開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)

開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)第1頁/共42頁TST手術(shù)作用機(jī)理TST手術(shù)遵循了人體痔的形成機(jī)制，依照痔的生理病理結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)而成，旨在糾正痔的病理生理性改變，而非將肛墊全部切除，保留了正常的肛墊及粘膜橋，維護(hù)了肛門的精細(xì)功能，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短治療時(shí)間，使痔手術(shù)達(dá)到更加微創(chuàng)化。第2頁/共42頁TST手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1、TST手術(shù)運(yùn)用特制的肛門鏡形成不同的開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的粘膜，針對(duì)性更強(qiáng)。2、TST手術(shù)保護(hù)了非痔區(qū)的正常粘膜，保留了正常的粘膜橋，減少了對(duì)肛門的損傷，可有效預(yù)防術(shù)后狹窄。3、TST手術(shù)減少了植入鈦釘?shù)臄?shù)量，可降低術(shù)后肽釘引起的肛門的不適感。第3頁/共42頁術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前同病人充分溝通，消除患者的顧慮和緊張情緒。2、根據(jù)手術(shù)和麻醉的需要,術(shù)前酌情禁飲禁食6-8小時(shí)，術(shù)前給予清潔灌腸1-2次,肛周局部備皮清潔。術(shù)前解完大小便，以免術(shù)中腹脹和尿潴留。3、根據(jù)患者的精神情況和既往疾病情況，可考慮給予一定的鎮(zhèn)靜藥物，以減少病人手術(shù)時(shí)的緊張焦慮，增強(qiáng)麻醉效果。第4頁/共42頁麻醉

我們?cè)谂R床上多采用腰腧穴麻醉，可根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短來選擇麻醉的藥物，一般單純的TST手術(shù)常使用利多卡因，若時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可加入適量的布比卡因。若患者精神比較緊張，影響麻醉效果時(shí)，可采用靜脈麻醉輔助。第5頁/共42頁麻醉采用腰俞穴麻醉+輔助靜脈麻醉麻醉方式第6頁/共42頁TST手術(shù)演示第7頁/共42頁步驟1：消毒鋪巾，碘伏清潔消毒肛管第8頁/共42頁步驟2：擴(kuò)肛?cái)U(kuò)肛：我們常規(guī)2指擴(kuò)肛，擴(kuò)肛應(yīng)適度，不應(yīng)使用暴力引起肛門括約肌損傷、產(chǎn)生肛裂，加重術(shù)后疼痛，增加術(shù)后肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)。也可以采用肛門鏡內(nèi)栓外涂石蠟油潤(rùn)滑擴(kuò)肛，防止肛管損傷。適度的擴(kuò)肛不僅利于肛門鏡的順利導(dǎo)入，同時(shí)也可以緩解痔病的癥狀。

如圖示第9頁/共42頁

擴(kuò)肛圖示第10頁/共42頁步驟3：納入肛門鏡

⑴選擇肛門鏡：觀察痔核的位置形態(tài)、數(shù)目、大小，選擇合適的肛門鏡。TST的開環(huán)式肛門鏡分為：?jiǎn)伍_式肛門鏡、雙開式肛門鏡和三開式肛門鏡。若痔核以一側(cè)為主，則選擇單開式肛門鏡；痔核以兩側(cè)為主，則選擇雙開式肛門鏡；痔核在三個(gè)或以上，須選擇三開口的肛門鏡。

第11頁/共42頁步驟3：納入肛門鏡

⑵充分?jǐn)U肛后，用3把無創(chuàng)傷鉗鉗夾肛緣痔體脫垂相對(duì)較少的的部位以暴露肛管，在適度牽拉肛管的同時(shí)將表面涂有石蠟油的肛門鏡插入肛門，用手固定肛門鏡后拔除內(nèi)筒，可左右適當(dāng)旋轉(zhuǎn)肛門鏡以調(diào)整其位置，充分顯露欲切除的痔上粘膜，方便下一步的手術(shù)操作。

圖示第12頁/共42頁納入透明肛鏡圖示第13頁/共42頁步驟4：縫合固定肛門鏡

肛門鏡的固定是手術(shù)操作的關(guān)鍵步驟之一，原因在于良好的固定可以充分暴露手術(shù)視野，顯露欲切除的痔上粘膜，方便下一步的分段性荷包縫合或者點(diǎn)線牽引的操作。

縫合固定方法：1、通過肛門鏡三個(gè)外孔間縫合固定。因納入肛門鏡后可能會(huì)有適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)調(diào)整，所以預(yù)先的肛緣縫合是沒有必要的。2、通過肛門鏡外孔和肛門鏡邊緣皮膚縫合固定，該方法不僅操作簡(jiǎn)單，并且在縫合固定后肛門鏡仍可以進(jìn)行適度的旋轉(zhuǎn)調(diào)整，利于手術(shù)的操作。

圖示第14頁/共42頁步驟4：縫合固定肛門鏡第15頁/共42頁步驟5：分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引我們知道荷包縫合是PPH手術(shù)操作的核心，同樣分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引也是TST手術(shù)操作的核心?？p線的選擇、縫合的深度、高度以及縫合的方法同樣會(huì)直接影響TST手術(shù)的效果。第16頁/共42頁步驟5：分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引縫線的選擇：在臨床上，我們一般選擇強(qiáng)生2－0帶圓針的可吸收線，這種線有足夠的強(qiáng)度和張力，粗細(xì)合適，可減少對(duì)粘膜及粘膜下層的損傷。第17頁/共42頁步驟5：分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引分段荷包縫合或點(diǎn)線牽引的高度：在縫合牽引的高度上，我們一般選擇齒線上2.5cm—3.5cm，吻合切除后吻合口大概在齒線上1.5cm－2.5cm。因?yàn)榘凑崭刂蹦c解剖特點(diǎn)，若縫合過高，將達(dá)不到對(duì)脫垂痔體的斷流、復(fù)位、固定、減少體積的目的；若縫合過低，容易損傷肛墊，增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，如果損傷到齒線或者肛管皮膚，則容易產(chǎn)生術(shù)后頑固性的疼痛。第18頁/共42頁步驟5：分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引分段荷包縫合或點(diǎn)線牽引的深度：分段荷包縫合的深度在粘膜下層為佳，不易過深或過淺。過淺會(huì)增加吻合時(shí)粘膜撕裂滑脫或粘膜下血腫的幾率，且吻合后吻合口不易與粘膜下肌層粘連固定，吻合口容易出血，術(shù)后痔病癥狀不能很好的消除。縫合過深時(shí)容易傷及肌層，甚至損傷直腸周圍組織，造成直腸陰道瘺等。女性患者前側(cè)縫合在吻合前必須作陰道內(nèi)指檢，防止陰道后壁損傷。第19頁/共42頁步驟5：分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引分段荷包縫合或點(diǎn)線牽引的選擇：根據(jù)患者痔核的分布來選擇。在納入固定肛門鏡前根據(jù)患者痔核的位置形態(tài)、數(shù)目、大小，選擇合適的單開式肛門鏡、雙開式肛門鏡或者三開式肛門鏡。一般選用單開式和雙開式肛門鏡時(shí)我們選擇在視窗內(nèi)粘膜下層縫合引線牽引（即點(diǎn)線牽引）；若痔核在三個(gè)或以上時(shí)我們選擇在三開式肛門鏡視窗內(nèi)粘膜下層行分段荷包縫合。圖示第20頁/共42頁步驟5：分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引：3點(diǎn)位第21頁/共42頁步驟5：分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引:7點(diǎn)位第22頁/共42頁步驟5：分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引：11點(diǎn)位第23頁/共42頁步驟5：分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引：荷包線第24頁/共42頁步驟6：納入TST吻合器仔細(xì)檢查TST一次性吻合器后，旋轉(zhuǎn)TST一次性吻合器的尾翼，將吻合器的頭部與本體完全分開，取走頭體之間的塑料隔板，順著肛門鏡的軸線將吻合器頭部納入直腸內(nèi)，頭部伸入縫合線的上端，讓吻合器和肛門鏡持續(xù)在同一軸線上。圖示第25頁/共42頁步驟6：納入TST吻合器第26頁/共42頁步驟6：納入TST吻合器第27頁/共42頁步驟7：收緊荷包線并打結(jié)若是單開的肛門鏡則不一定需要打結(jié)；雙開的肛門鏡則最好打結(jié)固定后再旋緊吻合器；三開的肛門鏡因是分段荷包縫合，因此需要收緊荷包縫線后打結(jié)。荷包縫線打結(jié)前應(yīng)盡量牽拉收緊荷包線，使盡可能多的脫垂粘膜進(jìn)入吻合器切割槽內(nèi)；但不能將荷包縫線結(jié)打得太緊，要留一定的空間在吻合器中心桿，否則不利于吻合時(shí)荷包線的牽拉以切除更多的脫垂粘膜。

圖示第28頁/共42頁步驟7：收緊荷包線并打結(jié)第29頁/共42頁步驟8：旋緊TST一次性吻合器助手輔助固定肛門鏡，術(shù)者將TST一次性吻合器與肛門鏡持續(xù)維持在同一軸線上，后旋緊吻合器的尾翼，順著收緊的力慢慢將吻合器送入肛門鏡內(nèi)，吻合器頭端刻度4與肛門鏡邊緣保持在同一平面。注意收緊時(shí)一手指要適度的牽拉，使脫垂的粘膜盡可能多的進(jìn)入切割槽。女性患者在收緊時(shí)助手要配合陰道指檢，防止損傷陰道后壁。收緊時(shí)注意觀察吻合器的刻度，旋緊到達(dá)保險(xiǎn)刻度后方止。

圖示第30頁/共42頁步驟8：旋緊TST一次性吻合器第31頁/共42頁步驟8：旋緊TST一次性吻合器第32頁/共42頁步驟9：檢查刻度指示后擊發(fā)吻合旋緊TST一次性吻合器，檢查刻度指示，到達(dá)保險(xiǎn)刻度后進(jìn)行擊發(fā)。擊發(fā)時(shí)要用力足夠干脆，確保切除吻合完全，力度不夠或者不干脆時(shí)容易出現(xiàn)切除吻合口不完全繼發(fā)出血。吻合時(shí)一般可聽到清脆的“咔嚓”聲，可固定吻合器關(guān)閉狀態(tài)20s—30s，可起到壓迫止血的作用，后將吻合器尾翼反向旋轉(zhuǎn)半圈后取出吻合器。

圖示第33頁/共42頁步驟9：檢查刻度指示后擊發(fā)吻合第34頁/共42頁步驟10：取出吻合器并檢查切除組織、吻合口取出吻合器，檢查切除的粘膜組織，切除粘膜組織的數(shù)目和大小，與開窗口數(shù)目是否對(duì)應(yīng)。

圖示第35頁/共42頁步驟10：取出吻合器并檢查切除的粘膜組織第36頁/共42頁步驟10：取出吻合器并檢查切除組織第37頁/共42頁步驟10：取出吻合器并檢查吻合口第38頁/共42頁步驟11：吻合口檢查止血、取出肛門鏡取出吻合器后要仔細(xì)反復(fù)檢查吻合口，如有出血或者可疑出血必須行“8”字縫扎。常用的有褥式縫扎和跨越吻合口的“8”字縫扎。我們認(rèn)為跨越吻合口的“8”字縫扎止血較徹底，同時(shí)可以減少過多縫扎引起的吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。取出肛門鏡時(shí)需注意應(yīng)將內(nèi)栓納入肛門鏡后方可取出，否則肛門鏡不易取出并容易損傷吻合口。第39頁/共42頁討論：TST手術(shù)的“耳朵”問題

TST手術(shù)的“耳朵”問題討論：

TST手術(shù)的“耳朵”，即鄰近吻合口出現(xiàn)的搭橋。TST手術(shù)中常常會(huì)遇到這個(gè)問題，若出現(xiàn)搭橋，可在中間直接剪開，并將突出明顯的“耳朵”剪掉，如有出血?jiǎng)t縫合止血。避免“耳朵”的出現(xiàn)比較困難，一般說來直腸粘膜脫垂