β受體阻滯劑的應(yīng)用和禁忌

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轉(zhuǎn)載請注明來自丁香園發(fā)布日期:2023-11-1816:19文章來源:丁香園關(guān)鍵詞:β受體阻滯劑臨床應(yīng)用禁忌癥不良反應(yīng)

β受體阻滯劑在心血管內(nèi)科應(yīng)用廣泛，以下是丁香園網(wǎng)友對這類藥物的應(yīng)用、作用機理以及不良反應(yīng)和禁忌癥的探討和分析。

網(wǎng)友[lfhy]：

β受體阻滯劑分為選擇性和非選擇性兩種，而我們常分為水溶性和脂溶性兩種，脂溶性的具有預(yù)防猝死的作用，而水溶性的沒有，故常選脂溶性的，如倍他樂克、心得安、卡維地洛等，主要是倍他樂克，而少用水溶性的阿替洛爾。所以說假使無禁忌癥，對于冠心病者，倍他樂克是少不了的，其應(yīng)用原則是：從小劑量開始，根據(jù)心率、血壓逐漸加量。常見的副作用是乏力，但隨著時間的推移會逐漸的減輕，再就是性功能下降；該藥的本卷須知事項是不能突然停藥。

網(wǎng)友[dabao778901]：

至于作用機理、適應(yīng)癥、禁忌癥，教科書上均有明確記載，本人僅就在冠心病中的不良反應(yīng)作一介紹。

β受體阻滯劑的不良反應(yīng)由以下幾個方面：1、體位性低血壓；

2、支氣管痙攣：為藥物對β2受體組滯作用所致；

3、加重外周循環(huán)性疾病：為藥物對β2受體組滯作用所致；4、心力衰竭加重；

5、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯：為藥物對β1受體組滯作用所致；6、脂質(zhì)代謝異常；7、掩蓋低血糖病癥；8、抑郁；

9、乏力、陽萎，大劑量長期應(yīng)用可能發(fā)生。網(wǎng)友[cc67834941]：

禁忌癥：

1、心源性休克；2、病竇；3、Ⅱ，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；

4、不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者（肺水腫，低血壓或低灌注）；5、有病癥的低血壓或心動過緩。

最新英國高血壓指南，取消β受體阻斷劑作為一線降壓藥，現(xiàn)在引起了很大的爭議，其原因在于用于分析的大規(guī)模臨床試驗均用的阿替洛爾并非美托洛爾，同時阿替洛爾為水溶性而美托洛爾是脂溶性的，他們的藥理作用并非完全一致，故阿替洛爾并不能代表美托洛爾等其他β受體阻斷劑。在指南中也有明確說明。現(xiàn)在使用美托洛爾進(jìn)行的大規(guī)模臨床試驗幾乎沒有，

不知道以后生產(chǎn)美托洛爾的醫(yī)藥公司會不會努力做這方面的臨床試驗，來說明其他β受體阻斷劑的臨床效果。網(wǎng)友[SUNNY555]：

請問為什么脂溶性的具有預(yù)防猝死的作用，而水溶性的沒有？

網(wǎng)友[ecosway]：

脂溶性藥物快速完全從胃腸道吸收，在腸壁和肝內(nèi)廣泛代謝（首過效應(yīng)），因此其生物利用度低（10%～30%）。脂溶性藥物清除半衰期短（1～5小時）。

水溶性β受體阻滯劑完全從胃腸道吸收，而以原形或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排出，其半衰期長（6－24小時），與其他肝代謝藥物無相互作用。它們很少通過血腦屏障。腎小球濾過率減低（老年人、腎功能不全）時，清除半衰期延長。

β受體阻滯劑的不良反應(yīng)：一般耐受良好，但可能發(fā)生嚴(yán)重副作用，特別在使用大劑量時。

1、心血管方面：可能引起嚴(yán)重的竇性心動過緩或房室阻滯。這些副作用主要見于用藥之前已有竇房結(jié)功能和房室結(jié)（而不是束支或分支）傳導(dǎo)受損的患者，而很少發(fā)生于早期靜脈用藥的急性心肌梗死或口服用藥的慢性心力衰竭患者。左、右束支或分支阻滯以及Ｉ度房室阻滯不是β受體阻滯劑禁忌證。β受體阻滯劑可能誘發(fā)或加重四肢發(fā)冷或Raynaud現(xiàn)象，使有嚴(yán)重外周血管疾病患者的病癥加重。但在外周血管疾病和冠心病患者阻斷β受體臨床顯著獲益。外周血管疾病患者常合并有冠心病。具有擴張外周血管作用的β受體阻滯劑或選擇性β１受體阻滯劑外周血管副作用較輕。β受體阻滯劑也可增加冠狀動脈血管運動張力。

2、代謝方面：在胰島素依靠性1型糖尿病患者，非選擇性β受體阻滯劑掩蓋某些低血糖的警示病癥（震顫、心動過速）；但其他低血糖體征（如出汗）仍存在。因此，在胰島素依靠性糖尿病患者中至少應(yīng)首選選擇性β１受體阻滯劑。在大量臨床狀況，特別是心肌梗死后的糖尿病患者，β受體阻滯劑獲益顯著大于風(fēng)險。

3、肺臟方面：β受體阻滯劑可能引起致命性的氣道阻力增加，禁忌用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻塞性肺疾病患者。在某些慢性阻塞性肺疾病患者，使用選擇性β１受體阻滯劑可能的受益大于惡化肺功能的危險。有哮喘史仍應(yīng)視為β受體阻滯劑的禁忌證。但如無明顯的反應(yīng)性氣道疾病，慢性阻塞性肺疾病并非β受體阻滯劑的禁忌證。

4、中樞作用：疲乏、頭痛、睡眠障礙、失眠和多夢、抑郁在使用水溶性藥物時較少見。疲乏在某些病人可能與骨骼肌血流減少有關(guān)，而在另一些病人可能是由于中樞作用。

5、性功能障礙：在某些患者，β受體阻滯劑可能引起或加重勃起功能障礙或喪失性欲。

6、在長期使用β受體阻滯劑后，突然停藥，可出現(xiàn)反跳病癥（高血壓、心律失常、心絞痛惡化）。因此，應(yīng)避免突出撤藥。

禁忌證：哮喘、有病癥的低血壓或心動過緩以及嚴(yán)重失代償?shù)男牧λソ?。在β受體阻滯劑治療利大于弊的患者，禁忌證可能是相對的。無支氣管痙攣的慢性阻塞性肺疾病和外周血管病不應(yīng)視為選擇性β１受體阻滯劑的絕對禁忌證，并且高?；颊呖赡軓脑擃愃幬镏委熋黠@獲益。

心力衰竭伴有病竇綜合征或II、III度房室阻滯的患者預(yù)先接受起搏治療，以耐受β受體阻滯劑，仍可能獲益，但這一方式尚未正式經(jīng)受臨床試驗驗證。糖尿病或下肢間歇跛行不是使用β受體的絕對禁忌證。

在哥德堡美托洛爾研究中，在急性心梗早期靜注美托洛爾或安慰劑，并在隨后三個月內(nèi)口服治療。在美托洛爾組只有很少病人發(fā)展為心力衰竭。肺底有啰音和/或靜注呋噻咪的肺充血病人，美托洛爾治療更有效果，并減少死亡率和患病率。

一個小的研究將西利洛爾和埃斯洛爾在嚴(yán)重的心衰中做對比。在一致的減慢心率作用下，西利洛爾減少CI更少，據(jù)證明是由于擴血管作用的差異。此差異的臨床重要性還不明白。

在MIAMI試驗中對病人進(jìn)行侵入性血滾動力學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)肺楔壓升至30mmHg。這些病人用美托洛爾治療顯示充盈壓降低。

以下就是NICE基于阿替洛爾和普奈洛爾的研究，而對β受體阻滯劑的使用提出了的建議：

不再將β受體阻滯劑用作高血壓的常規(guī)初始治療用藥。但對部分年輕患者仍考慮使用，特別是：☆對仍有生育可能的婦女；☆對交感神經(jīng)過度興奮的患者；☆對有ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不耐受或有使用禁忌證的患者。

●假使患者在服用β受體阻滯劑的同時需加用第2種藥物,應(yīng)考慮加用CCB，而不要加用噻嗪類利尿劑，以降低患者發(fā)生糖尿病的危險。

●假使患者的血壓在加用β受體阻滯劑后能夠得到良好的控制，建議在常規(guī)隨訪的前提下長期維持這種治療方案。對這些患者無需將β受體阻滯劑代以其他藥物。●在停用β受體阻滯劑時，要逐步撤藥。

●假使患者有明確的β受體阻滯劑用藥指征，例如存在有病癥的心絞痛或既往有心肌梗死病史，則不應(yīng)停用β受體阻滯劑。

目前部分醫(yī)生認(rèn)為β受體阻滯劑會增加糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險，而恰恰相反，這些患者從β受體阻滯劑獲益最大。哥德堡美托洛爾研究、MIAMI研究及ISIS研究均證明急性心梗患者應(yīng)用β受體阻滯劑能分別降低早期死亡率36%、12%和15%，而對伴有糖尿病患者的療效更顯著，早期死亡率分別降低58%、50%和22%。BHAT研究進(jìn)一步證明急性心梗患者應(yīng)用β受體阻滯劑使長期死亡的危險降低22%，使伴有糖尿病患者長期死亡的危險降低35%。MERIT－HF研究對心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的心衰合并高血壓患者回想性亞組分析結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，美托洛爾組總死亡率下降39%（P＝0.0022），高血壓心衰患者的猝死危險下降41%（P＝0.0002）?？梢?，美托洛爾在高血壓的一、二級預(yù)防中均占重要地位。

人們對β受體阻滯劑相關(guān)的副作用有好多誤區(qū)，這種誤區(qū)產(chǎn)生的原因與并發(fā)癥有關(guān)。此外用藥劑量、藥物制劑、聯(lián)合用藥以及用藥時間等均與副作用的產(chǎn)生相關(guān)。AASK研究顯示，與雷米普利、氨氯地平相比，美托洛爾發(fā)生暈厥、氣短、水腫、咳嗽、性功能障礙等不良反應(yīng)并不比前兩者多。大量副作用的產(chǎn)生不是由于藥物本身，而是由原發(fā)疾病或并發(fā)癥引起的。

以COPD和性功能障礙為例來解釋兩項相關(guān)研究。由于冠心病與COPD都有血管收縮的致

病因素，因此30%的COPD患者同時合并冠心病，研究將患者分為4組：無β受體阻滯劑，無COPD；無β受體阻滯劑，有COPD；β受體阻滯劑，無COPD；β受體阻滯劑，有COPD。結(jié)果顯示，后兩組的生存率均優(yōu)于前兩組，說明COPD患者可很好地耐受β受體阻滯劑。

至于對性功能的影響，研究將患者分成