9流行病學(xué)研究中的偏倚匯總

流行病學(xué)研究中的偏倚學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.偏倚、誤差的概念

2.偏倚的種類

3.常見(jiàn)偏倚產(chǎn)生的原因

4.常見(jiàn)偏倚的控制

樣本總體人群外推隨機(jī)抽取真實(shí)性—推論的可靠程度影響真實(shí)性的因素觀測(cè)值真實(shí)值誤差+隨機(jī)誤差（機(jī)遇)系統(tǒng)誤差+(偏倚)影響真實(shí)性的因素觀測(cè)值真實(shí)值誤差+隨機(jī)誤差（機(jī)遇）系統(tǒng)誤差+隨機(jī)分布的,不可預(yù)測(cè)的不可避免的（抽樣引起）可估計(jì)誤差大?。ńy(tǒng)計(jì)學(xué)）通過(guò)增加樣本量或重復(fù)測(cè)量取均值可以減小系統(tǒng)的偏離真實(shí)值可避免的是必須控制的有固定方向和固定大小(偏倚bias)180，174，215，305233，276，146，195205，188，190，295170，164，248，162220，219，228，250295，146，220，162，228219，164，190，188，233305，276，195，215，170源群體

樣本A

樣本B

樣本C

高膽固醇率

=40%=20%

=0%

高膽固醇率=25%（>240mg/dL）

圖1源群體與樣本高膽固醇率的樣本變異性示例

源群體高膽固醇率為25%，樣本A為40%，樣本B為20%，樣本C為0%。如果增大樣本含量，樣本的變異性會(huì)減少，樣本的高膽固醇率對(duì)群體的代表性會(huì)增大

圖2膳食與藥物預(yù)防心機(jī)梗死的樣本變異性示例一般而言，研究樣本越大，效應(yīng)估計(jì)值的抽樣誤差越?。?5%可信限越小），此為隨機(jī)誤差；系統(tǒng)誤差與樣本含量無(wú)關(guān)。圖2，研究A和研究B中膳食改良組五年內(nèi)發(fā)生心梗死的風(fēng)險(xiǎn)為9%，降膽固醇藥物組為6%A樣本較?。?00人），兩組效應(yīng)指標(biāo)（心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)）的95%可信限較大，從而發(fā)生重疊，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異 研究B樣本較大（2000人），兩組效應(yīng)指標(biāo)的95%可信限較小，從而未發(fā)生重疊，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)有顯著性差異一般而言，研究樣本越大，效應(yīng)估計(jì)值的抽樣誤差越小（95%可信限越?。y(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)?zāi)馨l(fā)現(xiàn)的兩組間效應(yīng)差值越小Bias(600-540BC)Bias是古希臘時(shí)代七賢人之一Lydia的國(guó)王克利薩斯向Bias咨詢建造、部署戰(zhàn)艦防御愛(ài)奧尼亞人的最好方法Bias為了避免戰(zhàn)爭(zhēng)、流血，騙克利薩斯國(guó)王說(shuō)，愛(ài)奧尼亞人正在買馬準(zhǔn)備陸地戰(zhàn)后來(lái)，Bias向克利薩斯國(guó)王承認(rèn)，他說(shuō)了謊，愛(ài)奧尼亞人實(shí)際上也在建造戰(zhàn)艦克利薩斯國(guó)王對(duì)Bias的本意表示贊許，與愛(ài)奧尼亞人講和后人將“背離事實(shí)”稱為bias(HunterD.Fatherofallbias?BMJ2002;324:1071)常見(jiàn)偏倚選擇偏倚

(selectionbias)信息偏倚(informationbias)混雜偏倚(confoundingbias)選擇偏倚

(SelectionBias)

不同類型(就研究的暴露、結(jié)局特征而言)的個(gè)體入選研究的概率不同。排除或過(guò)分代表某一類型個(gè)體。

無(wú)偏抽樣選擇偏倚（吸煙與肺氣腫）肺氣腫、繼續(xù)吸煙的人生存期短常見(jiàn)的選擇偏倚

入院率偏倚

(admissionrate)/Berkson偏倚現(xiàn)患病例－新發(fā)病例偏倚

(prevalence-incidencebias)/奈曼（Neyman）偏倚無(wú)應(yīng)答偏倚（non-responsebias)和志愿者偏倚（volunteerbias)入院率偏倚

(admissionrate)/Berkson偏倚入院病人解決辦法：不同類型的多家醫(yī)院病例組與對(duì)照組(其他疾病的患者)入院率不同入選的與不入選的暴露率不同現(xiàn)患－新發(fā)病例偏倚(prevalence-incidencebias)/Neyman偏倚入選的為現(xiàn)患或存活病例不包括死亡病例、病程短的病例解決辦法：新發(fā)病例志愿者偏倚內(nèi)華達(dá)州煙霧型原子試爆試驗(yàn)：核彈試驗(yàn)觀察員中白血病的發(fā)病率最終聯(lián)系到76%的現(xiàn)場(chǎng)觀察員參加本次調(diào)查，了解這些人中白血病的發(fā)生情況82%是調(diào)查員主動(dòng)聯(lián)系他們的18%是自己主動(dòng)聯(lián)系調(diào)查員的這些人中白血病的發(fā)病率是那些由調(diào)查員找到的人的4.4倍暴露者較不暴露者更易因某些癥狀較早較頻就醫(yī)檢查，提高了早期病例檢出率如果入選者中早期病例較多的話，則暴露比例必然被虛假的解決辦法：早、中、晚期病例檢出征候偏倚(detectionsignalbias)/暴露偏倚(unmaskingbias)選擇偏倚無(wú)應(yīng)答偏倚：調(diào)查對(duì)象不合作或因種種原因不能或不愿意參加，從而降低了應(yīng)答率，以后亦未補(bǔ)查。如應(yīng)答率低于70％就較難以調(diào)查結(jié)果來(lái)估計(jì)整個(gè)研究人群的現(xiàn)況。失訪偏倚應(yīng)控制在5%以下，若超過(guò)10%，作出結(jié)論應(yīng)慎重。如果暴露組與未暴露組的失訪率相似，失訪者與未失訪者的結(jié)局發(fā)生率也相似，則失訪將不會(huì)產(chǎn)生偏倚。比較現(xiàn)實(shí)可行的方法是把失訪者與未失訪者的基線資料中的一些特征加以比較，如差別不大，則可假定結(jié)局發(fā)生率的差別可能也不大。否則，對(duì)選擇偏倚可能產(chǎn)生的影響應(yīng)有充分估計(jì)。選擇偏倚的控制充分了解可能的選擇偏倚的來(lái)源，在研究的設(shè)計(jì)過(guò)程中盡量避免。在病例對(duì)照研究和現(xiàn)況研究中，盡量選擇新發(fā)病例而不是現(xiàn)患病例。在研究中采取相應(yīng)措施，盡量取得研究對(duì)象的合作，以獲得盡可能高的應(yīng)答率。盡量采用多種對(duì)照。常見(jiàn)偏倚選擇偏倚(selectionbias)信息偏倚

(informationbias)混雜偏倚(confoundingbias)信息偏倚

(InformationBias)又稱分類偏倚、觀察偏倚。是在收集信息過(guò)程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法(工具)有缺陷，使采集到的信息不準(zhǔn)確(即不完全真實(shí))，從而引起偏倚。常見(jiàn)偏倚回憶偏倚

(recallbias)：病例對(duì)照研究報(bào)告偏倚（reportingbias)調(diào)查者偏倚（interviewerbias）調(diào)查工具、手段等引起的偏倚錯(cuò)分是測(cè)量不準(zhǔn)確導(dǎo)致的最直接的結(jié)果。暴露的非差異性錯(cuò)分解決辦法：客觀的指征、明確的定義暴露：酗酒調(diào)查方式：詢問(wèn)暴露的非差異性錯(cuò)分暴露：被動(dòng)吸煙調(diào)查方式：詢問(wèn)解決辦法：客觀的指征、明確的定義暴露的非差異性錯(cuò)分解決辦法：客觀的指征、明確的定義暴露的差異性錯(cuò)分暴露：皮膚曬黑能力疾?。汉谒亓稣{(diào)查方式：詢問(wèn)暴露的差異性錯(cuò)分暴露：母親孕期暴露疾?。盒律鷥合忍旎握{(diào)查方式：詢問(wèn)病例比對(duì)照會(huì)報(bào)告更多的不實(shí)的暴露對(duì)照較病例會(huì)漏掉更多的暴露信息偏倚的控制校準(zhǔn)測(cè)量工具統(tǒng)一資料收集方法和人群分類標(biāo)準(zhǔn)采用盲法收集資料收集客觀資料廣泛收集資料嚴(yán)格的設(shè)計(jì)和保證研究人員的科學(xué)態(tài)度常見(jiàn)偏倚選擇偏倚

(selectionbias)信息偏倚(informationbias)混雜偏倚

(confoundingbias)混雜偏倚(confoundingbias)

當(dāng)研究某一因素和疾病的關(guān)系時(shí)，由于某個(gè)與研究的因素和研究的疾病均有關(guān)的因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，這種現(xiàn)象稱為混雜，該因素稱混雜因素，其帶來(lái)的偏倚即混雜偏倚。參見(jiàn)P119吸煙、火柴與肺癌煙草公司的研究者堅(jiān)持認(rèn)為火柴暴露可以引起肺癌他們開(kāi)展了一項(xiàng)大型的病例對(duì)照研究來(lái)檢驗(yàn)這個(gè)假說(shuō)研究者通過(guò)人群登記系統(tǒng)找到了1000名肺癌病例，其中820人曾攜帶過(guò)火柴從人群中隨機(jī)抽取了1000名對(duì)照，經(jīng)X線確認(rèn)未患肺癌，其中340人曾攜帶過(guò)火柴根據(jù)這批數(shù)據(jù)，定量估計(jì)火柴與肺癌之間的關(guān)聯(lián)吸煙、火柴與肺癌火柴與肺癌想分別了解一下吸煙者與不吸煙者中火柴與肺癌的關(guān)系結(jié)果發(fā)現(xiàn)在1000名病例中，900名為吸煙者，其中810名曾攜帶火柴在1000名對(duì)照中，300名為吸煙者，其中270名曾攜帶火柴分層繪制2×2表，計(jì)算火柴與肺癌的關(guān)聯(lián)效應(yīng)值吸煙、火柴與肺癌OR粗

=8.8(7.2,10.9)OR吸煙者=1.0(0.6,1.5)OR不吸煙者=1.0(0.5,2.0)吸煙、火柴與肺癌這個(gè)例子說(shuō)明：即使本來(lái)沒(méi)有任何效應(yīng)，混雜也可以引起明顯的效應(yīng)在火柴與肺癌的關(guān)系中，吸煙就是一個(gè)混雜因素(confoundingfactor,confounder)吸煙混淆了火柴與肺癌之間的真實(shí)關(guān)系問(wèn)題：火柴對(duì)于吸煙與肺癌的關(guān)系是不是一個(gè)混雜因素混雜：吸煙、火柴與肺癌OR粗=21.0(16.4,26.9)OR攜帶火柴=21.0(10.7,41.3)OR不攜帶火柴

=21.0(13.1,33.6)吸煙、火柴與肺癌吸煙不是混雜因素火柴肺癌夜燈女孩Sonia，旁邊是盞夜燈。夜里開(kāi)著這盞夜燈很方便，父母可以隨時(shí)從門(mén)口查看屋里的情況。夜燈與近視(Quinnetal.Nature1999)現(xiàn)患比=2歲以前周圍環(huán)境的夜燈－兒童近視的發(fā)生于是，父母關(guān)掉了Sonia房中的夜燈，開(kāi)始每天在屋子里抹黑蹣跚后來(lái)，還是在Nature上，又發(fā)表了2篇文章，說(shuō)夜燈與近視的發(fā)生沒(méi)有關(guān)聯(lián)(Zadniketal.andGwiazdaetal.Nature,2000)夜燈與近視父母的擔(dān)心沒(méi)有了，于是又把夜燈打開(kāi)了，皆大歡喜什么樣的因素是混雜因素?與暴露相關(guān)混雜因素要么是所研究的暴露因素的“因”，要么是“果”，要么為簡(jiǎn)單“相關(guān)”，而非因果關(guān)系混雜因素與所研究的暴露因素間的關(guān)聯(lián)必須獨(dú)立于其與所研究的疾病間的關(guān)聯(lián)，即，混雜因素與研究的暴露因素間的關(guān)聯(lián)必須可見(jiàn)于無(wú)病個(gè)體中與疾病相關(guān)不一定是疾病的“病因”，可以只是真正病因的一個(gè)標(biāo)志指標(biāo)混雜因素與所研究的疾病間的關(guān)聯(lián)必須獨(dú)立于其與所研究的暴露因素間的關(guān)聯(lián)，即，混雜因素與所研究的疾病間的關(guān)聯(lián)必須可見(jiàn)于無(wú)暴露個(gè)體中如果為所研究疾病的結(jié)果，不管其與所研究暴露因素的關(guān)系，該變量都不是混雜因素研究因素與疾病因果鏈中的中間變量只與可疑暴露有關(guān)而與疾病無(wú)關(guān)的因素什么樣的因素不是混雜因素?C混雜因素E暴露因素D疾病與暴露相關(guān)與暴露相關(guān)與疾病相關(guān)與疾病相關(guān)病因鏈上的中間變量控制混雜的方法研究設(shè)計(jì)階段隨機(jī)化限制匹配資料分析階段分層分析多因素分析標(biāo)準(zhǔn)化隨機(jī)化目標(biāo)人群患病人群未患病人群某些特征5/102/103/10病例與對(duì)照匹配

頻數(shù)匹配(frequencymatching)病例與對(duì)照匹配

1:1個(gè)體匹配(individualmatching)某些特征配對(duì)(pairmatching)目標(biāo)人群患病人群未患病人群病例與對(duì)照匹配

1:R個(gè)體匹配(individualmatching)目標(biāo)人群患病人群未患病人群某些特征1:2,1:3…1:R下章案例2002年11月在中國(guó)廣東省部分地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)一些不明原因肺炎病例，最初稱為傳染性非典型肺炎。2003年1月起疫情加速擴(kuò)散，2月已呈全球流行態(tài)勢(shì)。3月15日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其名稱公布為嚴(yán)重急性呼吸道綜合癥（severeacuterespiratorysyndrome,縮寫(xiě)為SARS）。4月16日，WHO宣布SARS是由一種新的冠狀病毒感染所引起。下章案例SARS發(fā)病主要集中在2003年3月至5月，6月疫情逐漸平息。截止到當(dāng)年8月7日，全球累計(jì)報(bào)告SARS病例8422例，死亡916例，病例分布于各大洲的32個(gè)國(guó)家和地區(qū)。中國(guó)內(nèi)地總發(fā)病數(shù)達(dá)5327例，死亡349例，病例分布于24個(gè)省市。其中北京、廣東分別發(fā)生2521例和1512例，占全國(guó)總病例數(shù)的75.7％。病例以青壯年為主，20-29歲病例占30％，20-60歲占85％。病例具有明顯職業(yè)特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員所占比例高達(dá)20％。發(fā)病無(wú)明顯性別差異。問(wèn)題應(yīng)該如何描述SARS的流行強(qiáng)度？什么是SARS的傳染過(guò)程？請(qǐng)課外查閱SARS的有關(guān)資料后，結(jié)合本章學(xué)習(xí)內(nèi)容，闡述SARS傳染過(guò)程的影響因素及SARS感染譜的主要特征。什么是SARS的流行過(guò)程？構(gòu)成SARS流行過(guò)程的基本條件是什么？請(qǐng)課外查閱SARS的有關(guān)資料后，結(jié)合本章學(xué)習(xí)內(nèi)容，闡述SARS流行過(guò)程的具體情況。為什么SARS能夠在短時(shí)間內(nèi)在全球傳播和流行？作為一種新的傳染病，又為什么能夠在短時(shí)間內(nèi)得到控制？假設(shè)某個(gè)地區(qū)發(fā)生了SARS疫情，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)該怎樣做好SARS的防控工作？傳染病常見(jiàn)的傳播途徑有哪些？大家辛苦了附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門(mén)診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無(wú)明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無(wú)咳嗽，無(wú)鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉，無(wú)面色發(fā)紺，無(wú)抽搐，即來(lái)我院就診。

病來(lái)患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無(wú)殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見(jiàn)明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染，外耳道無(wú)異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見(jiàn)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無(wú)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽(yáng)性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見(jiàn)明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無(wú)殊入院后病情變化及治療過(guò)程入院后患