疼痛治療中安危(錢自亮)

疼痛的感覺與生俱來，但人們對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)卻經(jīng)歷了漫長的歲月。從關(guān)羽的刮骨療毒到民間的傷筋動(dòng)骨一百天，體現(xiàn)了人們對(duì)待疼痛的態(tài)度。第一頁，共34頁。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)有了深刻的變化，疼痛被列為第五大生命體征。慢性疼痛是一種疾病已成為共識(shí)。第二頁，共34頁。各級(jí)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)順應(yīng)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，以人為本，注重人文關(guān)懷，大部分醫(yī)院相繼開設(shè)了疼痛?？?，開展疼痛治療工作，為廣大慢性疼痛患者帶來了福音。第三頁，共34頁。疼痛診療涉及多學(xué)科，某些疼痛性疾病，病因未明或診斷困難，使得疼痛診療工作復(fù)雜化，因此，疼痛診療需不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和深入開展臨床研究，才能使疼痛學(xué)科得到健康發(fā)展。第四頁，共34頁。正所謂疼痛診療起步容易（五個(gè)一）、提高困難。疼痛治療總的原則是：安全第一，療效第二，只有這樣才能使自己立于不敗之地。第五頁，共34頁。結(jié)合本院開展疼痛?？频膶?shí)際經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疼痛治療中的安危作一粗淺分析，供大家參考：第六頁，共34頁。一、科學(xué)管理，防微杜漸。對(duì)特殊病人簽署協(xié)議書。病人男，42歲，晚期肺癌，入院時(shí)VAS8分，經(jīng)疼痛治療后VAS下降到3分，入院第7天患者跳樓身亡。第七頁，共34頁。體會(huì)：1.入院時(shí)與患者家屬簽署晚期腫瘤病人住院協(xié)議書，明確患者若出現(xiàn)自殺致死院方不負(fù)責(zé)任。2.沒有出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。3.對(duì)待癌痛病人除加強(qiáng)疼痛治療外還應(yīng)加強(qiáng)心理治療包括抗抑郁治療，以減少自殺現(xiàn)象。第八頁，共34頁。二、診斷不明確時(shí)，應(yīng)及時(shí)會(huì)診轉(zhuǎn)科。病人段某，男，32歲，以頭痛查因入院。入院時(shí)k+3.1mmol/L，ECG示Q-T間期延長綜合征，疼痛為間歇性發(fā)作，發(fā)作時(shí)VAS8-9分。入院后予以星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，疼痛有所緩解，但疼痛伴有癲癇樣發(fā)作，體查病理征陰性，入院后第二天行腰穿腦脊液檢查，診斷為隱球菌性腦炎，入院第三天凌晨3點(diǎn)左右發(fā)現(xiàn)病人已死亡。第九頁，共34頁。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.當(dāng)診斷為隱球菌性腦炎時(shí)，即與患者就病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行談話，并下達(dá)病重通知書。未引發(fā)醫(yī)療糾紛。2.發(fā)現(xiàn)Q-T間期延長綜合征后，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，當(dāng)診斷為隱球菌腦炎時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)科治療。第十頁，共34頁。三、神經(jīng)損傷三叉神經(jīng)痛（眼支）患者，入院后給予三叉神經(jīng)眼支阿霉素阻滯治療，治療后疼痛消失，但右眼腫脹并眼瞼下垂，一周后腫脹消失，但仍有眼瞼下垂，致雙眼裂大小不一。第十一頁，共34頁。體會(huì)：1.術(shù)前應(yīng)將可能的并發(fā)癥告知患者及家屬，并簽署同意書。2.眼支阻滯時(shí)注意用藥量，破壞藥不能大于0.3ml，避免損傷額神經(jīng)和滑車神經(jīng)。第十二頁，共34頁。四、阻滯延時(shí)。右股神經(jīng)痛的患者，行右股神經(jīng)阻滯，用藥為0.375%布比卡因10ml。阻滯時(shí)異感明顯。阻滯治療后，右下肢不能伸膝及右下肢無力行走達(dá)3天。第十三頁，共34頁。體會(huì)：1.局麻藥濃度偏高。2.阻滯操作時(shí)不應(yīng)過分追求異感，碰到異感時(shí)，應(yīng)退針2-3mm注藥，避免神經(jīng)束膜內(nèi)給藥。3.安慰病人，讓病人不要過分緊張。第十四頁，共34頁。五、藥物誤用。病例1.肌筋膜下阻滯，誤將腎上腺素（1ml）誤為地塞米松（5mg）。阻滯后患者自覺心悸，心跳加快，疼痛療效都不佳。病例2.行頦神經(jīng)阻滯，誤將5%濃氯化鈉為2%利多卡因。阻滯注藥時(shí)，病人疼痛劇烈，局部腫脹。第十五頁，共34頁。體會(huì)：1.配藥時(shí)注意查對(duì)。2.最好由護(hù)士、醫(yī)生兩人核對(duì)藥物后，方可使用。3.所用藥物安瓿應(yīng)保存1天。第十六頁，共34頁。六、原因不明的治療中暈倒或哮喘樣發(fā)作。病例1及病例2均為男性，年齡32歲和41歲。入院后診斷為頸源性頭痛，體查及功能檢查均無異常。在行頸2橫突阻滯時(shí)，病例1在第三、五次阻滯時(shí)，藥物注射到5ml左右時(shí)，病人訴頭暈，隨即頭一低倒地，抱至床上約1分鐘，病人即蘇醒，無后遺癥。以后謹(jǐn)慎地再次行頸2橫突阻滯，無類似發(fā)作。病例2在第二次阻滯時(shí)出現(xiàn)暈倒，表現(xiàn)與病例1相似。第十七頁，共34頁。病例3，女性，52歲，診斷為頸源性頭痛，體查無明顯異常，行頸2橫突阻滯（第三次），出現(xiàn)呼吸急促，哮喘樣發(fā)作。上O2約3分鐘后，癥狀消失，無后遺癥。以后繼續(xù)行頸2橫突阻滯7次，無類似發(fā)作。

第十八頁，共34頁。體會(huì)：1.頸2橫突阻滯宜臥位操作。2.在門診操作時(shí)應(yīng)慎重。3.疼痛治療室需配備氧氣，氣管插管等急救設(shè)備。4.神經(jīng)阻滯需助手協(xié)助。第十九頁，共34頁。七、誤診或漏診病例1、男，31歲，因頭痛間歇性發(fā)作半年就診，就診時(shí)初診為偏頭痛，給予星狀神經(jīng)節(jié)阻滯3次，西比靈，頭痛寧治療1月，效果不顯，病情亦無明顯變化?；颊咭驝T檢查，頭顱CT報(bào)告：腦膠質(zhì)瘤。病例2、男，62歲，因左頸肩痛8月就診，初診為頸椎病，給予頸椎旁神經(jīng)阻滯治療五次，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但容易反復(fù)，2月后，再次就診，行頸椎MRI示頸椎轉(zhuǎn)移癌，再查胸片，診斷為肺癌。第二十頁，共34頁。體會(huì)：1、病程較短（半年以內(nèi)）的頭痛患者，應(yīng)行頭顱CT檢查，以排除腫瘤等非疼痛性疾病。2、疼痛治療效果不顯或療效不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)重新審視原來的診斷，以防漏診。3、患者不愿做相關(guān)檢查，應(yīng)在病歷上注明患者拒做某項(xiàng)檢查，并讓患者簽字，避免首診負(fù)責(zé)制的醫(yī)療糾紛。4、熟人介紹的病人不要怕麻煩或省錢而簡(jiǎn)化診療程序，避免誤診。第二十一頁，共34頁。.八、微創(chuàng)手術(shù)中防止并發(fā)癥第二十二頁，共34頁。病歷一:C5-6椎間盤突出癥患者，在DSA下行C5-6椎間盤O3+低溫等離子椎間盤髓核消融術(shù)。術(shù)中定位,穿刺,O3注射,等離子消融等均很順利。手術(shù)歷時(shí)僅半小時(shí)。術(shù)畢拔除穿刺針后常規(guī)局部按壓。護(hù)士行穿刺點(diǎn)敷蓋創(chuàng)口貼。發(fā)現(xiàn)頸部皮膚鼓脹，局部腫脹，壓痛，氣管輕度偏移。緊急重新局部按壓止血。約半小時(shí)后，除感覺頸部疼痛，無呼吸、循環(huán)障礙，頸部腫脹效前縮小。術(shù)后回病房，嚴(yán)密觀察頸部情況，床旁備氣管切開包。

第二十三頁，共34頁。體會(huì)1頸前入路椎間盤微創(chuàng)手術(shù)病人，尤其是C4-6部位，氣管旁有甲狀腺組織。穿刺時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎避免損傷甲狀腺。拔針時(shí)仔細(xì)局部按壓5-10分鐘。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿刺周圍有滲血，術(shù)畢穿刺點(diǎn)需仔細(xì)按壓半小時(shí)。2術(shù)后需嚴(yán)密觀察頸部情況。第二十四頁，共34頁。病歷二頸源性頭痛患者，在DSA下行C3-4椎間盤低溫等離子消融術(shù)。術(shù)中穿刺針到位后，置入等離子刀頭。攝片后，發(fā)現(xiàn)刀頭位置需調(diào)整，即在套管針置入刀頭的情況下調(diào)整刀頭。結(jié)果刀頭斷裂并脫落在體內(nèi)（椎體前緣）。第二十五頁，共34頁。體會(huì)1操作需規(guī)范。穿刺過程中不能帶刀頭操作。2刀頭只能在測(cè)試或消融時(shí)才能置入套管針。3做好出院后隨訪工作。第二十六頁，共34頁。病歷三病人女，40歲。因腰4-5椎間盤突出癥入院。由于突出物較大，擬采用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)。術(shù)中行腰4-5小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路，經(jīng)造影證實(shí)針尖在突出物（盤）內(nèi)，給與膠原酶600單位。術(shù)后3小時(shí)，患者訴腰和雙臀疼痛及對(duì)側(cè)下肢疼痛，術(shù)后5小時(shí)又訴頭暈、輕度頭痛和嘔吐。查體：頸軟？雙下肢肌力和感覺無明顯異常，自行小便一次。第二十七頁，共34頁。第二十八頁，共34頁。第二十九頁，共34頁。急行腰穿，腦脊夜壓力不高，細(xì)胞總數(shù)1400、白細(xì)胞數(shù)980。急行腦脊夜置換100毫升，同時(shí)脫水、甲強(qiáng)龍治療。頭暈、頭痛不明顯。第二天腦脊夜置換二次。第三天置換一次。臨床癥狀消失。十天后康復(fù)出院。三月后CT復(fù)查，突出物消失。第三十頁，共34頁。體會(huì)1.術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，可疑時(shí)應(yīng)立即行腰穿。2.膠原酶注射后，應(yīng)留針十分鐘。3.腰穿最好選擇手術(shù)的上一個(gè)或下一個(gè)間隙。4.確診后即行腦脊