外科黃疸的治療

外科黃疸的治療1第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四☆膽道系統(tǒng)的解剖2第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四目錄外科黃疸的定義分類及常見疾病外科黃疸的治療減黃方式及選擇常見病因的去除壺腹周圍癌的治療3第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四外科黃疸的定義黃疸是指由于血清中膽紅素濃度升高致皮膚、黏膜、鞏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的癥狀和體征。內(nèi)科黃疸，外科黃疸，是從治療的角度來分的內(nèi)科黃疸由于無肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，常不需要手術(shù)或介入處理，多以內(nèi)科藥物治療為主外科黃疸由于有肝內(nèi)、外膽管的擴(kuò)張，常需要手術(shù)或介入治療解除梗阻4第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四外科黃疸的定義外科黃疸肝外梗阻性黃疸膽道蛔蟲癥膽石癥膽管癌及壺腹周圍癌醫(yī)源性損傷先天發(fā)育異常肝內(nèi)機(jī)械性梗阻性黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石等內(nèi)科黃疸溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸先天性非溶血性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸病毒性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化藥物學(xué)肝損害妊娠性膽汁淤積5第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四外科黃疸良性黃疸膽石癥膽道寄生蟲膽道蛔蟲華支睪吸蟲膽道損傷慢性胰腺炎十二指腸疾病十二指腸憩室十二指腸潰瘍先天膽道閉鎖惡性黃疸高位膽道梗阻肝門部膽管癌肝門部轉(zhuǎn)移癌低位膽道梗阻壺腹周圍癌肝臟惡性腫瘤6第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四外科黃疸的治療去除病因圍手術(shù)期護(hù)理維持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)肝、腎功能防止感染維持病人營養(yǎng)、糾正凝血功能異常減黃治療7第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四☆關(guān)于惡性黃疸術(shù)前減黃的爭議Whipple提出胰十二指腸切除術(shù)分為兩個(gè)階段，第一階段為手術(shù)膽管引流減輕黃疸和改善肝功能，第二階段為手術(shù)切除腫瘤。術(shù)前減黃的常見并發(fā)癥有膽汁性腹膜炎、出血、膽汁性敗血癥、膽管炎、出血、穿孔、膽管逆行感染等部分報(bào)道顯示惡性黃疸術(shù)前減黃組術(shù)后切口感染率顯著低于非減黃組，但另一些報(bào)道中顯示術(shù)前減黃會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率國內(nèi)外對(duì)于減黃的指征一直沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般以總膽紅素（TB）＞170~200umol/L作為減黃標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在主流減黃的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該綜合考慮患者的全身狀況和擬定的手術(shù)方式，包括患者的年齡、黃疸持續(xù)時(shí)間、凝血功能、營養(yǎng)狀況、腫瘤的生長分期和擬行術(shù)式等8第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四減黃方式及選擇介入治療PTGDPTCD內(nèi)鏡治療ENBDERBD手術(shù)治療置管引流膽囊造瘺膽腸吻合術(shù)血漿灌流ERBDENBDPTCDPTCDENBD血漿灌流低位惡性梗阻高位惡性梗阻9第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四10第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四11第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四常見病因的去除1.膽石癥12第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四常見病因的去除2.先天性膽道閉鎖13第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四常見病因的去除3.膽囊癌

單純膽囊切除術(shù)

膽囊癌根治切除術(shù)

姑息性治療：減黃、止痛

術(shù)后放化療（效果差）14第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四常見病因的去除4.肝門膽管癌

肝門膽管癌根治切除術(shù)：手術(shù)切除十二指腸以上的肝外膽管、膽囊、腫瘤在內(nèi)的左右肝管，清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織，必要時(shí)切除患側(cè)半肝和尾狀葉，再施行肝門部膽管與空腸Roux-en-Y吻合5.中上段膽總管癌

切除腫瘤、淋巴結(jié)清掃、肝十二指腸韌骨骼化，再行肝總管空腸Roux-en-Y吻合15第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四胰十二指腸切除術(shù)（PD）胰十二指腸切除術(shù)是治療壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸手術(shù)由Whipple等首先報(bào)道切除范圍包括遠(yuǎn)端1/2胃、全部十二指腸、胰頭、空腸近端約10.0cm、膽管十二指腸球后段以下部分，通常膽囊也一同切除消化道重建需要妥善實(shí)施胰-腸吻合、膽-腸吻合以及胃-空腸吻合除了患者耐受性的因素外，Whipple術(shù)是否可行的決定因素是腫瘤是否累及了腸系膜血管因其手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后容易發(fā)生胰漏、感染等并發(fā)癥壺腹周圍癌的治療16第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四A:TheWhippleMethod;B:The(modified)Childsurgery;C:TheCattellMethod;D:TheImanagaMethod.17第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四壺腹周圍癌的治療2.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）其優(yōu)勢(shì)在于保存了胃的正常容量和生理功能，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，有利于改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量但是此術(shù)式在一定程度上影響了胃竇的血運(yùn)，存在術(shù)后胃排空障礙的問題。另外由于胃酸分泌未得到有效控制，術(shù)后吻合口潰瘍的發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)的Whipple術(shù)18第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四19第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四壺腹周圍癌的治療3.壺腹部癌局部切除術(shù)局部切除術(shù)的療效主要取決于切緣是否有癌組織殘留,癌灶是否已有浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前認(rèn)為局部切除術(shù)僅適用于：壺腹部良性腫瘤、早期壺腹部癌、息肉型和非露出腫瘤型壺腹部癌以及高齡、體質(zhì)較差、有嚴(yán)重合并癥不能耐受胰十二指腸切除術(shù)者壺腹部癌局部切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快與病死率低等優(yōu)點(diǎn)20第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四壺腹周圍癌的治療4.PTCD及支架植入

PTCD及支架植入治療為對(duì)癥治療，主要適用于腫瘤晚期無法實(shí)施手術(shù)的患者。病情危重?zé)o法耐受手術(shù)者也可最為手術(shù)前的過渡治療PTCD治療的優(yōu)勢(shì)在于操作簡單，創(chuàng)傷小，減黃效果確切。但是膽汁被引流到體外會(huì)造成大量水電解質(zhì)等的丟失，同時(shí)不利于食物的消化吸收21第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四壺腹周圍癌的治療5.其他治療放射治療主要有體外適形放療以及放射性粒子植入治療兩種方式，可用于腫瘤晚期無法手術(shù)切除者以及術(shù)后的輔助治療有一些研究顯示，化療有助于延長患者的生存時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率，但臨床上尚未對(duì)化療指征和化療方案達(dá)成共識(shí)。較為常用的化療藥物有5-Fu、阿霉素、吉西他濱、絲裂霉素等。推薦用于腫瘤晚期無法手術(shù)切除但一般狀況尚好的患者以及手術(shù)的輔助治療免疫治療和中醫(yī)藥治療也可用于壺腹周圍癌的輔助治療22第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四☆本例患者的治療方案患者女，63歲，因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染10余天”就診患者余天前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴尿色加深，大便顏色變淺，皮膚瘙癢。無發(fā)熱、腹痛。食欲較前減退，厭油膩，近半年體重減輕3公斤。一般狀況可，皮膚鞏膜黃染，心肺無明顯異常，全腹壓痛，右上腹可觸及腫大的膽囊，Murphy征陰性。HGB136g/L；ALT57U/L↑，AST96U/L↑，TBIL204umol/L↑，DBIL153umol/L↑，GGT356U/L↑，ALP279U/L↑；CA199137.6U/ml↑23第23頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四☆本例患者的治療方案上腹部MRI報(bào)告：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管下段明顯