口腔頜面頭頸腫瘤術(shù)后的營養(yǎng)支持

口腔頜面頭頸腫瘤術(shù)后的營養(yǎng)支持口腔頜面頭頸腫瘤術(shù)后的營養(yǎng)支持概述手術(shù)后機體代謝的改變營養(yǎng)支持重點2021/1/122概述口腔頜面部腫瘤手術(shù)范圍受限大，組織器官缺損多，咀嚼吞咽困難或不能張口，影響進食。尤其癌瘤患者靜息能量消耗量增加額外能量消耗可達630～1260KJ,同時因免疫機制改變,急性期蛋白合成增加,恢復被放射線或抗癌藥物損害的正常細胞,而需攝入超過普通飲食50%左右的蛋白質(zhì)和20%熱量。2021/1/123正常代謝所需物質(zhì)營養(yǎng)要素：生物體為了維持正常生命活動及保證生長和生殖所需的外源物質(zhì)。營養(yǎng)要素由水、礦物質(zhì)、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)及維生素等六類組成。碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)為產(chǎn)熱營養(yǎng)素。人體的熱量消耗主要用于：維持根底代謝、食物的特殊動力作用、機體活動和生長發(fā)育等四個方面。2021/1/124手術(shù)后機體代謝的改變創(chuàng)傷神經(jīng)內(nèi)分泌改變皮質(zhì)激素↑腎上腺素↑胰高糖素↑能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降胰島素兒茶酚胺↑胰島素抵抗2021/1/125營養(yǎng)支持概念目的評估營養(yǎng)劑的選擇原則并發(fā)癥2021/1/126概念營養(yǎng)支持是指為治療或緩解疾病，增強治療的臨床效果，而根據(jù)營養(yǎng)學原理采取的膳食營養(yǎng)措施，又稱治療營養(yǎng)。2021/1/127營養(yǎng)支持目的維持機體生理平衡維護細胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復組織器官機構(gòu)維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定〔內(nèi)穩(wěn)態(tài)〕促進病人康復2021/1/1282021/1/129營養(yǎng)支持選擇原則●優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)●優(yōu)先選擇外周靜脈腸外營養(yǎng)(PN)●腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏時,可用腸外營養(yǎng)補充●營養(yǎng)需要高或希望短期改善營養(yǎng)時用PN●需要較長時間營養(yǎng)支持時,應設法應用EN2021/1/1210營養(yǎng)狀況評估自覺病癥及客觀體征的觀察：自覺病癥：皮膚改變、食欲改變、視力改變、體力改變等客觀病癥：皮膚脫屑、皮疹、口腔炎、暗視力下降等人體測量學指標：體重減輕：體重減輕是營養(yǎng)評價中最簡便直接而又可靠的指標，需注意體重在下述特定情況并不能反映真實情況，如水腫、利尿劑應用等。實際體重/理想體重%：＜80%消瘦；80%-90%偏輕；90%-110%正常；110%-120%超重；＞120%肥胖體重指數(shù)(BMI)＝體重(kg)/身高2(m2)：肥胖Ⅲ級＞40；肥胖Ⅱ級30-40；肥胖Ⅰ級；正常值18.5≤BMI＜25；蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良Ⅰ級；蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良Ⅱ級；蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良Ⅲ級＜16。2021/1/1211營養(yǎng)狀況評估人體測量學指標皮褶厚度：最常用的是三頭肌皮褶厚度(TSF)。測量方法：被測者上臂下垂，取上臂背側(cè)肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點，于該點上方2cm處，測量者將皮膚和皮下脂肪捏起，然后用皮褶厚度計測定。連續(xù)測定三次取其平均值。結(jié)果斷定：TSF正常參考值：男性，女性。實測值相當于正常值的90%以上為正常；介于80%-90%之間為輕度虧損；介于60%-80%之間為中度虧損；小于60%為重度虧損。其他：如上臂圍和上臂肌圍。因為危重患者往往臥病在床，皮褶厚度和肌圍的測定在ICU中的臨床意義很有限2021/1/1212營養(yǎng)狀況評估生化及實驗室指標評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況：血清白蛋白：白蛋白的半衰期為18-20天，故短期內(nèi)血清白蛋白不是判斷營養(yǎng)不良的敏感指標。在輸注白蛋白的情況下，宜選用前白蛋白而非白蛋白作為營養(yǎng)評價的指標。除了營養(yǎng)狀態(tài)，血漿蛋白會受到許多因素的影響。例如肝臟功能、急性感染、系統(tǒng)性炎癥反響、導致蛋白喪失的疾病等，需慎重鑒別。血漿蛋白測定結(jié)果，白蛋白低于35g/L表示營養(yǎng)不良，低于21g/L為重度營養(yǎng)不良。前白蛋白：半衰期為天，反映急性蛋白缺乏較為敏感。運鐵蛋白：半衰期為8天。視黃醇結(jié)合蛋白：半衰期為10小時，為體內(nèi)快速反響蛋白。肌酐升高指數(shù)氮平衡2021/1/1213營養(yǎng)狀況評估生化及實驗室指標免疫功能測定營養(yǎng)不良常伴免疫功能損害。通常采用總淋巴細胞計數(shù)和皮膚遲發(fā)超敏反響來平定細胞免疫功能。但由于免疫功能受原發(fā)疾病如心衰、尿毒癥、感染等影響明顯，也受治療措施〔如腎上腺皮質(zhì)激素〕影響，往往不能真實反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。如今已不多用。其他：白細胞、紅細胞、血紅蛋白等。*肌酐身高指數(shù)〔creatinineheightindex，CHI〕人尿中的肌酐量隨骨骼肌分解代謝的程度而異。CHI測定方法：連續(xù)保存3天24小時尿液，取肌酐平均值與一樣性別及身高的標準肌酐值比較，所得百分比即為CHI。CHI評定標準：CHI＞90%為正常；80%-90%表示瘦體組織輕度缺乏；60%-80%表示中度缺乏；＜60%表示重度缺乏。一般男性平均24小時尿肌酐量為23mg/kg體重，女性為18mg/kg體重。2021/1/1214評價指標正常值營養(yǎng)不良輕度中度重度體重＞90%81~9060~80＜60TSF(mm)＞90%81~9060~80＜60AMC(cm)＞90%81~9060~80＜60肌酐/身高指數(shù)＞90%81~9060~80＜60白蛋白(g/L)≥3531~3426~30≤25轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.0~2.51.5~2.01.0~1.5＜1.0前白蛋白(mg/L)≥180160~180120~160＜120淋巴細胞總數(shù)≥15001200~1500800~1200＜800皮膚超敏試驗＋＋＋~＋＋－~＋－氮平衡±1g－5~－10g－10~－15g＜－15g2021/1/1215營養(yǎng)支持的分類腸道內(nèi)營養(yǎng)〔Enteralnutrition,EN〕:是將可直接經(jīng)消化道吸收或簡單的消化就能吸收的營養(yǎng)制劑通過鼻置管或胃腸造口注入胃腸道內(nèi)，供給患者日常所需的營養(yǎng)素的方法。腸道外營養(yǎng)〔parenteralnutrition,PN〕:是將高滲葡萄糖及其他營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)中心靜脈或外周靜脈輸入，以供給患者日常所需的營養(yǎng)素的方法。2021/1/1216配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者(瑞素、安素、能全力、能全素）預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者（愛倫多、維沃）免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）2021/1/1217經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑2021/1/1218腸道內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理規(guī)律，營養(yǎng)物質(zhì)腸道入血經(jīng)肝臟代謝，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)；且產(chǎn)生的含氮物質(zhì)可由肝臟去除，不會造成血氨過高。維持胃腸道內(nèi)細菌的平衡和胃腸道免疫的覺悟狀態(tài)，有效防止腸道菌群失調(diào)而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮的可能。含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可吸收腸內(nèi)細菌產(chǎn)生的毒素，并可促進腸道運動。2021/1/1219腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉等輸注速度過快，造成胃明顯膨脹膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及高浸透壓都可引起腹瀉對乳糖不耐受的病人防止使用含乳糖的膳食；高滲膳均需有一適應過程，一般早期應以等滲液開場藥物：抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群；抑酸藥物改變了胃酸而引起細菌生長過度；高滲性藥物等均可引起腹瀉細菌污染可造成腹瀉無菌配制和輸注時防止污染；營養(yǎng)膳配制后室溫下放置時間不宜過長2021/1/1220腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝并發(fā)癥高糖血癥：常見于承受高熱卡膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間，老年人因糖耐量缺乏特別容易發(fā)生管飼期間每4-6小時檢查尿糖和酮體一次，營養(yǎng)液輸注到達全濃度和最大量至少48小時后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，由改為每12小時一次或停檢出現(xiàn)高糖血癥應給予胰島素治療。2021/1/1221腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥高碳酸血癥：高碳水化合物濃度的膳食喂養(yǎng)時，呼吸量、肺泡通氣和CO2產(chǎn)生增加，如肺功能不全時，高碳酸血癥易促發(fā)呼吸衰竭防止方法是監(jiān)測肺功能狀況，減少碳水化合物用量電解質(zhì)平衡失調(diào)：體液缺乏或超負荷，大量電解質(zhì)從腎和胃腸喪失，膳食用量缺乏或過大常見的有高鈉或低鈉血癥，高鉀或低鉀血癥，高磷與低磷血癥，低鎂血癥等營養(yǎng)支持期間應定期檢測，及時處理。2021/1/1222腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測工程觀察病人的一般狀況神志、脈搏、血壓、呼吸、發(fā)熱、消瘦、皮下水腫或脫水