，應評估病人手術部位，手術方式，引流管引流液的顏色.量.性狀及傷口是否滲液滲血。評估病人循環(huán)系統(tǒng)的情況脈搏是否細速過摸不到；血壓是否下降，脈壓差是否縮小，皮膚顏色是否蒼白，口唇.肢端是否發(fā)紺，四肢厥冷與否，體溫是否不升，毛細血管回流（正常時間未1~2秒）試驗是否延長，以判斷是否存在組織灌注不足。評估病人的意識情況在無頭部外傷的情況下，有無明顯意識狀態(tài)改變：精神緊張.興奮過煩躁不安，過神情淡漠.反應遲鈍，甚至意識模糊或昏迷，以判斷腦組織是否有嚴重灌注不足或低氧血癥。現在是31頁\一共有41頁\編輯于星期四1、護理評估評估病人的呼吸情況呼吸的頻率.深淺度是否有改變，呼吸音及雙側胸廓的擴張情況，判斷是否合并有呼吸道梗阻。評估病人的尿量有無血尿.尿少，甚至無尿。了解病人的局部情況傷口局部有無疼痛.腫脹.出血。了解病人的既往健康狀況有無高血壓.心臟病.糖尿病潰瘍史，有無藥物過敏史等。了解輔助檢查情況：（1）X線檢查以確定是否有肋骨.腰椎.骨盆等骨折。（2）B超檢查有無腎裂傷.尿道斷裂.膀胱破裂等?，F在是32頁\一共有41頁\編輯于星期四疼痛組織灌注量不足體溫過低軀體移動障礙恐懼現在是33頁\一共有41頁\編輯于星期四2、常見的護理問題1.體液不足與大量失血、失液有關2.心輸出血量減少與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關3.組織灌注量改變與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關4.氣體交換受損與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關5.有感染的危險與免疫力降低有關6.體溫過低與外周組織血流量減少、大量輸入低溫庫存血有關7.有受傷的危險與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關現在是34頁\一共有41頁\編輯于星期四3、護理措施㈠補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1.專人護理2.建立靜脈通路（建立2條）3.合理補液先快速輸入晶體，后膠體（根據血壓及血流動力學監(jiān)測情況調整輸液速度）4.記錄出入量5.嚴密觀察病情變化㈡改善組織灌注1.休克體位2.抗休克褲的使用3.血管活性藥物的應用現在是35頁\一共有41頁\編輯于星期四3、護理措施㈢增強心肌功能㈣保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。（遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導管給氧時用40%~50%氧濃度，每分鐘6~8ml的氧流量。必要時氣管插管或切開。）2.昏迷病人，頭偏一側，及時清理分泌物㈤預防感染1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰。及時清理呼吸道；必要時用a-糜蛋白酶作霧化吸入，防肺部感染。4.保持環(huán)境清潔，病情允許時，勤翻身拍背，防壓瘡。現在是36頁\一共有41頁\編輯于星期四3、護理措施㈥調節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化2.保暖休克時體溫降低，應給予保暖。切忌用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，防燙傷。3.庫存血的復溫輸血時應注意將庫存血復溫后再輸入㈦預防意外發(fā)生對于煩躁或神志不清的患者，應加床欄，輸液肢體用夾板固定，必要時應用約束帶。現在是37頁\一共有41頁\編輯于星期四3、護理措施（八）心理護理意外傷害.疼痛和