急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南第一部分

心肌梗死分型

1型：自發(fā)性心肌梗死（本指南針對(duì)）由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正?！，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三心肌梗死分型

2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過(guò)速／過(guò)緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三心肌梗死分型

3型：心臟性猝死

心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三心肌梗死分型

4a型：PCI相關(guān)心肌梗死

基線cTn正常的患者在PCI后cTn升高超過(guò)正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20％，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三心肌梗死分型4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死

冠造或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三心肌梗死分型5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)心肌梗死

基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過(guò)正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷病史采集：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)胸痛和相關(guān)癥狀;胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過(guò)10～20min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射;常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解;應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無(wú)痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷病史采集：既往史：包括冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)；治療史：抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史。

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷體格檢查：生命體征；一般狀態(tài)：有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽(tīng)診有無(wú)肺部噦音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征。建議采用Killip級(jí)法評(píng)估心功能。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖檢查：疑似患者，首次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)記錄。首次心電圖不能明確時(shí)，需在10-30min后復(fù)查。典型早期表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯)。超急期可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱(chēng)T波。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開(kāi)始心電動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：一般演變：先有T波高聳，進(jìn)而出現(xiàn)損傷性ST段抬高及壞死性Q波等QRS-T波群改變的一系列心電圖演變過(guò)程。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：超急性期：梗死數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。由于急性損傷性阻滯，QRS振幅增高，輕度增寬。持續(xù)數(shù)小時(shí)，臨床上不易記錄到。若治療及時(shí)而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：急性期：梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周，心電圖呈現(xiàn)一個(gè)演變過(guò)程。ST段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導(dǎo)致面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開(kāi)始倒置，并逐漸加深。壞死型的Q波、損傷型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時(shí)并存?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：亞急性期：梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個(gè)月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。理論上異常Q波將持續(xù)存在終生，但隨著瘢痕組織的縮小和周?chē)募〉拇鷥斝苑蚀?，其范圍在?shù)年后有可能明顯縮小。小范圍梗死的圖形改變有可能變得很不典型，異常Q波甚至消失?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖：現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖：現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷冠狀動(dòng)脈的解剖現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷血清心肌損傷標(biāo)志物：cTn：診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開(kāi)始升高，10～24h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。CK-MB：判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)CK-MB峰值前移(14h以?xún)?nèi))。也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白：有助于STEMI早期診斷（30min-2h），但特異性較差?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖有助于對(duì)急性胸痛的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷鑒別診斷：向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，無(wú)典型的STEMI心電圖變化，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：

PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷心電圖演變：鏡像改變現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷鑒別診斷：消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類(lèi)似STEMI癥狀，但右上腹觸痛。均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過(guò)程?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有34頁(yè)\編輯于星期三STEMI的診斷危險(xiǎn)分層：是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)(房顫)、前壁心肌梗死、肺部噦音、收縮壓<100mmHg、心率>100bmp、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者