第八章腎臟排泄功能

第八章腎臟的排泄功能

排泄的途徑：1、呼吸器官：CO和水；2、大腸：膽色素等；3、皮膚：水等；4、腎臟。排泄——機體將物質(zhì)代謝尾產(chǎn)物和它不需要的或過剩的物質(zhì)排出體外的過程,稱為排泄。腎臟功能:

(一)泌尿:

①排除代謝終產(chǎn)物、過剩的電解質(zhì)及進入體內(nèi)的異物;

②調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和血液的滲透壓;

③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

(二)內(nèi)分泌:

①對血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用的腎素;

②刺激骨髓造血的促紅細(xì)胞生成素;

③具有強烈舒血管作用的前列腺素等第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能一、腎的結(jié)構(gòu)特點二、腎血液循環(huán)特點三、腎的神經(jīng)支配一、腎的功能解剖(一)腎單位

腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段(二)集合管

腎盞→腎盂→輸尿管→膀胱

其胚胎發(fā)生起源于尿道嵴,

不屬于腎單位.但功能上與遠(yuǎn)端小管相似,參與尿液的濃縮。(三)兩種腎單位比較皮質(zhì)腎單位(外,中皮質(zhì))近髓腎單位(內(nèi)皮質(zhì))數(shù)量多(80-90%)A口徑少(10-20%)體積腎小體較大腎小體較小

A入∶A出＝2∶1

A入≤A出

出球小A后的毛細(xì)血管袢長度分布于皮質(zhì)部的腎小管周圍還形成U形的直小血管功能短長參與原尿的形成參與尿液的濃縮與稀釋

(四)球旁器（主要存在于皮質(zhì)腎單位）致密斑：髓袢升支粗段遠(yuǎn)端部的高柱狀上皮細(xì)胞,，感受小管液中Na+量的變化。調(diào)節(jié)腎素的釋放。球外系膜細(xì)胞入球小A與出球小A之間,吞噬,收縮致密斑球旁細(xì)胞：入球小A與出球小A中特殊分化的平滑肌，分泌腎素的顆粒.二、腎臟血液循環(huán)的特征(一)血液供應(yīng)特點

1.血流量大：安靜時1200ml/min=l／5~l／4心輸出量2.分布不均：腎皮質(zhì)---94％

外髓---5％~6％

內(nèi)髓---1％3.腎血供有兩個毛細(xì)血管網(wǎng)：腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)壓力較高---利于濾過腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)壓力較低---利于重吸收(二)腎血流量及調(diào)節(jié)方式⑴自身調(diào)節(jié)：

①肌源學(xué)說：當(dāng)A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定；血壓過高，平滑肌收縮以達(dá)極限，故其調(diào)節(jié)有一定的范疇。

②管-球反饋：當(dāng)腎血流量和腎小球濾過率↑→致密斑感受到遠(yuǎn)曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑將此信息反饋至腎小球→腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)。(三)N-體液調(diào)節(jié)：①應(yīng)急時交感N興奮→腎血管收縮→腎血流量↓；②NE、E、VP、AⅡ分泌↑→腎血管收縮→腎血流量↓；PGE2PGI2、NO、內(nèi)皮素等↑→腎血管舒張→腎血流量↑。意義：緊急情況下(如大失血、缺氧、劇烈運動等)，全身血液將重新分配以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng).

尿的生成過程：

1.腎小球的濾過作用

2.腎小管和集合管的重吸收作用

3.腎小管和集合管的分泌作用第二節(jié)尿的生成過程概述濾過：

指血液流過腎小球時,血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。一、濾過膜及其通透性(一)結(jié)構(gòu)濾過膜：3層(1.5平方米)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層：帶負(fù)電荷的糖蛋白窗孔70-90nm基膜層：微細(xì)纖維網(wǎng)2-8nm腎小囊臟層上皮細(xì)胞層：足狀突起---裂孔4-11nm

①機械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：(二)

濾過屏障的通透性特征：如:Hb的分子量為64000本可通過，但在血漿中與球蛋白結(jié)合成復(fù)合物時則不能通過，∴正常無Hb尿；但當(dāng)大量溶血時，游離的Hb↑→Hb尿。＜2.0nm能自由通過Ⅰ半徑

2.0-4.2nm能部分通過＞4.2nm完全不能通過

(白蛋白)Ⅱ分子量＜69000單體可通過

②電學(xué)屏障：帶負(fù)電荷的物質(zhì)(如異多糖的涎基等)不易通過；帶正電荷的物質(zhì)較易通過二腎小球濾過的動力腎小球有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管血壓—(血漿膠體滲透壓↑+腎小囊內(nèi)壓)腎小球的濾過作用主要在入球端進行。腎小球有效濾過壓=0為濾過平衡三腎小球濾過功能的度量指標(biāo)腎小球濾過率：每分鐘兩腎生成的腎小球濾液量 正常成人：125ml/min濾過分?jǐn)?shù)：腎小球濾過率/腎血漿流量的比值

正常值：125/660=19%

腎小球濾過率和濾過分?jǐn)?shù)是衡量腎功能的指標(biāo)四、影響腎小球濾過的因素1.濾過膜

⑵面積⑴通透性機械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）

靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）正常時腎小球都活動濾過面積=1.5m2

急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→

濾過面積↓→GFR↓→尿量↓2.有效濾過壓∵構(gòu)成決定濾過的因素，也是影響濾過的因素∴構(gòu)成因素中的任一因素發(fā)生變化,均會影響GFR有效濾過壓=腎小球Cap血壓–(血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓)1.腎小球毛細(xì)血管血壓：

BP（80─180mmHg），腎有自身調(diào)節(jié)，腎小球Cap血壓穩(wěn)定，GFR不變

BP＜80mmHg→腎小球Cap血壓↓→GFR↓→尿↓

2.血漿膠滲壓：快速輸入大量注入生理鹽水時→血漿Pr被稀釋→血漿膠滲壓↓→

GFR↑→尿↑。3.腎小囊內(nèi)壓:比較穩(wěn)定尿路梗阻時→囊內(nèi)壓↑→GFR↓→尿↓3.腎小球血漿流量由圖可見：三條曲線分別代表不同腎小球血漿流量(RPF)時血漿膠體滲透壓(COP)上升的斜率。曲線A:RPF↓→COP↑速快曲線C:RPF↑→COP↑速慢曲線B:≈正常RPF時COP↑速由圖可見：沿著毛細(xì)血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過壓漸↓→濾過平衡的位置決定著毛細(xì)血管濾過的長度。

結(jié)論：

RPF快→COP↑速慢→濾過平衡位置近出球A端→GFR↑；反之則GFR↓。

濾過平衡點后移第三節(jié)腎小管和集合管的重吸收及其分泌與排泄一、腎小管和集合管的重吸收作用（一）重吸收的主要部位和方式

主要部位──近端小管濾過平衡點后移（二）重吸收的方式1.被動重吸收——順濃度,電位,滲透壓壓差擴散.如：Cl-(大部分)、H2O、尿素等2.主動重吸收——逆電、化學(xué)梯度、耗能的依賴于泵的轉(zhuǎn)運1)原發(fā)性(泵轉(zhuǎn)運):如:Na+-K+泵、Ca2+-Mg2+泵、等2)繼發(fā)性(聯(lián)合轉(zhuǎn)運）:間接利用ATP能量的主動轉(zhuǎn)運過程。①同向轉(zhuǎn)運:如Na+和G,Na+和AA的轉(zhuǎn)運.②逆向轉(zhuǎn)運:如Na+─H+交換Na+─K+交換.如：葡萄糖、氨基酸、Na+、K+、Ca2+等.（三）幾種物質(zhì)的重吸收

近端小管髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲,集合管量65~70%20%10%機理主動(Ｎa＋泵)主動主動(Ｎa＋泵)

(Ｎa＋泵,轉(zhuǎn)運體)

Ｎa＋:2Cl-:K+特點1)不受醛固酮的調(diào)節(jié)1)受醛固酮的調(diào)節(jié)

2)

伴有

Cl-,HCO3-

的重吸收2)伴有

Cl-,HCO3-

的重吸收;Na+─K+

交換.１．Ｎa＋的重吸收：近端小管髓袢降支遠(yuǎn)曲,集合管量65~70%10%20~30%機理被動被動被動特點1)管壁對水通透性大1)有ADH,管壁對水有通透

2)不可調(diào)節(jié).2)可調(diào)節(jié)(醛固酮,ADH)2.H2O的重吸收

3.其它物質(zhì)的重吸收物質(zhì)部位機理特點Cl-近端小管被動與Ｎa＋重吸收有關(guān)

髓袢升支粗段

主動與Ｎa＋協(xié)同轉(zhuǎn)運K+近端小管主動遠(yuǎn)曲,集合管有K+分泌HCO3-近端小管被動CO2形式重吸收;伴有

H+分泌.AA近端小管主動繼發(fā)于Na＋的重吸收G近端小管主動繼發(fā)于Na＋的重吸收;

重吸收有一定極限量正常血糖濃度——全部重吸收

：葡萄糖的重吸收腎糖閾——當(dāng)血液中葡萄糖濃度超過160~180mg/100ml

（10~12mmol/L）后，有一部分腎小管細(xì)胞對葡萄糖的吸收已達(dá)極限，尿中開始出現(xiàn)葡萄糖，此時的血糖濃度稱為腎糖閾。

——尿中開始出現(xiàn)糖的最低血糖濃度。

血糖＞8.88~9.99mmol/L——不能完全重吸收。尿中出現(xiàn)糖。（四）影響腎小管、集合管重吸收的因素１．小管液溶質(zhì)濃度

例如:糖尿病患者→[血糖]↑→腎小球濾過不全部重吸收→小管液溶質(zhì)濃度↑→滲透壓↑→水的重吸收↓→尿↑。

滲透性利尿通過提高小管液滲透壓而引起尿量增加的利尿方式。臨床上，糖尿病患者的多尿和靜脈注入甘露醇利尿消腫作用，均屬于滲透性利尿。２.腎小球濾過率球—管平衡：不論腎小球濾過率增減多少，近曲小管重吸收的量始終是濾過量的65~70%。機制：Na＋的定比重吸收

（一）H＋的分泌

腎小管各段和集合管均有，以H＋-Na＋交換形式進行，每泌1個H＋，換回1個Na＋和1個HCO3（排酸保堿）。

意義:排酸保堿維持酸堿平衡.（二）NH3的分泌

部位：遠(yuǎn)曲小管、集合管。NH3由上皮細(xì)胞代謝脫氨而來。

意義:排酸保堿維持酸堿平衡.二、腎小管和集合管的分泌和排泄泌H+H+--Na+交換泌K+K+

--Na+交換酸中毒高血K+(高K+性酸中毒)腎臟可排泄肌酐、對氨馬尿酸、酚紅等，可用酚紅排泄試驗來檢查腎小管的排泄機能.（四）排泄血[K+]血[H+]H+—Na+交換Na+__K+交換H+—Na+交換Na+__K+交換

(三)K+的分泌

尿中的K+是遠(yuǎn)曲小管、集合管分泌。近端小管:有Na＋重吸收,才有K+的分泌,形成Na+

－K+交換.

→→→→遠(yuǎn)曲、集合管

互相競爭一、尿濃縮和稀釋的過程（尿濃縮和稀釋的機制—逆流倍增學(xué)說）

當(dāng)機體缺水時，抗利尿激素釋放增加，集合管對水的通透性增大，當(dāng)?shù)蜐B的小管液流經(jīng)位于腎髓質(zhì)高滲透壓區(qū)的集合管時，因水不斷向腎髓質(zhì)間隙擴散，尿液被濃縮（高滲尿），尿量減少。若機體水過剩時，抗利尿激素釋放減少，集合管對水的通透性下降，水重吸收減少，而小管液中某些溶質(zhì)繼續(xù)被重吸收，小管液滲透壓下降，尿液被稀釋（低滲尿），尿量增多。

第三節(jié)尿的濃縮和稀釋（一）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成外髓部——髓袢升支粗段對Na+和Cl-的主動重吸收內(nèi)髓部——集合管處的尿素再循環(huán)和對NaCl的重吸收（二）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的維持直小血管的逆流交換作用腎小管的逆流倍增作用二、腎髓質(zhì)滲透壓梯度的形成和維持300NaClH2O300300100400H2O600600400400200800800600H2O100080010001200NaClNaClH2O200300400NaCl60080010001200H2ONa+K+H2ONaClUreaH2ONaClUreaNaClUreaH2ONaClUreaNaClUreaH2O3001200325皮質(zhì)外髓內(nèi)髓NaClUrea一、抗利尿激素(ADH)

下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞合成的一種多肽激素，經(jīng)下丘腦一垂體束運輸?shù)缴窠?jīng)垂體內(nèi)貯存，并釋放入血。提高遠(yuǎn)曲小管和集合管（主要）上皮細(xì)胞對

H2O通透性，促進H2O重吸收→尿量↓血漿晶滲透壓↑和循環(huán)血量↓證明：水利尿

第四節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)來源：作用：分泌的調(diào)節(jié)：某女性患者，已婚，29歲。為方便觀察，在進行子宮和附件B超時，需增加膀胱內(nèi)的尿量，于是醫(yī)生要求患者要盡快大量飲清水，請問有何依據(jù)？案例：

①血漿晶體滲透壓的改變

當(dāng)人體失水時（如大量出汗、嘔吐、腹瀉等），血漿晶體滲透壓升高，對下丘腦滲透壓感受器刺激加強，引起ADH合成和釋放增多，結(jié)果尿液濃縮、尿量減少。反之，大量飲清水，血漿晶體滲透壓降低，對滲透壓感受器刺激減弱，抗利尿激素合成和釋放減少，使尿量增多。由于一次性的大量飲清水，反射性地使抗利尿素分泌和釋放減少而引起尿量明顯增多的現(xiàn)象，稱為水利尿。②循環(huán)血量的改變

當(dāng)循環(huán)血量減少時，左心房和胸腔大靜脈壁上的容量感受器受牽張刺激減弱，沿迷走神經(jīng)傳入沖動減少，抗利尿激素合成和釋放增多，水重吸收增多，從而有利于血量的恢復(fù)，結(jié)果使尿量減少。反之，循環(huán)血量增多時（如大量輸入生理鹽水），抗利尿激素釋放減少，導(dǎo)致腎小管重吸收水減少，尿量增多。其它因素：冷刺激:促進ADH釋放痛、精神緊張:促進ADH釋放下丘腦病變ADH尿（尿崩癥）二、醛固酮

來源

:

腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種類固醇素。

主要作用:

促進遠(yuǎn)曲小管和集合管主動重吸收Na+和K+的排出(具有保Na+保H2O排K+)。分泌的調(diào)節(jié):

醛固酮分泌受腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)和血K+、血Na+濃度的調(diào)節(jié)。(三)甲狀旁腺素：↑血Ca2↓血P(四)心房鈉尿肽：排Na+利尿.

機制：抑制Na+重吸收.

抑制醛固酮,腎素和ADH的分泌.

一、尿液

正常值:1.0—2.0L/D,平均1.5L／D.

若＞2.5L/D——多尿

<0.1—0.5L／D——

少尿

<0.1L／D

——無尿理化特性：淡黃色，比重1.015—1.025，滲透壓>血漿，pH5.0—7.0，最大變動為4.5—8.0

成份：H2O:95—97%

無機物:K+Na+CL

HCO3

等有機物(少）：尿酸、尿素、肌酐、氨等第五節(jié)

尿液及其排放———二、排尿(一)膀胱和尿道的神經(jīng)支配和作用：盆N：興奮逼尿肌，抑制尿道內(nèi)括約肌——促進排尿腹下N：興奮尿道內(nèi)括的肌，抑制逼尿肌——阻止排尿陰部N：興奮尿道外括的肌，阻止排尿.（二）排尿反射膀胱壁牽張R+盆N+骶脊髓大腦皮層（尿意）逼尿肌收縮內(nèi)括約肌舒張陰部N反饋尿道外括約肌舒張腹肌，膈肌收縮腹壓排尿膀胱內(nèi)壓尿液入后尿道陰部N-S盆N

遺尿:小兒大腦發(fā)育未完善

尿頻(膀胱炎,機械S.)

尿潴留(脊髓腰骶段受損,尿路阻塞)

尿失禁(脊髓受損)排尿異常1、靜脈注射NS1000ml或嚴(yán)重營養(yǎng)不良或肝腎疾患時尿量什么變化，為什么？①靜脈注射NS1000ml血漿稀釋血漿蛋白濃度下降血漿膠體滲透壓降低②嚴(yán)重營養(yǎng)不良有效濾過壓升高③肝腎疾患腎小球濾過率增加尿量增加（1）尿量增加（2）原因2、糖尿病或靜脈注射甘露醇500ml時尿量什么變化，為什么？（1）尿量均增加（2）①糖尿病血糖↑＞腎糖閾小管液中的GS不能全部吸收小管液滲透壓升高↓腎小管和集合管