冠心病的診斷和治療

冠心病的診斷和治療(1979年國際心臟病學(xué)會(huì)和命名)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病〔〕，也稱缺血性心臟病〔〕?！径x】由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀動(dòng)脈血流和心肌需求之間不平衡而致的心肌損害。一、概述2021/1/1221.動(dòng)脈粥樣硬化，占90-95%。2.冠脈畸形，川崎病，梅毒性心臟病。3.其他，如結(jié)締組織病等?！静∫颉?021/1/123【定義】由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。一般概念上的冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2021/1/1241.年齡、性別和遺傳因素男性≥40歲，女性在絕經(jīng)期后，危險(xiǎn)因素增加。有家族病史的直系親屬患冠心病的時(shí)機(jī)較無家族史的高5倍?！疚ｋU(xiǎn)因素】2021/1/125增高降低總膽固醇高密度脂蛋白〔〕甘油三脂載脂蛋白B〔B〕低密度脂蛋白〔〕極低密度脂蛋白〔〕載脂蛋白A〔A〕危險(xiǎn)因素增加2.高血脂癥2021/1/1263.高血壓危險(xiǎn)因素較血壓正常者高4倍。4.吸煙。5.糖尿病危險(xiǎn)因素較無糖尿病者高2倍。6.其他A型性格、肥胖、體力活動(dòng)過少等。2021/1/127【病理】1.動(dòng)脈粥樣硬化早期內(nèi)皮細(xì)胞受損，動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，纖維結(jié)締組織增生；引起血管內(nèi)膜的局限性增厚、斑塊形成，以后斑塊在深部崩潰、軟化，而形成粥樣物質(zhì)，管腔變窄，甚至閉塞。2021/1/1282.冠心病主要累及的冠狀動(dòng)脈：左前降支>左盤旋支>右冠主干。當(dāng)管腔重度狹窄〔>50%～75%〕或以上時(shí)，心肌供血減少。慢性過程：心肌萎縮、變性，纖維結(jié)締組織增生，心臟擴(kuò)大。急性過程：冠脈堵塞、痙攣，心肌急性缺血、損傷、壞死。2021/1/129【冠心病的臨床分型】1.心絞痛2.心肌梗死3.心源性猝死4.缺血性心肌病5.無病癥性心肌缺血2021/1/1210二、心絞痛〔〕【定義】由于冠狀動(dòng)脈供血缺乏導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要病癥的綜合征。2021/1/1211【病因】1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，占95%以上。2.嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全。3.肥厚性心肌病。4.先天性冠狀動(dòng)脈畸形。5.梅毒性冠狀動(dòng)脈炎。2021/1/1212【病理生理】冠狀動(dòng)脈狹窄〔75%以上〕或痙攣，導(dǎo)致心肌供血缺乏，引起心絞痛。2021/1/1213【診斷】1.臨床表現(xiàn)典型的疼痛位置：胸骨后上中段或心前區(qū)，可放散至左肩、左臂；性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、或緊迫感；持續(xù)時(shí)間：3～5分鐘，重者15分鐘，不超過30分鐘；誘因：體力活動(dòng)、情緒沖動(dòng)、寒冷、飽餐、吸煙等；緩解方式：休息、硝酸酯類藥物；體征：心率增快、血壓升高、出汗等。2021/1/12142.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)心電圖：缺血性改變，段壓低，或T波倒置，變異性心絞痛可有段抬高。(2)冠狀動(dòng)脈照影：一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%以上。(3)放射性核素：心肌顯像-灌注缺損，心血池值。2021/1/1215心絞痛的診斷主要依靠臨床病癥典型的心絞痛病癥2021/1/1216【心絞痛的分型】分類法1.勞力性心絞痛初發(fā)型：1月內(nèi)新近發(fā)生的心絞痛。穩(wěn)定型：心絞痛發(fā)作在1m以上，位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式變化不大。惡化型：原為穩(wěn)定型心絞痛，近期加重。2021/1/12172.自發(fā)性心絞痛：心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無明顯關(guān)系，硝酸酯類藥物不宜緩解，主要是冠狀動(dòng)脈痙孿所致。臥位型心絞痛：心臟收縮功能減退者多見。變異型心絞痛：常伴段抬高。3.混合型心絞痛：休息和活動(dòng)時(shí)均發(fā)生，冠狀動(dòng)脈多支病變。2021/1/1218習(xí)慣分類法對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。1.穩(wěn)定型心絞痛2.不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型、惡化型、臥位型、混合型、梗死后心絞痛。3.變異型心絞痛2021/1/1219【鑒別診斷】1.心血管神經(jīng)官能癥2.急性心肌梗死3.肋間神經(jīng)痛4.帶狀皰疹5.膽道及上消化道疾病2021/1/1220【治療】(一)終止發(fā)作1.休息。2.硝酸酯制劑：硝酸甘油～1.8(1～3起效)，消心痛5～10(2～5起效)，硝酸酯噴霧劑。3.吸氧4.鎮(zhèn)靜劑2021/1/1221(二〕緩解期的治療1.糾正冠心病的危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂、吸煙、甲亢、貧血等。2.調(diào)整生活方式情緒、活動(dòng)、飲食、受涼等。2021/1/12223.藥物治療治療原則：〔1〕減少心肌耗氧量，〔2〕增加心肌血氧供給，〔3〕預(yù)防斑塊破裂、血栓形成。①硝酸脂制劑：硝酸甘油～0.63/日，消心痛5～103/日，長效異樂定251/日。②β受體阻滯劑：普奈洛爾10～203/日，美托洛爾50～1002/日。2021/1/1223③鈣拮抗劑：地爾硫卓30～903/日〔緩釋劑901/日〕，維拉帕米80～1203/日〔緩釋劑2401/日〕，硝苯地平10～203/日〔緩釋劑201/日〕。④抗血小板治療：阿司匹林50～1001/日，抵克力得2501/日。⑤中醫(yī)中藥：復(fù)方丹參滴丸10粒3/日，冠心蘇合丸～0.53/日，速效救心丸1～2粒3/日。2021/1/12244.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)及其他冠狀動(dòng)脈介入治療5.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)2021/1/1225【預(yù)后】大多數(shù)心絞痛患者可多年保持一般性工作的勞動(dòng)力，1/4的患者開展為急性心肌梗死，少數(shù)猝死；穩(wěn)定型心絞痛年死亡率為4%，不穩(wěn)定型心絞痛預(yù)后較差。2021/1/1226三、心肌梗死〔〕【定義】冠狀動(dòng)脈由于斑塊破裂、出血、血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流中斷或急劇減少，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死。2021/1/1227在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的根底上，加上其他誘因，如活動(dòng)、飽餐、情緒、感染、心動(dòng)過速、手術(shù)等?！静∫颉?021/1/12281.臨床表現(xiàn)(1)持久的胸骨后劇烈疼痛，可達(dá)數(shù)非常鐘到數(shù)小時(shí)，(2)休息和含化硝酸甘油大多不能緩解疼痛，(3)可伴發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)體征可有第一心音減弱，心尖區(qū)有收縮期雜音〔乳頭肌功能不全〕或有休克的相關(guān)體征。【診斷】2021/1/1229(1)血清心肌酶：肌酸磷酸激酶〔〕和其同工酶〔〕：于發(fā)病6小時(shí)升高，12～24小時(shí)達(dá)頂峰，48～72小時(shí)消失。谷草轉(zhuǎn)氨酶〔〕、乳酸脫氫酶〔〕、肌鈣蛋白〔〕等也表現(xiàn)出類似的變化趨勢(shì)。(2)心電圖：段抬高弓背向上，病理性Q波，R波減低或消失。(3)放射性核素灌注缺損區(qū)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查2021/1/1230急性心肌梗死的診斷主要依靠臨床病癥，心電圖的改變和衍變規(guī)律，血清心肌酶學(xué)增高的變化規(guī)律。這三項(xiàng)具備兩項(xiàng)可以確診。2021/1/12311.心絞痛2.主動(dòng)脈夾層3.急性心包炎4.肺動(dòng)脈栓塞5.急腹癥，如潰瘍、胃腸穿孔、急性胰腺炎等6.其他，如氣胸、急性胸膜炎等【鑒別診斷】2021/1/1232(一)一般治療1.休息：起病3天內(nèi)絕對(duì)臥床，保持安靜，給予鎮(zhèn)靜劑，通便。2.吸氧：3.監(jiān)護(hù)：心電、血壓、呼吸，記出入量。2021/1/1233(二)藥物治療A.鎮(zhèn)靜止痛，B.改善心肌缺血、保護(hù)心肌，C.再灌注心肌，D.處理及防治并發(fā)癥【治療原則】2021/1/1234(1)止痛藥首選嗎啡，4～8，5～15分鐘后重復(fù)2～8，直至疼痛消失；在低血壓和心動(dòng)過緩時(shí)可同時(shí)靜脈注射阿托品。度冷丁50～100。(2)硝酸酯類舌下含服硝酸甘油，假如初始劑量耐受，而且病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步給予硝酸酯。下壁、右室梗死或明顯低血壓的病人，并心動(dòng)過緩時(shí)，不宜舌下含服硝酸甘油。1.鎮(zhèn)靜止痛2021/1/1235(3)β-受體阻滯劑普奈洛爾10～203/日，美托洛爾50～1002/日。急性心肌梗死早期使用-受體阻滯劑除能限制堵塞面積外，還能緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用。2021/1/1236(1)-受體阻滯劑應(yīng)用原則：盡早應(yīng)用，從最小劑量開場(chǎng)，逐漸遞增至最大耐受量；長期維持。阿替洛爾5～10，緩慢靜注，繼以口服12.5~2.52/日；美托洛爾5靜注，每2～3分鐘1次，總量達(dá)15，繼以口服，～502/日。-受體阻滯劑治療能降低病人的總死亡率、心性猝死率、再堵塞率和進(jìn)步長期生存率。2.改善心肌缺血，保護(hù)心肌2021/1/1237(2)硝酸酯硝酸甘油舌下含服，續(xù)以靜脈滴注，開場(chǎng)5～10分鐘，每5～10分鐘增加5～10分鐘，直至病癥控制，收縮壓不應(yīng)低于90。靜滴3～5天后可改用0.62/日，或消心痛5～102/日。硝酸酯類對(duì)縮小心肌堵塞面積、預(yù)防心梗后心室重塑以及降低與心梗相的并發(fā)癥和死亡率具有潛在臨床意義。當(dāng)早期有明顯竇緩或竇速、低血壓或血容量缺乏時(shí)禁用。2021/1/1238(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑宜從小劑量開場(chǎng)，并在24～48h內(nèi)逐漸增加到達(dá)足量。如開搏通6.252/日，逐漸增加到252/日。在心室重構(gòu)、改善血流動(dòng)力學(xué)及減少充血性心力衰竭等方面，均有較好的作用。2021/1/1239(4)鈣拮抗劑地爾硫卓30～903/日〔緩釋劑901/日〕，維拉帕米80～1203/日〔緩釋劑2401/日〕。不作為急性心肌梗死的常規(guī)用藥，可在有冠狀動(dòng)脈痙孿時(shí)使用。2021/1/12403.溶栓治療再灌注心肌2021/1/1241①適應(yīng)證：持續(xù)胸痛30分鐘，含服硝酸甘油不能使病癥緩解；心電圖至少2個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)有抬高，距病癥發(fā)作的時(shí)間6小時(shí)：最有益；6～12小時(shí)：較少，但仍有重要的好處；12小時(shí)：好處減少，但經(jīng)選擇的病人仍可能有用。(1)適應(yīng)證和禁忌證2021/1/1242②禁忌證：急性內(nèi)出血；可疑主動(dòng)脈夾層別離；有出血性腦血管意外病史；在2周內(nèi)做過大手術(shù)或外傷；不能控制的高血壓，至少兩次測(cè)定結(jié)果血壓180/110；活動(dòng)性消化性潰瘍。2021/1/1243(2)溶栓途徑①冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓②靜脈溶栓2021/1/1244①鏈激酶〔〕或重組鏈激酶〔〕為非纖維蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬u溶于100生理鹽水或5％葡萄糖液中，靜脈滴注30～60分鐘。冠狀動(dòng)脈再通率為70％～78％。②尿激酶〔〕為一種天然，無抗原性的纖溶原直接激活劑，亦為非纖溶蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬U靜滴，30～60分鐘滴注完畢。冠狀動(dòng)脈再通率約50％。(3)常用溶栓藥物的劑量和給藥方法2021/1/1245③乙酰纖溶酶原－鏈激酶激活劑復(fù)合物〔〕為第二代溶栓藥物，去?；蟊患せ睿胨テ?20分鐘，僅需一次靜注，常用劑量為30，于5～10分鐘內(nèi)靜脈注入。冠狀動(dòng)脈再通率為80％。我國臨床應(yīng)用該藥經(jīng)歷的報(bào)道不多。2021/1/1246④組織型纖溶酶原激活劑〔〕或重組為纖溶蛋白特異性激活劑，作用于血栓外表的纖溶酶原，使之激活為纖溶酶，溶解血栓中的纖維蛋白，同時(shí)也在一定程度上降解血循環(huán)中的纖維蛋白原。首劑10靜注，然后1h內(nèi)靜滴50，之后予40靜滴2h，總劑量為100。冠狀動(dòng)脈再通率60為74％，90為84％。2021/1/1247⑤單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑〔〕為的前體，為纖溶蛋白的特異性激活劑。常用劑量為首劑20靜注，然后1h內(nèi)靜滴60，冠狀動(dòng)脈再通率與常規(guī)劑量相似。我國尚無應(yīng)用該藥的報(bào)道。2021/1/1248美國批準(zhǔn)的溶栓劑比較

劑量 30-60內(nèi)150萬U5內(nèi)30 90內(nèi)100半衰期20 1006抗原性 有 有 無 過敏反響 有 有 無 纖維蛋白原耗竭 嚴(yán)重 嚴(yán)重 中度 顱內(nèi)出血 0.3% 0.6% 0.6% 90再通率 40% 63% 79% 每百例中挽救生命2.5 2.5 3.5 每例費(fèi)用〔美元〕290 1700 2200 2021/1/1249直接指征靜脈溶栓開場(chǎng)后90分鐘作冠狀動(dòng)脈造影到達(dá)級(jí)者說明堵塞血管再通。不作為臨床常規(guī)，僅用于臨床研究。(4)冠狀動(dòng)脈再通的指征2021/1/1250①給藥后2小時(shí)內(nèi)或任何一個(gè)30分鐘間期前后比較，抬高最顯著的段回降50％；②胸痛迅速而顯著地減輕或消失；③出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清－酶峰提早至發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)，或峰值在16小時(shí)以內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通，單獨(dú)具備兩項(xiàng)不能判為再通。間接指征2021/1/1251①經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)〔〕②冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)〔〕主要適應(yīng)于：失敗并有持續(xù)的心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；冠狀動(dòng)脈造影示高危病變，如左主干病變或多支病變；有心肌堵塞并發(fā)癥如室間隔破裂或乳頭肌功能不全引起嚴(yán)重的二尖瓣反流。病人行急診是一種保護(hù)受損心肌的可能措施，無論如今或?qū)矶疾豢赡茏鳛槌Ｒ?guī)治療。(5)手術(shù)再灌注2021/1/1252(1)心力衰竭與心源性休克①低血容量型：補(bǔ)充血容量。②右室堵塞型：補(bǔ)充血容量，應(yīng)用動(dòng)脈擴(kuò)張劑硝普鈉或。③迷走神經(jīng)張力過高型：阿托品靜注。洋地黃類藥，發(fā)病最初24～48h內(nèi)應(yīng)盡量防止使用。4.積極處理各種并發(fā)癥2021/1/1253①竇性心動(dòng)過緩②房室傳導(dǎo)阻滯③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速④室性早搏⑤室性心動(dòng)過速⑥心室顫抖(2)心律失常2021/1/1254(1)抗血栓治療肝素是每12h皮下注射，或70靜注后15()靜滴維持，至少連續(xù)滴注48h；低分子肝素。(2)抗血小板治療①阿斯匹林患者應(yīng)嚼服阿斯匹林160～325，急性期后病人應(yīng)終身持續(xù)應(yīng)用阿斯匹林75～325日。②噻氯匹定〔抵克力得〕2501~2次/日，氯吡格雷751/日。5.抗血栓和抗血小板治療2021/1/1255復(fù)方丹參滴丸10粒3/日冠心蘇合丸～0.53/日速效救心丸1～2粒3/日麝香保心丸1～2粒3/日6.中醫(yī)中藥2021/1/1256住院死亡率為30%，監(jiān)護(hù)死亡率為15%，溶栓治療死亡率為10%。【預(yù)后】2021/1/1257四、心血管常用藥物的作用機(jī)制和副作用2021/1/1258(一)硝酸酯類藥物靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，對(duì)毛細(xì)血管后靜脈作用顯最著，對(duì)小動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈也有擴(kuò)張作用。降低心肌耗氧量 增加心肌供氧 靜脈回流降低 心外膜冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 左室舒張末容量降低側(cè)枝血管擴(kuò)張 心室壁張力降低 左室舒張末期壓降低 周圍血管阻力降低 心肌灌注壓升高 坐心室后負(fù)荷降低 解除冠狀動(dòng)脈痙孿 硝酸酯類藥物的作用機(jī)制2021/1/1259名稱 給藥途徑 劑量 作用持續(xù)時(shí)間(h) 起效時(shí)間()硝酸甘油舌下 ～0.6 0.5 1～3

口服 ～1.8 4～6 30～60 靜滴 ～3.0靜滴后10 即刻 貼膜 2～52 3～5 15 硝酸異山舌下 ～～2 5～10 梨醇酯口服 10～40 4～6 30～60長效異樂定口服 50 12～16 【副作用】快速耐受性，搏動(dòng)性頭痛，體位性低血壓。硝酸酯類藥物的給藥途徑和劑量2021/1/1260(二)鈣拮抗劑減少鈣內(nèi)流，降低心肌收縮力，減慢心率，擴(kuò)張血管，解除冠狀動(dòng)脈痙孿?！痉诸悺?.苯烷氨類：維拉帕米2.二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平3.苯噻氮卓類：地爾硫卓4.混合性：芐普地爾2021/1/1261

維拉帕米地爾硫卓 硝苯地平 心率 ↓ ↓ ↓→ 傳導(dǎo)抑制 ↑↑ ↑↑ → 后負(fù)荷 ↓ ↓↓↓ 收縮壓 ↓ ↓↓↓ 心肌收縮性↓↓ ↓→ → 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張↑ ↑ ↑↑↑ 舒張期松弛↑ ↑ ↑ 鈣拮抗劑的心血管藥理作用2021/1/1262

給藥途徑劑量 起效時(shí)間半衰期地爾硫卓 口服 30-60，3-4/日 <20 4.1-5.6h 靜滴 75～100μ <10

口服 901/日(緩釋劑)<20 硝苯地平 舌下 5～10 <3 5h

靜滴 5～10μg <5 維拉帕米 口服 80～120,3～4/日<30 8±6h 靜滴 150μ <5 6±4h鈣拮抗劑的劑型和用法2021/1/1263

硝苯地平降壓效果較好，維拉帕米有抗心律失常的作用，地爾硫卓用于解除冠狀動(dòng)脈痙孿。【副作用】頭痛，血壓下降，反射性心率增快，維拉帕米和地爾硫卓有明顯的降低心率的作用不宜與-受體阻滯劑合用。2021/1/1264降低心肌對(duì)交感神經(jīng)或兒茶酚安的反響，減慢心率減少心肌收縮力，減低血壓，降低心肌耗氧量，有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用?！踩?受體阻滯劑常用藥物：美托洛爾〔心得安〕、阿替洛爾〔氨酰心安〕、吲哚洛爾〔心得靜〕、拉貝洛爾〔柳胺芐心定〕、鈉多洛爾〔羥氫心得安〕2021/1/1265

每日劑量心臟選擇性脂溶性擬交感活性 膜穩(wěn)定作用醋丁洛爾400-1200有 中等 有 有 阿替洛爾50-200 有 弱 無 無 艾司洛爾50-150 有 弱 無 無 拉貝洛爾400-800無 弱 可能 無 美托洛爾100-200有 中等 無 無 鈉多洛爾40-80 無 弱 無 無 吲哚洛爾5-30 無 中等 有 有 普奈洛爾40-160無 高 無 有 索他洛爾80-320無 弱 無 無 -受體阻滯劑的藥理學(xué)特性2021/1/1266禁忌證： 相對(duì)禁忌證： 低血壓 心動(dòng)過緩性心律失常哮喘 房室傳導(dǎo)阻滯 慢性阻塞性肺炎充血性心力衰竭 雷諾氏現(xiàn)象 -受體阻滯劑撤藥綜合征：長期服用-受體阻滯劑可使效應(yīng)細(xì)胞上-受體數(shù)目增加，突然停藥，增加的-受體將增加與內(nèi)源性兒茶酚胺的結(jié)合，呈過度反響，稱為-受體阻滯劑撤藥綜合征。2021/1/1267

減少血管緊張素，降