膝關(guān)節(jié)韌帶磁共振診斷上

磁共振診斷

膝關(guān)節(jié)韌帶（上）

基本檢查方法、解剖、前后交

叉韌帶損傷許得力膝關(guān)節(jié)主要韌帶前后交叉韌帶內(nèi)外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)支持帶髂脛束髕韌帶板股韌帶膝關(guān)節(jié)MRI檢查序列選擇原則1、橫斷位、矢狀位、冠狀位一般應(yīng)有

T1WI、T2WI脂肪抑制、PDWI脂肪抑制、STIR、軟骨成像GRE2、根據(jù)臨床診斷及既往掃描圖象，選擇最佳成像序列。3、不能用某些特殊序列取代常規(guī)序列。膝關(guān)節(jié)正常解剖膝關(guān)節(jié)三個部分組成：股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)髕骨和股骨髕面構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。前交叉韌帶腓側(cè)副韌帶后交叉韌帶脛側(cè)副韌帶膝關(guān)節(jié)上面觀膝關(guān)節(jié)冠狀位觀腓側(cè)副韌帶脛側(cè)副韌帶Humphry韌帶前交叉韌帶后交叉韌帶正常交叉韌帶ＰＤ正常交叉韌帶ＳＴＩＲ后交叉韌帶前交叉韌帶后交叉韌帶前交叉韌帶正常膝關(guān)節(jié)冠狀位正常脛腓側(cè)副韌帶ＰＤ脛側(cè)副韌帶腓側(cè)副韌帶髕韌帶髕上韌帶矢狀位PD正常膝橫韌帶ＰＤ膝橫韌帶橫韌帶連接2個半月板前角位置：關(guān)節(jié)囊之前Hoffa’s髕下脂肪后部出現(xiàn)率：矢狀面64%厚度：可變1橫韌帶2和3半月板股骨韌帶（HumphreyandWrisberg韌帶）4腘肌腱5和6ACL,PCL半月板股骨韌帶LM后角—股骨內(nèi)髁Humphrey韌帶：PCL之前Wrisberg韌帶：PCL之后出現(xiàn)率單個出現(xiàn)>1/3以上同時出現(xiàn)率6-20%正常解剖前交叉韌帶自脛骨髁間前窩斜向外后上方，呈散開狀止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面后部。后交叉韌帶自脛骨髁間后窩斜向內(nèi)前上方，止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面。前、后交叉韌帶之間相互交叉。膝關(guān)節(jié)的滑膜在交叉韌帶處，自后向前繞經(jīng)交叉韌帶下形成反折，將膝關(guān)節(jié)后方隔開，因此膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外側(cè)僅在前方相交通。內(nèi)側(cè)副韌帶上起自股骨內(nèi)上髁的內(nèi)后方深層，形態(tài)扁而寬，下至脛骨內(nèi)側(cè)平臺的關(guān)節(jié)線下緣。其又可分為深、淺兩層，深層即為上述的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的中部，而一般意義上的內(nèi)側(cè)副韌帶是指淺層。外側(cè)副韌帶起于股骨的外上髁，止于腓骨小頭，在其位于關(guān)節(jié)間隙的水平有腘肌腱將其與外側(cè)半月板隔開。后外方有弓型韌帶，起至腓骨頭，上行分為二束，外束與腘肌腱融合止于股骨外側(cè)髁，內(nèi)束覆蓋于腘肌之后上部，止于脛骨后面。正常解剖功能解剖

前交叉韌帶可以分為二個功能不同的纖維束：前內(nèi)側(cè)股和后外側(cè)股。在大體的解剖上難以區(qū)分，因為它們并不作為獨立的結(jié)構(gòu)存在。在膝關(guān)節(jié)屈曲時，較長且強的前內(nèi)側(cè)股繃緊，而在膝關(guān)節(jié)伸直時，較短和弱的后外側(cè)股繃緊。前交叉韌帶的功能是防止脛骨向前移動，并與側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊后方增厚部一起限制膝部過伸。在小腿固定的情況下，防止股骨內(nèi)旋。前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)任何位置都保持緊張狀態(tài)，以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

功能解剖后交叉韌帶由前外側(cè)股和后內(nèi)側(cè)股所組成。前外側(cè)股較大，在膝關(guān)節(jié)屈曲時繃緊，伸直時松弛。后內(nèi)側(cè)股較細(xì)，在膝關(guān)節(jié)屈曲時松弛，而在伸直時繃緊。后交叉韌帶的功能是防止脛骨向后移位。內(nèi)側(cè)副韌帶又稱為脛側(cè)副韌帶，由深淺兩層組成。淺層是通常所稱的內(nèi)側(cè)副韌帶，由平行的和斜行的纖維所組成，長度約11cm，寬度約1.5cm，起自股骨內(nèi)側(cè)收肌結(jié)節(jié)之下，止于脛骨的內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于脛骨結(jié)節(jié)水平；深層為淺層下方的關(guān)節(jié)囊增厚所致。內(nèi)側(cè)副韌帶的功能主要是防止膝關(guān)節(jié)外翻當(dāng)前交叉韌帶功能有缺陷時，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和內(nèi)側(cè)半月板具有阻止脛骨前移的作用。

功能解剖外側(cè)副韌帶又稱為腓側(cè)副韌帶，起自股骨外上髁上方，止于腓骨小頭下方，呈一個圓索狀結(jié)構(gòu)，長約5-7cm。在經(jīng)過關(guān)節(jié)間隙時有腘肌腱將其與外側(cè)半月板隔開。外側(cè)副韌帶的后部纖維與其深面的關(guān)節(jié)囊相混合，參與形成弓形韌帶。外側(cè)副韌帶在膝關(guān)節(jié)屈曲時呈松弛狀態(tài)，其余位置均保持緊張。功能是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，并于膝后外側(cè)結(jié)構(gòu)一起防止膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和外旋。

功能解剖正常ACL膝關(guān)節(jié)韌帶病變形態(tài)異常連續(xù)性中斷走行異常張力下降（迂曲，不光滑）萎縮消失信號異常水腫：T1低、T2高信號出血：T1、T2高信號瘢痕：低信號前交叉韌帶撕裂前交叉韌帶撕裂生物力學(xué)基礎(chǔ)ACL撕裂的機制較復(fù)雜，主要是突然減速、過伸、脛骨前移、外旋和外展、相對于股骨內(nèi)旋?？赏瑫r合并關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷：內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂、內(nèi)側(cè)半月板撕裂、脛骨后外側(cè)平臺骨折、脛骨后內(nèi)側(cè)平臺骨折、股骨外側(cè)髁挫傷。MRI檢查的目的確定撕裂的程度:完全撕裂部分撕裂前交叉韌帶損傷較后交叉韌帶損傷多見，按其損傷的程度分為三級1、Ⅰ級損傷韌帶內(nèi)損傷而沒有韌帶長度的改變。2、Ⅱ級損傷韌帶內(nèi)的損傷并有韌帶長度的延長3、Ⅲ級損傷完全韌帶撕裂前交叉韌帶完全撕裂最好的觀察層面是：斜矢狀面，同時需要結(jié)合橫斷面和冠狀面。最常見的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附著點，最少見部位是脛骨附著點。前交叉韌帶完全撕裂MRI直接征象1.前交叉韌帶信號增高2.前交叉韌帶走向異常（扭曲），和脛骨的交角變小3.前交叉韌帶連續(xù)性中斷4.出現(xiàn)假瘤征、空虛征冠狀面圖像的重要性假

瘤假瘤扭曲和空虛交角變小正常T2WI的重要性（正常）前交叉韌帶完全撕裂MRI間接征象接征象膝關(guān)節(jié)外側(cè)部骨挫傷或骨軟骨骨折，即外側(cè)脛骨平臺和股骨外側(cè)髁的挫傷或骨、軟骨骨折。后交叉韌帶角度異常。脛骨前移（大于17mm）。半月板和其他韌帶的撕裂。前交叉韌帶撕裂

的間接征象脛骨后內(nèi)側(cè)平臺骨折并半膜肌附著點撕脫。是一種比較少見的間接征象，約占ACL撕裂的5-40％。軸向移動損傷非接觸性，多見于滑雪和足球運動。在膝關(guān)節(jié)不同程度的屈曲和脛骨外旋或股骨內(nèi)旋狀態(tài)下，受到外翻力的作用。通常在快速減速并改變方向的時侯發(fā)生。這種力量作用與前交叉韌帶并可導(dǎo)致前交叉韌帶撕裂。一旦前交叉韌帶撕裂，脛骨就相對于骨前移，使股骨外側(cè)髁和脛骨外后方撞擊。屈曲的程度決定股骨髁挫傷的部位。中等度屈曲輕微度屈曲剪切傷剪切傷是一個直接接觸傷，是當(dāng)膝關(guān)節(jié)中度屈曲(10°–30°)時受到一個純粹的外翻力作用。多見于美式橄榔球運動。水腫以股骨外側(cè)髁最明顯，其次是股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)副韌帶附著點，是由于受到外翻力作用而使內(nèi)側(cè)副韌帶的撕脫所致。可合并內(nèi)側(cè)副韌帶的不同程度撕裂、前交叉韌帶撕裂、內(nèi)側(cè)半月板撕裂（O'Donoghuetriad）。O'Donoghue三聯(lián)征前交叉韌帶撕裂后的殘端膝關(guān)節(jié)的交鎖可以由于半月板撕裂、游離體；急性撕裂時可以由于疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)積血、肌肉痙攣而影響膝關(guān)節(jié)的伸直，前交叉韌帶撕裂以后的殘端卡壓在股骨外側(cè)髁和外側(cè)脛骨平臺之間也可以影響膝關(guān)節(jié)的伸直。ACL殘端分為兩種類型：1.殘端較短、卡壓于股骨外側(cè)髁和外側(cè)脛骨平臺之間；2.殘端較長、游離于前關(guān)節(jié)囊，呈舌樣伸出。關(guān)節(jié)伸直受限達到5°左右，患者就不能忍受，需要尋求治療。I型II型ACL撕裂后合并骨關(guān)節(jié)炎改變ACL撕裂后合并骨關(guān)節(jié)炎改變前交叉韌帶部分撕裂MRI表現(xiàn)韌帶內(nèi)的信號增高但仍然見到有連續(xù)性是完整的纖維束前交叉韌帶變細(xì)在某個序列中見前交叉韌帶撕裂的間接征象而在另一個序列中見完整的前交叉韌帶。MRI前交叉韌帶的部分撕裂診斷的敏感性和特異性要低于完全性撕裂通過MRI來區(qū)分部分性或完全性前交叉韌帶撕裂有時是比較困難的前交叉韌帶部分撕裂前交叉韌帶部分撕裂前交叉韌帶粘液樣變性：

最早由Kumar于1999年報道

發(fā)病年齡：

常發(fā)生于中年人，以35～60

歲多見，無性別差異。

發(fā)病機制一些理論認(rèn)為可能僅僅是衰老退化的結(jié)果;而部分學(xué)者則認(rèn)為，可能是由包埋在ACL纖維中的滑液組織引起的。由于外傷可能導(dǎo)致肌腱黏液變性，并且很多有ACL黏液樣變性的患者都有過輕度或非特異性外傷史，所以外傷被作為一個致病原因提出。病例1前交叉韌帶粘液樣變性芹菜桿樣關(guān)節(jié)鏡下所見：黏液樣變性為淡黃色硬化物質(zhì)，當(dāng)ACL黏液樣變性時，無定形的黏液細(xì)胞增加ACL的信號強度，并局部地分布于完整的、平行走行的ACL纖維束，形成了芹菜桿樣外觀。臨床表現(xiàn)：主要為膝部疼痛，膝關(guān)節(jié)不能充分伸展或屈曲，絕大多數(shù)患者無明確外傷史。膝關(guān)節(jié)運動障礙可能由于ACL內(nèi)的腫塊樣變性病灶擠壓在股骨和脛骨之間所致。診斷MRI檢查對于ACL黏液樣變性的診斷和鑒別診斷具有重要意義。正常ACL帶表現(xiàn)為邊緣規(guī)則的低信號，當(dāng)發(fā)生黏液樣變性時，ACL局部增粗增大，呈腫塊樣改變，邊界不清，在T1WI呈低信號、T2WI和質(zhì)子加權(quán)像上均表現(xiàn)為高信號影，其內(nèi)可見低信號纖維束，形成所謂的芹菜桿樣改變。該征象幾乎見于所有目前以報道的行MRI檢查的病例中。鑒別診斷芹菜桿征為ACL黏液樣變性的特征性MRI表現(xiàn)，借此可與ACL撕裂或腱鞘囊腫等病變鑒別，ACL撕裂多有外傷史，在MRI上表現(xiàn)為韌帶松弛，纖維束部分或完全斷裂，而黏液樣變性時ACL完整性較好，且有一定張力。腱鞘囊腫為黏液性病變，邊界非常清楚，T1WI呈低信號，T2WI和質(zhì)子加權(quán)為高信號，病灶內(nèi)缺乏低信號帶。病例3練習(xí)練習(xí)練習(xí)練習(xí)后交叉韌帶完全撕裂后交叉韌帶完全撕裂MRI表現(xiàn)后交叉韌帶連續(xù)性中斷，殘余的交叉韌帶退縮、扭曲。后交叉韌帶缺如，多見于慢性損傷后吸收。。后交叉韌帶完全撕裂后交叉韌帶完全撕裂后交叉韌帶完全撕裂后交叉韌帶完全撕裂冠狀面的重要性冠狀面的意義冠狀面的重要性

后交叉韌帶脛骨附著點的撕脫較常見，表現(xiàn)為脛骨平臺后部有線形的T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)，STIR高信號的骨折線，撕脫的碎片和后交叉韌帶相連而韌帶的連續(xù)性未見中斷后交叉韌帶部分撕裂的MRI表現(xiàn)有外傷史，而無完全撕裂的MRI表現(xiàn)后交叉韌帶內(nèi)有信號異常改變MRI示后交叉韌帶部分纖維連續(xù)性中斷而其余部分纖維完整在MRI上區(qū)別部分或完全性撕裂是比較困難的后交叉韌帶部分撕裂雙交叉韌帶撕裂后交叉韌帶撕裂間接征象內(nèi)側(cè)脛骨平臺的撕脫骨折，作為后交叉韌帶撕裂及內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂的間接征象儀表盤損傷膝關(guān)節(jié)屈曲時，外力作用于脛骨近端前方，多見于車禍時膝關(guān)節(jié)撞擊前方的儀表盤，也見于跌倒以后膝關(guān)節(jié)撞擊地面。水腫出現(xiàn)在脛骨的前方，偶爾出現(xiàn)在髕骨的后方?？珊喜⒑蠼徊骓g帶撕裂，也是PCL最常見的損傷機制，因為屈曲時后交叉韌帶被拉直，受脛骨后移的外力后，PCL最易撕裂。PCL撕裂最多見于中部，其次為上下端附著點。可合并后關(guān)節(jié)囊的撕裂。伸展過度性損傷當(dāng)膝關(guān)節(jié)直立時,脛骨前方受力使膝關(guān)節(jié)過伸,或踢腿過猛是膝關(guān)節(jié)被動過伸