血糖管理,不止于“達(dá)”

目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益1第一頁，共51頁。中國新診斷T2DM患者多表現(xiàn)為餐后血糖升高Diabetologia,2007Feb;50(2):286已知DM：6.5%新診斷DM:4.9%IFH0.6%IPH2.4%CH1.9%CH：混合高血糖；IFH：單純空腹高血糖；IPH：單純負(fù)荷后高血糖負(fù)荷后血糖升高患者比例高達(dá)88%88%餐后血糖升高新診斷糖尿病患者比例高2002年-2004年間隨訪2666例年齡在20-94歲的上海市社區(qū)居民第二頁，共51頁。餐后血糖越高，β細(xì)胞功能越差DiabetesObesMetab.2012Feb;14(2):174-80ISIMHOMA-IRDI30DI1205728例人群，其中NGT3962例；IFG412例；IGT707例，DM647例本研究用胰島素分泌指數(shù)以及相應(yīng)的葡萄糖處置指數(shù)(DI)來評估早期(DI30)和糖負(fù)荷后(DI120)的胰島β細(xì)胞功能降低的比例(%)胰島素敏感性β細(xì)胞功能ISI:胰島素敏感性；HOMA-IR：胰島素抵抗；ID：葡萄糖處置指數(shù);2hPG:2h餐后血糖餐后2h血糖每升高1mmol/L，β細(xì)胞功能隨之下降3第三頁，共51頁。UKPDS：新診斷2型糖尿病患者

β細(xì)胞功能僅剩余50%HolmanRR.etal.DiabetesResClinPract.1998Jul;40Suppl:S21-5UKPDS研究描畫的β細(xì)胞功能曲線顯示未用藥的2型糖尿病患者的自然病程：在剛確診時(shí)β細(xì)胞功能降低超過50%，而隨后β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降在正常人群中，β細(xì)胞功能每年平均降低1％，而糖尿病患者平均每年降低4％診斷后時(shí)間(年)細(xì)胞功能(%)-12-10-8-6-4-20246020406080100糖尿病診斷時(shí)細(xì)胞功能僅剩細(xì)胞功能進(jìn)行性減退每年約下降4%50%第四頁，共51頁。中國新診斷2型糖尿病患者β細(xì)胞功能較西方人群差且BMI較低不同人種2型糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)存在差異。與白種人相比，中國2型糖尿病患者胰島素敏感性無顯著差異，但β細(xì)胞功能相對更差。同時(shí)，中國患者代謝綜合癥發(fā)病率和體重指數(shù)更低NatRevEndocrinol.2013Sep;9(9):537-47第五頁，共51頁。中國經(jīng)濟(jì)及環(huán)境現(xiàn)狀是新診斷2型糖尿病患者β細(xì)胞功能差的重要影響因素NatRevEndocrinol.2013Sep;9(9):537-47中國處于經(jīng)濟(jì)快速轉(zhuǎn)型期，而高吸煙率和乙肝高發(fā)帶來的慢性炎癥都會增加β細(xì)胞功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)第六頁，共51頁。MARCH研究：中國新診斷2型糖尿病患者平均甘油三酯水平較高LancetDiabetesEndocrinol.2014Jan;2(1):46-55MARCH研究主要評價(jià)阿卡波糖100mgtid和二甲雙胍1.5gQD對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的HbA1c變化第七頁，共51頁。中國新診斷2型糖尿病主要特點(diǎn)：

餐后血糖高（且與β細(xì)胞功能呈負(fù)相關(guān)）、β細(xì)胞功能較差、甘油三酯高Howtodo？第八頁，共51頁。目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益第九頁，共51頁。阿卡波糖是2013CDS指南推薦的T2DM患者一線用藥中華糖尿病學(xué)雜志.2014;7:447-98第十頁，共51頁。MARCH研究主要評價(jià)阿卡波糖100mgtid對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的HbA1c變化MARCH研究：阿卡波糖100mg顯著降低

新診斷2型糖尿病患者餐后2h血糖P=0.0385基線(mmol/L)12.6312.5512.6312.55P=0.00032h-PPG至基線的變化(mmol/L)YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.第十一頁，共51頁。MARCH研究：阿卡波糖100mg顯著減少新診斷2型糖尿病患者餐后胰島素分泌MARCH研究主要評價(jià)阿卡波糖100mgtid對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的HbA1c變化**兩組間比較p<0.01?p<0.05,?p<0.01,與基線比較

0min30min120min180min0min30min120min180min??????**???????平均胰島素(uIU/mL)

胰島素相對于基線變化值平均胰島素(uIU/mL)

阿卡波糖二甲雙胍?**?**治療24周和48周后，兩組餐后胰島素水平都降低，且第48周時(shí)阿卡波糖組降低幅度優(yōu)于二甲雙胍組YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.第十二頁，共51頁。WangG,etal.PLoSOne.2014Aug22;9(8):e105698.MARCH2：阿卡波糖100mg顯著降低超重(BMI24-28kg/m2)的新診斷T2DM患者體重P＜0.01P＜0.0524、48周時(shí)體重自基線的降低值(kg)根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)值，將MARCH研究中的784例中國新診斷T2DM患者分為正常體重組(BMI＜24kg/m2)，超重組(BMI24-28kg/m2)和肥胖組(BMI≥28kg/m2)隨機(jī)接受阿卡波糖或二甲雙胍治療，隨訪48周?第十三頁，共51頁。薈萃分析：阿卡波糖“智能”減重，對于體重偏瘦的患者影響不大SchnellO,etal.2013ADAannualmeeting.Poster.2150-P.體重指數(shù)(BMI)分為三個(gè)亞組：對于非亞裔種族患者，西方標(biāo)準(zhǔn)：BMI＜25kg/m2為體重不足/正常，25kg/m2≤BMI＜30kg/m2為超重，BMI≥30kg/m2為肥胖體重的變化(kg)體重分類(kg)

一項(xiàng)薈萃分析，匯集來自同一數(shù)據(jù)庫的10項(xiàng)關(guān)于阿卡波糖的上市后監(jiān)測研究和非介入性研究的餐后血糖、空腹血糖、HbA1c，和/或體重在基線及治療結(jié)束時(shí)的數(shù)據(jù)，共納入來自中國等21個(gè)國家及地區(qū)共54760例患者,對其基線及隨訪結(jié)束時(shí)的體重?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，平均隨訪12.2周，中位隨訪12.9周

第十四頁，共51頁。MARCH研究：阿卡波糖100mg顯著降低新診斷T2DM患者甘油三酯阿卡波糖二甲雙胍2.412.342.412.34平均甘油三酯水平改變（mmol/L）LancetDiabetesEndocrinol.2014Jan;2(1):46-55MARCH研究主要評價(jià)阿卡波糖100mgtid和二甲雙胍1.5gQD對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點(diǎn)為第24和第48周時(shí)的HbA1c變化15第十五頁，共51頁。阿卡波糖100mgtid的使用方法阿卡波糖—進(jìn)食時(shí)嚼服，50mg起始，逐漸加量至100mg1.YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.2.潘長玉等.中華內(nèi)科雜志，2009；48(4)：304-7.MARCH研究1一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究2第1周50mgqd第2周50mgbid第3周50mgtid第4周100mgtid第1周50mgtid第2周50mgtid第3周100mgtid第十六頁，共51頁。目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益17第十七頁，共51頁。中國T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)率不足1/31.中華糖尿病學(xué)雜志.2014;7:447-982.BMCPublicHealth.2013,13:602一項(xiàng)多中心、橫斷面研究中國606家醫(yī)院N=238,639T2DMHbA1c＜7.0%如何控糖達(dá)標(biāo)？第十八頁，共51頁。達(dá)標(biāo)率低背后的故事（1）：

2015ADA指南——FPG目標(biāo)值放寬，PPG目標(biāo)值依舊2015年美國糖尿病協(xié)會發(fā)布的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診療指南推薦的血糖目標(biāo)值有所變化：AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.第十九頁，共51頁。2015ADA指南:A1C＜7%時(shí)PPG目標(biāo)值相對寬泛平均血糖值(mg/dL)平均A1C水平(%)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.ADA推薦的PPG達(dá)標(biāo)值A(chǔ)DA推薦的FPG達(dá)標(biāo)值A(chǔ)1C在7.0-7.5%和6.5%-＜7%時(shí)的FPG和PPG值20第二十頁，共51頁。與僅空腹血糖達(dá)標(biāo)的患者相比，

餐后血糖控制良好的患者HbA1c達(dá)標(biāo)率更高我國目前的HbA1c控制目標(biāo)值：＜7%僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有36%的患者的HbA1c不達(dá)標(biāo)餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，僅有6%的患者的HbA1c水平不達(dá)標(biāo)WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-5.21第二十一頁，共51頁。在亞洲人群中PPG對于整體血糖達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)度更高納入121例非胰島素治療的2型糖尿病患者，按照不同糖化血紅蛋白水平分為5組，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測評估餐后血糖對血糖的貢獻(xiàn)度10090807060504030201001(<7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.7%)5(8.8-12.7%)*空腹血糖餐后血糖貢獻(xiàn)率(%)*與同組FPG相比，P<0.001WangJS,etal.DiabetesMetabRes

Rev201127：79-84.22第二十二頁，共51頁。DiaSTAGE研究：即使將PPG目標(biāo)值設(shè)定為＜10.0mmol/L，我國2型糖尿病患者的餐后血糖達(dá)標(biāo)率仍低一項(xiàng)多中心、橫斷面研究，納入我國接受口服降糖藥物(單藥或聯(lián)合)治療3月以上的9872例門診2型糖尿病患者，收集患者目前的降糖治療方案及相關(guān)的臨床資料，旨在了解真實(shí)世界中我國2型糖尿病患者的口服降糖用藥情況及其影響因子JiL,etal.JDiabetes.2014May9.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014,7;6(7):447-498.餐后血糖達(dá)標(biāo)率2013年CDS指南推薦的降糖目標(biāo)值：PPG<10.0mmol/L餐后血糖未達(dá)標(biāo)23第二十三頁，共51頁。達(dá)標(biāo)率低背后的故事（2）：降糖療效與藥物的劑量具有一定的相關(guān)性Diabetes,ObesityandMetabolism.2;200:25-31DoseResponse.2009Feb9;7(2):172-92降糖療效與劑量相關(guān)：在一定范圍內(nèi)，療效隨劑量增加而提高（a）為正常劑量效應(yīng)曲線，（b）為耐藥后曲線。Ad代表A藥物劑量，Ae代表A藥物療效藥物療效藥物劑量(指數(shù))24第二十四頁，共51頁。ADA指南：單藥治療至最大劑量若仍未達(dá)標(biāo)，然后聯(lián)合第二種降糖藥物若非胰島素治療最大劑量超過3個(gè)月治療仍不能維持有效控糖達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合第二種口服降糖藥物，或GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素2015ADA指南DiabetesCare.2015;38(Suppl1):S1-S94.25第二十五頁，共51頁。提高中國2型糖尿病患者達(dá)標(biāo)率的主要途徑：

提高餐后血糖達(dá)標(biāo)率、增加藥物劑量（先）、聯(lián)合用藥（后）Howtodo？第二十六頁，共51頁。目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益第二十七頁，共51頁。薈萃分析表明，

阿卡波糖100mgtid降低PPG療效優(yōu)于50mgtidVandeLaarFA,etal.CochraneDatabaseSystRev2005;18(2):CD003639.與安慰劑相比PPG降低的水平(mmol/l)安慰劑更優(yōu)阿卡波糖更優(yōu)這項(xiàng)薈萃分析共納入41項(xiàng)隨機(jī)對照研究，共8130例受試者，旨在評價(jià)α-糖苷酶抑制劑在2型糖尿病患者中的療效平均差值(95%CI)第二十八頁，共51頁。薈萃分析表明：與安慰劑相比

阿卡波糖100mgtid單藥治療在東方飲食結(jié)構(gòu)的人群中療效顯著TongN.etal.ClinTher.2013Jun;35(6)880-99.HbA1c的絕對降幅(%)P<0.00001與安慰劑對比的隨機(jī)對照研究：5項(xiàng)東方飲食結(jié)構(gòu)研究(494例患者)與20項(xiàng)西方飲食結(jié)構(gòu)研究(2654例患者)，其中東方飲食結(jié)構(gòu)研究中阿卡波糖的劑量均為100mgtid95%CI,-1.28to-0.7629第二十九頁，共51頁。MARCH研究表明，阿卡波糖100mgtid有效降低餐后血糖，且與二甲雙胍降低HbA1c療效相當(dāng)YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.一項(xiàng)為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療30第三十頁，共51頁。MARCH研究表明，新診斷2型糖尿病患者使用

阿卡波糖100mgtid的HbA1c達(dá)標(biāo)率高達(dá)80%達(dá)標(biāo)率(HbA1c<7%)P=0.51P=0.45患者比例(%)YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.31第三十一頁，共51頁。療效提高了，

安全性如何？32第三十二頁，共51頁。在所有降低PPG的藥物中，

拜唐蘋?單用不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2011IDF糖尿病患者餐后血糖管理指南AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm2013.EndocrPract.2013;19:327-336.中國2型糖尿病防治指南2013版.第三十三頁，共51頁。EU劑量研究——阿卡波糖100mgtid與50mgtid胃腸副反應(yīng)發(fā)生率相似ActaDiabetol(1998)35:34–40一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對照研究，納入7個(gè)國家的495例單純飲食控制不佳的2型糖尿病患者，分別接受阿卡波糖25mgtid，50mgtid，100mgtid，200mgtid或安慰劑治療24周治療持續(xù)時(shí)間(周)腸脹氣發(fā)生率1-23-45-89-1213-1617-2021-24安慰劑tid25mg

tid50mg

tid100mg

tid200mg

tid34第三十四頁，共51頁。治療的早期階段(23周)長期治療大腸胃腸道副作用減輕進(jìn)餐+阿卡波糖大腸產(chǎn)氣暫時(shí)性的胃腸道副作用進(jìn)餐+阿卡波糖小腸α-糖苷酶碳水化合物阿卡波糖的胃腸道副作用輕度且短暫Bischoff,H.ClinInvestMed1995;18:303–11.活性增強(qiáng)小腸35第三十五頁，共51頁。隨著應(yīng)用時(shí)間延長，阿卡波糖

胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率有下降趨勢起始劑量為50mgtid，從第4周開始劑量加至100mgtidDiabetesCare.1998Jul;21(7):1058-61胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率(%)36第三十六頁，共51頁。目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益37第三十七頁，共51頁。3B研究：中國2型糖尿病患者多伴有心血管危險(xiǎn)因素及合并癥AmJMed.2013Oct;126(10)：925.e11-22.心血管疾病腦血管疾病BMI≥24kg/m2糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病并發(fā)癥的患者比例(%)一項(xiàng)在現(xiàn)糖尿病患者(年齡≥18周歲，糖尿病病程＞半年)中進(jìn)行的多中心、多學(xué)科、橫斷面、觀察性研究,納入25817例2型糖尿病患者,旨在評估我國2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂水平的控制現(xiàn)狀僅T2DMT2DM+血脂異常T2DM+高血壓T2DM+血脂異常+高血壓第三十八頁，共51頁。2013CDS指南指出空腹、餐后血糖升高增加心、腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)血糖監(jiān)測的重要中華糖尿病學(xué)雜志.2014;7:447-9839第三十九頁，共51頁。DECODA研究證實(shí)，餐后血糖升高

與T2DM心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)NakagamiT,etal.Diabetologia.2004;47：385-94.對5項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)行匯總分析，共納入6817例的受試者，年齡30-89歲，511例(7.5%)既往已確診糖尿病，隨訪5-10年，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評估全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)全因死亡率，P=0.81CVD死亡率，P=0.83校正后的多因素風(fēng)險(xiǎn)比(每1000人-年)＜6.1空腹血糖(mmol/L)全因死亡率，P＜0.001CVD死亡率，P＜0.001＜7.82小時(shí)餐后血糖(mmol/L)第四十頁，共51頁。血糖波動(dòng)猶如海嘯，增加大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)TorimotoK,etal.CardiovascDiabetol.2013Jan2;12:1.王齊敏.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2003,4;12(2)：187-9.DzauV,etal.AmHeartJ.1991Apr;121(4Pt1):1244-63.發(fā)生心血管疾病的主要事件鏈血糖波動(dòng)終末期心臟病內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病心肌缺血冠狀動(dòng)脈血栓心肌梗死心律失常&心肌損傷心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張充血性心衰41第四十一頁，共51頁。高血糖低血糖和和：將中國傳統(tǒng)的中庸思想融入血糖管理降糖的同時(shí)盡量避免低血糖平緩血糖波動(dòng)收益的均衡血糖管理的“和”文化42第四十二頁，共51頁。正常血糖范圍糖尿病的血糖管理：“消峰去谷”3:00AM6:00AM9:00AM12:00PM3:00PM6:00AM9:00AM12:00AM1510507.8mmol/L控制高血糖控制高血糖避免低血糖避免低血糖204.4mmol/L血糖水平（mmol/L）時(shí)間糖尿病患者一日動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）模式圖中華糖尿病雜志.2014;7:447-98第四十三頁，共51頁。目錄從表型特征看中國新診斷2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg對中國中國新診斷2型糖尿病患者的治療優(yōu)勢從控制現(xiàn)狀看中國2型糖尿病患者的治療策略阿卡波糖100mg療效優(yōu)于50mg，且依然安全血糖管理應(yīng)有“大視野”，全面控糖很重要阿卡波糖100mg超越餐后，更多獲益44第四十四頁，共51頁。拜唐蘋?胰島素餐后胰島素體重胰島素抵抗炎癥高血壓直接間接阿卡波糖除外降低餐后血糖外還可

改善多種代謝因素，可能帶來CV獲益RosakC,MertesG.CurrDiabetesRev.2009;5(3)157-64.ExpertReviewofCardiovascularTherapy.2008;6(2):153-163拜唐蘋?除了降低餐后高血糖外，也可對與心血管疾病相關(guān)的一系列替代指標(biāo)產(chǎn)生有利影響十二指腸空腸回