中國高血壓指南精髓-CCB

2010版中國高血壓防治指南2011年5月—2010版《中國高血壓防治指南》新聞發(fā)布會衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局高血壓聯(lián)盟(中國)國家心血管病中心.指南目錄：1.我國人群高血壓流行情況2.高血壓與心血管風險3.診斷性評估4.高血壓分類與分層5.高血壓的治療6.特殊人群的高血壓處理7.高血壓防治的對策和策略8.高血壓的社區(qū)防治9.繼發(fā)性高血壓10.指南的推廣與實施

.主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)概況2010版中國高血壓指南更新要點CCB是適合中國高血壓患者優(yōu)化治療的基礎(chǔ).4

中國人群心血管疾病年齡標化死亡率近20年變化

(1990

to2008)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(1/100000)27%130%126%不論增長幅度還是人群中實際的心血管疾病死亡率，農(nóng)村都已全面超越城市.造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素(WHO)SBP>115mmHg 45%膽固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%體重指數(shù)>21kg/m2 15%煙草 12%不活動 11%AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,portionaltojointeffects在引發(fā)心血管疾病的主要危險因素中，血壓升高是最重要的危險因素收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超過3.8mmol/L

28%煙草12％.高血壓是心腦血管疾病首位危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍腦卒中風險隨血壓上升迅速升高80-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)高血壓是卒中的首要可控危險因素1.JNC-7。2.2010中國高血壓指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23..我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢

血壓管理任重道遠發(fā)病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠所占比例(%)1.2005中國高血壓指南

2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南.主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)情況2010版中國高血壓指南更新要點CCB是適合中國高血壓患者優(yōu)化治療的基礎(chǔ).指南更新要點一：

高血壓定義、測量方法及診斷高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)血壓測量目前主要有三種方式，2010版指南增加對血壓變異性的監(jiān)測診室血壓不能代表整體血壓狀況反應(yīng)不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰和夜間高血壓，評價短時血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異2010中國高血壓防治指南.明確血壓水平--高血壓是否存在？

經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓明確高血壓的病因--鑒別高血壓的繼發(fā)原因

（主要由上級醫(yī)院承擔，對無高血壓家族史的年輕患者基層診斷時應(yīng)考慮，提出建議）明確高血壓的危險程度

查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病明確診斷

根據(jù)血壓和伴隨風險評估總體心血管危險診斷四部曲：四個明確.分層項目高血壓分級

（SBP/DBP）危險因素（RF）靶器官損害（OD）臨床疾患項目評估內(nèi)容

1級：

140-159/90-99

2級：

160-179/100-1093級：180/110年齡≥55歲·吸煙·血脂異常·早發(fā)CVD家族史·肥胖·缺乏體力活動

左室肥厚頸動脈增厚腎功能受損

腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病1、危險分層評估的項目內(nèi)容：高血壓患者心血管風險水平分層.

依據(jù)血壓和心血管風險水平作出診斷2010中國高血壓防治指南其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群.ASCOT-BPLA中氨氯地平組和阿替洛爾組的隨診間血壓變異性參數(shù)的升高均與卒中和CHD風險增加相關(guān)標準差SD變異系數(shù)CV收縮壓均值獨立于均值的變異性VIM卒中風險冠脈事件風險ASCOT-BPLA亞組分析表明：血壓變異性增加更強預(yù)測心血管事件PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895–905風險比(95%CI)風險比(95%CI)風險比(95%CI)風險比(95%CI)氨氯地平阿替洛爾432104321043210432104321043210432100102030405060708090100432101020304050607080900100.IDACO:短時血壓變異的預(yù)測價值HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡

心血管死亡心血管事件心臟事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件數(shù)(每1000人·年)事件數(shù)(每1000人·年).排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者校正后的平均收縮壓02468101212345678910收縮壓標準差的十分位數(shù)HR

(95%CI)Lancet2010;375:895-905CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis2005;19(suppl2):51.UK-TIA研究數(shù)據(jù)證實長時BPV與卒中風險血壓監(jiān)測由之前的點對點監(jiān)測，更加重視一定時間內(nèi)的血壓管理血壓變異性更全面預(yù)測心腦血管事件風險血壓變異性成為高血壓監(jiān)測的新的衡量指標，為高血壓治療提供了新的啟示.每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率指南更新要點二：

強調(diào)高血壓治療目標是心腦獲益

強調(diào)選用可以控制24h血壓的長效藥物2010中國高血壓防治指南.預(yù)防和治療的基礎(chǔ)：改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風險已得到廣泛認可，具體措施應(yīng)包括：戒煙減重(及維持體重)減少酒精過量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入多吃水果和蔬菜減少飽和脂肪酸/總脂肪的攝入對生活方式措施的長期依從性低，降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對接受非藥物治療的患者進行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥物治療。唉，戒煙真難！.高血壓藥物治療降低心血管事件血壓測值是我們估計患者事件風險和評價療效的客觀替代指標而非目的！但它對個體的評價簡便有效降低血壓使之達標直接針對危險因素將對群體事件風險和療效的研究結(jié)果推論到個體很難對個體做出評價降壓藥物治療的路徑控制并存的危險因素2010中國高血壓防治指南.我們不斷研制新的武器--抗高血壓藥物的發(fā)展利血平(1949)普奈洛爾(1965)氫氯噻嗪(1958)維拉帕米(1963)呋塞米(1964)硝苯地平(1975)哌唑嗪(1977)Losartan(1995)卡托普利(1981)氯沙坦(1995)ARBACE－Ia

受體阻滯劑鈣通道阻滯劑b

受體阻滯劑利尿劑195019601970198019902000時間藥物JNC-1（1976）28種JNC-2（1980）34種JNC-3（1984）43種JNC-4（1988）50種JNC-5（1993）63種JNC-6（1997）84種JNC-7（2003）125種氨氯地平(1990).

從降壓幅度/達標選藥

單藥常規(guī)劑量可能的有效（達標）率鈣離子拮抗劑 40-70%血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑 35-60%血管緊張素II受體拮抗劑 45-64%β-受體阻滯劑 30-60%利尿劑 35-62%

這五類降壓藥都可以單獨或聯(lián)合用于高血壓的起始治療和維持治療2010中國高血壓防治指南.根據(jù)預(yù)防心血管危險因素選用降壓藥

降壓外的獲益主要來源于不同藥物的特殊作用這種獲益是與有效藥物相比較而言其獲益僅適用于某一類高血壓患者不同的降壓藥有不同的心血管保護作用降壓以外的作用盡管只占療效的10%,但它是各類降壓藥互相區(qū)別的標簽是醫(yī)生選擇降壓藥的主要依據(jù).各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較

ACE抑制劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑(二氫吡啶類)-阻滯劑利尿劑心衰心衰心絞痛心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后收縮期高血壓心肌梗死后單純收縮期高血壓(老年人)糖尿病性腎病糖尿病性腎病黑人高血壓心絞痛黑人高血壓蛋白尿蛋白尿LVH快速心律失常終末期腎病LVHLVH妊娠妊娠房顫房顫頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化青光眼代謝綜合征代謝綜合征非糖尿病性腎病ACE-I誘發(fā)的咳嗽左室功能不全頸動脈粥樣硬化.如何選降壓藥？--降壓以外的作用ACE-I：對心血管的保護最全面，降壓平穩(wěn)ARB：極類ACE-I，發(fā)展最快，優(yōu)點鮮明、缺點少、循證證據(jù)？CCB：對鹽敏感/收縮期高血壓有良效，聯(lián)合用藥1+1>2Diuretic：價格最低，樸實可靠，只要你不挑剔Β-blocker：特征最鮮明，對交感神經(jīng)興奮者尤其適用沒有最好的，只有最合適的！結(jié)婚是這樣，降壓藥也是這樣.絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑痛風代謝綜合征/糖耐量異常妊娠利尿劑(醛固酮拮抗劑)腎衰/高鉀血癥-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)代謝綜合征/糖耐量異常運動員和體力活動較多的患者慢性阻塞性肺病/外周動脈疾病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)快速型心律失常/心衰鈣拮抗劑

(維拉帕米，地爾硫卓)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACE抑制劑妊娠/血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥/雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素1

受體阻滯劑妊娠

/高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄不僅要關(guān)心療效，也要關(guān)心副作用降壓治療生活質(zhì)量.總結(jié)：高血壓治療的三個層次第一層次：強化降壓—所有人所有的高血壓患者都應(yīng)該接受降壓治療所有的高血壓患者都要爭取降壓達標（高危患者的標準更嚴格）所有的常用降壓藥都是有效的、都可選用；降壓比選藥更重要第二層次：優(yōu)化降壓—某些人某些患者即使血壓不高也應(yīng)給以治療（高血壓前期/高危極高危）某些降壓藥的降壓質(zhì)量優(yōu)于同類其它藥物（如長效藥物與短效藥物）某些降壓藥對某些患者有特殊療效（降壓以外的作用）某些降壓藥的聯(lián)合治療方案優(yōu)于其它組合第三層次：個體化降壓—某個人每個高血壓患者都有自己的特殊性（危險因素/耐受性/意愿/經(jīng)濟）每種降壓藥對于不同的患者有不同的降壓療效和不良反應(yīng)其中必定有最適合每例患者的治療方案，得花時間去尋找.指南更新要點三：個體化降壓目標

降壓方式強調(diào)和緩平穩(wěn)2010中國高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標140/90mmHg能耐受，逐步達標。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時，應(yīng)引起關(guān)注降壓并非越快越好對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應(yīng)該慢一點更強調(diào)和緩降壓理念.血流自動調(diào)節(jié)機制50150器官血流正常血壓(60-150mmHg)慢性高血壓靶器官損害血管病變老年ISH平均動脈壓(mmHg)正常血壓者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血壓病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改變急性腦中風血流自動調(diào)節(jié)范圍降壓治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓CCB降壓藥物滿足新指南的降壓原則要求2010中國高血壓防治指南.ProbstfieldJF,presentedonASH2009降壓藥的初始聯(lián)合治療ACEIARBβ受體阻滯劑直接腎素抑制劑噻嗪類利尿劑鈣離子拮抗劑外周α受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑直接血管擴張劑高腎素藥物低腎素藥物不同作用機制的藥物聯(lián)合最好根據(jù)臨床需要的品種和劑量，制成固定配伍的復(fù)方制劑，可用于1-2級高血壓的治療其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性；缺點是不易調(diào)整劑量注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng).D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑我國臨床主要推薦應(yīng)用

的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑.A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅篊ADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治指南CCB貫穿

高血壓治療流程始終.主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)情況2010版中國高血壓指南更新要點CCB是適合中國高血壓患者優(yōu)化治療的基礎(chǔ).以鈣通道阻滯劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一2010最新中國高血壓指南明確指出：.中國高血壓患者需要有針對性的降壓方案中國高血壓患者特點1、高鈉、低鉀膳食,是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險因素之一我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食鈉/鉀量的24h尿鈉/鉀比值，

我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)2、突出特點我國是腦卒中高發(fā)

我國高血壓人群腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值約5~8:1.指南更新要點基于中國高血壓患者特點指南中明確指出中國高血壓患者特點：高鈉、低鉀膳食,是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險因素之一我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食鈉/鉀量的24h尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)突出特點我國是腦卒中高發(fā)在臨床治療試驗中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5~8:1.Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓＊P＜0.05vs.低鹽飲食＊＊血壓變化*(mmHg)CCB有效降低血壓降壓作用不受高鹽飲食影響雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果血清鉀濃度降低的危害:增加高血壓、糖尿病發(fā)生風險，顯著增加CKD患者終末期腎病及死亡風險等2,3,4CCB降壓不影響血清鉀濃度1.Henry.R.etal.DiabetesCare,2008;31:353-3602.《中國高血壓指南2005》3.ShafiTetal.Hypertension2008;52:1022-94.SonalKorgaonkaretal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar4隨機雙盲活性藥物對照研究入選33,357例≥55歲且伴有≥1個其他CHD危險因素的高血壓患者隨機分三組：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d(n=9,048)，賴諾普利10-40mg/d(n=9054)，計劃隨訪4-8年ALLHAT研究中氨氯地平治療2年的高血壓患者血鉀較基線無變化1氨氯地平組基線氨氯地平組治療2年后血清鉀濃度(mmol/L)氯噻酮組基線氯噻酮組治療2年后賴諾普利組基線賴諾普利組治療2年后***?*P=0.59VS.氯噻酮組基線**P=0.001VS.氯噻酮組基線?P＜0.001VS.氯噻酮組治療2年后?低腎素患者中V類藥物血壓控制更好R類藥物血壓超過160mmHg風險與腎素水平成負相關(guān)，血壓低于130mmHg風險與腎素水平成正相關(guān)V類藥物不存在類似的線性關(guān)系MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.收縮壓≥160mmHg(%)收縮壓＜130mmHg(%)V類藥物(n=537)R類藥物(n=408)低腎素正常腎素高腎素低腎素正常腎素高腎素注:V類藥物=CCB和利尿劑

R類藥物=β受體阻滯劑和ACEI.AsianClassic共識證實CCB是最適合亞洲地區(qū)高血壓患者的降壓藥物在降壓、靶器官保護、獲益方面CCB同樣是亞洲高血壓人群的選擇ASIAN–CLASSIC共識《亞洲高血壓患者鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用建議》StatementofCaLciumchAnnelblockerSinASIanClinicalhypertensivepatients.CCB顯著降低白天與夜間SBPCCB對照組白天夜間SBP降低值(mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02HypertensionResearch34,423-43050-0.05-0.10長效CCB降低IMT優(yōu)于ARBCCB(氨氯地平)ARBP<0.05IMT變化(mm)DiabetesResClinPract.2009Jan;83(1):50-3-0.046+0.080(N=58)(N=46)CCB顯著減少伴2型糖尿病高血壓患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度1501005001008060402001.51.00.5g/m2%E/A長效CCB改善左室肥厚與ARB類似HypertensResVol.28,No.(2005)：351-59左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)左室射血分數(shù)(EF)峰比值(E/A)P<0.05AMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLCSCSCSAML(氨氯地平)CS(坎地沙坦)隨訪事件數(shù)發(fā)生率(%)P=0.0271JBCMI：長效CCB更有效降低心衰及心絞痛事件AmJCardiol2004;93:969–973不穩(wěn)定心絞痛致冠脈痙攣心衰P=0.0011β-受體阻滯劑(n=545)CCB組(n=545)近年來的大型臨床研究不斷提升長效CCB在降壓治療中的地位2%23%1%15%19%-15-10-507%P=0.00322%-20-25CCBvs.利尿劑CCBvs.ACEICCBvs.ARBCCB+ACEIvs.Β-阻滯劑+利尿劑CCB+ACEIvs.ACEI+利尿劑P=0.08P=0.0223%13%P=0.045816%P=0.04卒中風險冠心病或心梗風險P=0.0003風險降低(%)Wang,etal.CCBinAsiansreview.HypertensionResearch.與ARB相比，CCB更多降低

腦卒中風險ARBs較好IDNTVALUECASE-J所有試驗異質(zhì)性P=0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,512–16%(8)P=0.020.51.01.52.0*厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平試驗事件數(shù)/研究對象人數(shù)異質(zhì)性檢驗危險比(95%可信區(qū)間)差別(SD)WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.CCB較好IDNTVALUECASE-JAlltrials異質(zhì)性P=0.4051/579369/764917/2354437/10,58233/567281/759618/2349332/10,512