冠狀動(dòng)脈造影和介入治療并發(fā)癥防治

冠狀動(dòng)脈造影和介入治療并發(fā)癥防治心力衰竭的患者冠脈造影時(shí)死亡危險(xiǎn)增加數(shù)倍。因此，對(duì)有心力衰竭或左心功能嚴(yán)重低下的患者，應(yīng)在心力衰竭得到糾正，血流動(dòng)力學(xué)已完全穩(wěn)定的基礎(chǔ)上方可進(jìn)行。必要時(shí)應(yīng)在術(shù)前或術(shù)后靜脈內(nèi)給予利尿劑，術(shù)中也應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑用量并盡量使用等滲造影劑。2、心肌梗死MI是診斷性冠造影少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.05%。原因主要是操作技術(shù)不當(dāng)。預(yù)防的關(guān)健是術(shù)前充分準(zhǔn)備，穩(wěn)定病人病情，控制心絞痛發(fā)作和術(shù)中使用肝素，注意細(xì)致操作，避免導(dǎo)管尖端直接損傷LM和LAD起始部，并避免冠脈栓塞和壓力嵌頓等。3、腦血管栓塞為一少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.05%~0.38%,主要是由于升主動(dòng)脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。4、主動(dòng)脈夾層常見原因?yàn)橹鲃?dòng)脈自身病變包括粥樣彌漫病變硬化、中層彈力纖維囊性壞死、潰瘍等。在導(dǎo)管操作中，導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開口時(shí)尖端力量較大，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈開口病變逆行撕裂；另外導(dǎo)管開口部騎跨、頂壁、同軸性差時(shí)、推注造影劑過猛、在主動(dòng)脈內(nèi)無引導(dǎo)鋼絲時(shí)粗暴進(jìn)行器械推送導(dǎo)致的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。5、心律失常冠脈造影過程中出現(xiàn)心律失常和傳導(dǎo)阻滯很常見，多數(shù)呈一過性，不產(chǎn)生臨床后果；有些如AF或Af會(huì)產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)異常，需積極處理；嚴(yán)重心律失常如室顫或心室停搏可危及生命，需緊急處理。（1）心室顫動(dòng)：是冠脈造影中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其原因有：1）壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分枝的血流引起缺血。2）推注造影劑時(shí)間過長(zhǎng)（大于3個(gè)心動(dòng)周期），量過多；3）RCA粗大或伴有嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長(zhǎng)時(shí)間淤滯于冠脈內(nèi)；4）使用高滲離子造影劑。（2）、心室停搏：出現(xiàn)一過性心動(dòng)過緩或心室率減慢較為常見，以右冠脈造影時(shí)居多，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)數(shù)秒的長(zhǎng)間歇，甚至停搏。其原因和室顫一樣與壓力嵌頓和推注造影劑劑量過多、時(shí)間過長(zhǎng)和造影劑排出不暢有關(guān)。針對(duì)病因能有效預(yù)防。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩，則可囑病人用力咳嗽。（3）、房顫或房撲冠脈造影過程中出現(xiàn)的房顫或房撲一般來說與基礎(chǔ)心臟病本身有關(guān)，與導(dǎo)管操作關(guān)聯(lián)不大或難以確定，除非導(dǎo)管直接刺激了心房。若心室率過快時(shí)可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，如出現(xiàn)低血壓或肺水腫，應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律（50~100J），若無血流動(dòng)力學(xué)異常，則靜脈內(nèi)給予西地蘭等藥即可。6、穿刺部位血管并發(fā)癥（1）股動(dòng)脈途徑：包括穿刺動(dòng)脈夾層、血栓形成或運(yùn)端栓塞、下肢深靜脈血栓形成或急性肺動(dòng)脈栓塞和穿刺部位出血等，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。平均約為2.9%。血栓形成和栓塞主要發(fā)生在肱動(dòng)脈切開途徑時(shí)，現(xiàn)已棄用。而經(jīng)股動(dòng)脈途徑時(shí)，則主要是穿刺部位的出血，表現(xiàn)為出血或血腫、腹膜后出血或血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺；多由于穿刺部位過高或過低、血管損傷、過度抗凝和壓迫止血不當(dāng)所致。只有在股動(dòng)脈細(xì)小又插入大的鞘管和導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，才會(huì)容易產(chǎn)生血栓或栓塞的并發(fā)癥。目前按ACC-NCDC2005股動(dòng)脈途徑登記嚴(yán)重出血并發(fā)癥：血紅蛋白下降>3克/分升者1.1%，腹膜后血腫0.2%~0.3%，死亡率0%~0.09%.強(qiáng)調(diào)以股骨頭為中心,上以腹股溝韌帶為界,下以股骨頭下緣水平為界,作為正確的穿刺點(diǎn),是預(yù)防嚴(yán)重股動(dòng)脈途徑并發(fā)癥最重要方法.（2）、橈動(dòng)脈途徑并發(fā)癥：出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺類似于股動(dòng)脈但發(fā)生率極低，共約0.06%~2%。獨(dú)有并發(fā)癥為橈動(dòng)脈痙攣、橈動(dòng)脈閉塞；橈動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、腋動(dòng)脈破裂、無名動(dòng)脈破裂導(dǎo)致縱隔血腫，可以壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息；前臂擠壓綜合征。橈動(dòng)脈中層平滑肌受а腎上腺受體控制，容易發(fā)生痙攣。橈動(dòng)脈術(shù)后有一定的非閉塞性損傷和橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，與操作、穿刺部位和使用>6F鞘有一定的關(guān)系，女性更易發(fā)生。大約7%~9%的病人不適宜橈動(dòng)脈操作。7、其他并發(fā)癥（1）、過敏反應(yīng)：冠脈造影過程中所使用的藥物均可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚精蛋白。對(duì)局麻藥過敏者很少見。對(duì)碘造影劑過敏者約3%。對(duì)過敏體質(zhì)者，可術(shù)前聯(lián)合使用激素、H1抗組胺藥和H2受體阻滯劑24~48小時(shí)，能使再過敏發(fā)生率降低。術(shù)中使用非離子造影劑能增加過敏性患者的安全性。術(shù)中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可給予激素和組胺受體拮抗劑治療，特別是發(fā)生過敏性休克時(shí)，應(yīng)給予腎上腺素和激素治療。（2）、低血壓：術(shù)后低血壓的原因有：①低血容量。是術(shù)前因禁食禁水，入量不足，術(shù)中造影劑滲透性利尿和失血的結(jié)果；②心排出量下降。與心肌缺血、瓣膜返流、心包壓塞和心律失常有關(guān)；③血管過分?jǐn)U張。見于血管迷走反應(yīng)、NTG或其他血管擴(kuò)張劑過量。④急性肺栓塞。最重要的是應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射、大量出血、心臟壓塞和急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。血管迷走反射：最為常見，約占3%~5%。表現(xiàn)為血壓降低和心率減慢、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐。穿刺血管時(shí)發(fā)生與緊張有關(guān)；術(shù)后撥管時(shí)發(fā)生則與疼痛和血容量低有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理：若血壓正常，以心率減慢為主，可給予阿托品0.5~1mg靜脈注射；若有血壓低，則可先給多巴胺5~10mg靜注，1~2分鐘內(nèi)可重復(fù)使用并給予靜脈內(nèi)維持，同時(shí)給予快速補(bǔ)液如生理鹽水、糖鹽、平衡液等。預(yù)防主要是針對(duì)病因。（3）、腎功能損害：是冠脈造影后又一較為常見的潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防腎功能不全建議：腎功能損害關(guān)鍵地預(yù)防，措施有；1）、造影劑用量小，總量不應(yīng)超過3ml/kg。2）、介入治療前后12小時(shí)持續(xù)使用0.45%NaCl水化治療［）］。3）、對(duì)于已有腎功能損害的患者，除控制造影劑的用量外，應(yīng)使