多模式影像學(xué)在急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓治療中的應(yīng)用復(fù)件()

缺血半暗帶1981年，英國科學(xué)家Astrup等提出了“缺血半暗帶”的概念，將急性缺血的腦組織分成三個區(qū)域：核心壞死區(qū)，環(huán)繞核心周邊有缺血壞死危險組織（即經(jīng)典半暗帶），以及外周低灌注區(qū)

2003年，國外學(xué)者提出了新的模型，新的腦缺血演變模式分為4個區(qū)，即中心梗死區(qū)、彌散異常區(qū)、灌注異常區(qū)和最外層良性血供減少區(qū)?；谛履Ｐ停渲猩窠?jīng)影像學(xué)的半暗帶模式已被更新為包括彌散-灌注不匹配的區(qū)域，即減去良性血流減少區(qū)域，加上最初彌散異常的部分區(qū)域。對急性缺血性卒中而言，缺血半暗帶是臨床治療的靶點，因此要挽救這部分組織，應(yīng)在一定時間內(nèi)進(jìn)行，即治療時間窗。

現(xiàn)在是1頁\一共有25頁\編輯于星期四影像學(xué)評估-DWI-PWI不匹配DWI所顯示異常區(qū)域明顯小于PWI上rCBV、rCBF圖像上信號減低區(qū),即DWI<PWI。多為較大血管及其分支的阻塞。

——提示DWI顯示的異常減低區(qū)可能代表梗死核心和一小部分半暗帶，而PWI所顯示的范圍可能代表了梗死核心區(qū)和半暗帶（積極治療可能最終減少梗死的區(qū)域，其中部分患者即使發(fā)病時間超過6h,溶栓治療仍有效果）PWI≈DWI,見于大面積的梗死灶,且缺乏側(cè)支循環(huán)。

——提示病灶在發(fā)病早期已全屬梗死核心，即發(fā)生不可逆性損傷，幾乎不存在半暗帶（這種情況可能意味著缺血組織已發(fā)展到不能維持能量的階段，即使積極治療，最終梗死區(qū)難以縮小。這種情況不宜溶栓治療，否則易發(fā)生出血性梗死）現(xiàn)在是2頁\一共有25頁\編輯于星期四影像學(xué)評估-DWI-PWI不匹配PWI<DWI,可能是由部分或完全的自發(fā)性再通所致（最終病灶不至變大，臨床不需溶栓治療）DWI正常，PWI顯示灌注缺損，提示為一過性腦缺血，而沒有腦梗死DWI異常而PWI不能顯示異常灌注缺損區(qū)，甚至顯示灌注過度區(qū)，為一種很少見的情況，其最終梗死區(qū)域與DWI顯示相仿（可能在PWI成像時導(dǎo)致腦梗死的病因已解除，如自發(fā)性溶栓等，而病因解除前形成的梗死區(qū)顯示為DWI高信號，可以灌注正?；蚬嘧⑦^渡，即反應(yīng)性充血所致）PWI和DWI都正常。（不到10%的患者在出現(xiàn)急性腦缺血癥狀后早期PWI和DWI都正常，這可能與超早期自發(fā)性再通(TIA)或梗死病灶非常小,超過DWI、PWI分辨率有關(guān)）現(xiàn)在是3頁\一共有25頁\編輯于星期四影像學(xué)評估-CTP利用CBF的相對值(缺血側(cè)CBF與健側(cè)CBF數(shù)值的比（CBF)。Klotz等將0.20

定為半暗帶rCBF的低限CT灌注技術(shù)還可根據(jù)腦血流容積(CBV)區(qū)分梗死和半暗帶組織具有活性的半暗帶組織能發(fā)揮腦組織自動調(diào)節(jié)機(jī)制,表現(xiàn)為CBF下降而CBV正常或輕度增加（腦組織具有一系列復(fù)雜的自動調(diào)節(jié)血流的機(jī)制,當(dāng)CBF下降后可以通過擴(kuò)張小動脈等阻力血管使CBV維持在相對正常的范圍內(nèi)）梗死組織已喪失這種自動調(diào)節(jié)機(jī)制,因此表現(xiàn)為CBF和CBV同時下降?，F(xiàn)在是4頁\一共有25頁\編輯于星期四影像學(xué)評估-1HMRS1HMRS能檢測與急性腦梗死有關(guān)的乳酸鹽(Lac)改變梗死區(qū)中央的Lac峰值明顯高于周邊部分，提示周邊部分可能是存在缺血但尚未梗死的可逆組織,即缺血半暗帶存在（缺血腦組織Lac出現(xiàn)的水平并不一致，缺血嚴(yán)重的區(qū)域和對缺血較敏感的腦區(qū)Lac水平常更高，側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)情況不同Lac水平也不同。）Lac水平最高的部位，常是NAA降低最嚴(yán)重的部位。在全腦或局灶性腦缺血時，NAA均可下降。梗死區(qū)NAA并非均勻減少,中心區(qū)NAA減少比病灶周邊更明顯,NAA在病灶內(nèi)提示可能還有存活的神經(jīng)元，即所謂“缺血半暗帶”?，F(xiàn)在是5頁\一共有25頁\編輯于星期四影像學(xué)評估-DTI在超急性期、急性期腦梗死病灶的中心區(qū)與邊緣區(qū)，DCavg、FA等值存在明顯統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。說明中心區(qū)與邊緣彌散受限的程度不同，細(xì)胞細(xì)微結(jié)構(gòu)的破壞不同，即缺血的程度明顯不同，在邊緣區(qū)存在半暗帶病程發(fā)展到亞急性早期、亞急性晚期中心區(qū)與邊緣區(qū)DCavg、FA等值無明顯差異，提示病灶邊緣區(qū)缺血性損傷進(jìn)一步加重，可能存在的半暗帶組織已逐漸發(fā)展為與中心區(qū)一樣不可逆缺血壞死組織。因此，通過DTI也有助于確定缺血半暗帶及治療時間窗現(xiàn)在是6頁\一共有25頁\編輯于星期四影像學(xué)評估-PETPET通過測量CBV、CBF、腦氧代謝率（CMRO2）、氧攝取分?jǐn)?shù)（OEF）可用于鑒別可逆和不可逆性損傷缺血組織隨著血液動力的改變,可以觀察到4種異常的PET表現(xiàn)CBV增加以維持CBF(自身調(diào)節(jié))CBF的減少伴隨OEF的升高以維持CMRO2(血流減少)CBF和CMRO2的減少伴隨OEF的升高(代表可逆的損傷組織,即缺血半暗帶）極低水平的CBF和CMRO2(被假定為不可逆的損傷)?，F(xiàn)在是7頁\一共有25頁\編輯于星期四影像學(xué)評估-SWI機(jī)制：SWI指采用一種長回波時間、完全流動補(bǔ)償、高分辨率和3D梯度回波技術(shù)，利用不同物質(zhì)之間磁敏感差異性和血氧水平依賴效應(yīng)（bloodoxygenleveldependenteffect，BOLDE）形成的影像。腦組織處于低灌注時，脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白比例變化會根據(jù)氧攝取率（oxygenextractionfraction，OEF）變化而隨之發(fā)生變化。在SWI上表現(xiàn)為責(zé)任血管供血區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)明顯增多和擴(kuò)張的血管（prominentvein，PV），這是SWI識別缺血半暗帶的標(biāo)志。（PV的形成機(jī)制：低灌注時，組織OEF代償性升高，血液中的去氧血紅蛋白與氧和血紅蛋白比例升高，組織間的磁敏感差異性增加，使很多正常情況下不易發(fā)現(xiàn)的微小血管得以顯現(xiàn)。根據(jù)低灌注區(qū)域組織細(xì)胞氧代謝狀態(tài)來評估缺血半暗帶更加科學(xué)）現(xiàn)在是8頁\一共有25頁\編輯于星期四影像學(xué)評估-SWISWI可以評估缺血半暗帶的機(jī)制是：急性腦梗死時，責(zé)任血管狹窄或閉塞，大量側(cè)枝循環(huán)開放，處于梗死中心區(qū)周圍的缺血半暗帶，腦組織處于低灌注狀態(tài)，血流速度緩慢，組織OEF增高，進(jìn)而血液內(nèi)的脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白比例隨之增高，體現(xiàn)在PWI上時，腦血流流經(jīng)血管的平均通過時間，即MTT延長。在SWI上，則出現(xiàn)PV?，F(xiàn)在是9頁\一共有25頁\編輯于星期四對比DWI、PWI、SWI在急性腦梗死患者中的應(yīng)用，認(rèn)為DWI-SWI和DWI-MTT之間有著相似的能力?，F(xiàn)在是10頁\一共有25頁\編輯于星期四影像學(xué)評估-SWI（檢測微小血栓能力）當(dāng)腦梗死有腦血栓形成或者腦栓塞引起血流改變時，其阻塞動脈內(nèi)的氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的比例發(fā)生變化，從而導(dǎo)致局部磁場的不均勻性。

——血凝塊具有高度的磁敏感效應(yīng)，在磁敏感加權(quán)成像上表現(xiàn)為沿動脈走形的條形低信號影，病變動脈管徑常較對側(cè)正常動脈血管明顯增粗。相對于MRA，SWI能夠檢出微小血栓及末梢血管血栓。現(xiàn)在是11頁\一共有25頁\編輯于星期四與PWI-DWI不匹配比較，DWI-FLAIR不匹配——可預(yù)測腦梗死發(fā)生的時間。當(dāng)DWI序列出現(xiàn)腦梗死灶，而FLAIR序列沒有出現(xiàn)腦梗死灶時，說明腦梗死患者的發(fā)病時間≤4.5h。（所以DWI-FLAIR不匹配可以發(fā)現(xiàn)發(fā)病≤4.5h的WUS，并為WUS患者行溶栓治療提供重要證據(jù)）影像學(xué)評估-DWI-FLAIR2012-lancet現(xiàn)在是12頁\一共有25頁\編輯于星期四目前研究認(rèn)為液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）可以反映AIS病人血管滲透性提高造成的異常組織范圍，因此DWI-FLAIR不匹配可以更準(zhǔn)確地提示缺血半暗帶情況。2014-InternationalJournalofStroke影像學(xué)評估-DWI-FLAIR現(xiàn)在是13頁\一共有25頁\編輯于星期四指南共識-ESO,ESMINT,ESNA,EAN2016-InternationalJournalofStroke現(xiàn)在是14頁\一共有25頁\編輯于星期四Imaging-guidedpatientselectionAcutenon-invasivearterialimaging—AllrecentRCTtrialsofthrombectomyusednon-invasivearterialimaging(CT-angiographyorMR-angiographyofcerebralandneckarteries)toselectpatientswithanintracranialocclusionofthedistalcarotidand/orMCAorM2mainstem.Ifnon-invasivearterialimagingcannotbeperformed,anelevatedNIHSS≥9pointswithinthefirst3h,and≥7between3and6hstronglysuggestsanocclusionofamajorintracranialartery.(Still,acutenon-invasiveimaging

ofcervicalandintracranialarteriesisclearlysuperior

toidentifytheappropriatepatientsforacute

mechanicalthrombectomy)現(xiàn)在是15頁\一共有25頁\編輯于星期四MRI-basedimaging:DWI,PWI,mismatch現(xiàn)在是16頁\一共有25頁\編輯于星期四Perfusion-CT-basedimagingInthepositiveEXTEND-IAtrial,patientswereselectedbasedonaCTperfusionexamination(CTP)showingamismatchratio>1.2,andabsolutemismatchvolume>10ml,andanischemiccorelesionvolume<70ml,usingRAPIDTMsoftware現(xiàn)在是17頁\一共有25頁\編輯于星期四ASPECTS(AlbertaScoreProgramEarlyCTScore)onplainCTTheMRCLEANtrialsubgroupanalysisshowedbenefitofthrombectomyforpatientswithASPECTSscoresof5ormorepoints(5–7points,OR1.97and8–10points,OR1.61,respectively)butprobablynotwithASPECTSscores0–4(OR1.09,95%CI0.14–8.46).HigherbaselineASPECTSalsopredictedfavorableoutcome.現(xiàn)在是18頁\一共有25頁\編輯于星期四ASPECTS在CT掃描圖像中選取MCV供血區(qū)2個層面上的10個區(qū)域：

(1)核團(tuán)層面（即丘腦和紋狀體平面）：劃分為M1、M2、M3、島葉、豆?fàn)詈恕⑽矤詈撕蛢?nèi)囊后肢７個區(qū)域；(2)核團(tuán)以上層面（在核團(tuán)水平上加cmMo):包括M4、M5和M6。兩者的界限為尾狀核頭部，在軸位CT掃描中，任何位于尾狀核及其以下層面的缺血性改變均被定義為核團(tuán)層面，而在尾狀核頭部層面以上的缺血性改變則被定義為核團(tuán)以上層面。這10個區(qū)域的權(quán)重相同，均為1分。具體評分方法為從10分中減去存在EIC的區(qū)域數(shù)，10分代表CT平掃正常，0分表示MCV供血區(qū)廣泛缺血。EIC定義為(1)灰白質(zhì)模糊區(qū)域或與其有相同結(jié)構(gòu)的部位或?qū)?cè)半球腦組織相比密度降低區(qū)域；(2)局部腫脹或占位效應(yīng)（由于臨近組織壓迫而導(dǎo)致腦脊液腔任何部位狹窄）?，F(xiàn)在是19頁\一共有25頁\編輯于星期四TreatmentrecommendationsMechanicalthrombectomy,inadditiontointravenousthrombolysiswithin4.5hwheneligible,isrecommendedtotreatacutestrokepatientswithlargearteryocclusionsintheanteriorcirculationupto6haftersymptomonset(GradeA,Level1a,KSUGradeA).–new.Mechanicalthrombectomyshouldnotpreventtheinitiationofintravenousthrombolysiswherethisisindicated,andintravenousthrombolysishouldnotdelaymechanicalthrombectomy(GradeA,Level1a,KSUGradeA).–changed.Mechanicalthrombectomyshouldbeperformedassoonaspossibleafteritsindication(GradeA,Level1a,KSUGradeA)..Formechanicalthrombectomy,stentretrieversapprovedbylocalhealthauthoritiesshouldprimarilybeconsidered(GradeA,Level1a,KSUGradeA).–new（1）若發(fā)病6小時內(nèi)且伴有前循環(huán)大動脈閉塞的患者，可在靜脈4.5小時內(nèi)溶栓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合機(jī)械取栓（A級，1a類推薦，新推薦）。（2）不能因為機(jī)械取栓而使原本符合適應(yīng)癥的患者延誤或取消靜脈溶栓（A級，1a類推薦，新修改）。（3）機(jī)械取栓應(yīng)該在符合適應(yīng)癥的患者中越早實施越好（A級，1a類推薦）。（4）就機(jī)械取栓而言，應(yīng)該首先考慮使用可回收支架（A級，1a類推薦，新推薦）。

現(xiàn)在是20頁\一共有25頁\編輯于星期四Treatmentrecommendations（5）若被批準(zhǔn)神經(jīng)介入醫(yī)生使用其他取栓或抽吸設(shè)備，但需要快速、完全且安全的目標(biāo)血管再通（C級，2a類推薦，新推薦）。（6）如果患者存在靜脈溶栓禁忌癥（例如華法林治療已經(jīng)達(dá)到治療INR范圍），則機(jī)械取栓是大血管閉塞的一線治療方案（A級，1a類推薦，修改自原證據(jù)級別升級）。（7）急性基底動脈閉塞的患者需通過多模式影像學(xué)評估，可在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械取栓治療（（C級，4類推薦）。或者由當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會同意，進(jìn)行隨機(jī)對照研究（新推薦）。（8）患者是否需要機(jī)械取栓應(yīng)該有多科協(xié)作，至少應(yīng)該包括一名卒中醫(yī)師、一名神經(jīng)介入醫(yī)生，有經(jīng)驗的神經(jīng)麻醉師及后續(xù)的綜合卒中治療（C級，5類推薦）。Otherthrombectomyoraspirationdevicesapprovedbylocalhealthauthoritiesmaybeusedupontheneurointerventionistsdiscretionifrapid,completeandsaferevascularisationofthetargetvesselcanbeachieved(GradeC,Level2a,KSUGradeC)–new.Ifintravenousthrombolysisiscontraindicated(e.g.Warfarin-treatedwiththerapeuticINR)mechanicalthrombectomyisrecommendedasfirst-linetreatmentinlargevesselocclusions(GradeA,Level1a,KSUGradeA)–changedandupdatedlevelofevidence..Patientswithacutebasilararteryocclusionshouldbeevaluatedincentreswithmultimodalimagingandtreatedwithmechanicalthrombectomyinadditiontointravenousthrombolysiswhenindicated(GradeC,Level4,KSUGradeC);alternativelytheymaybetreatedwithinarandomizedcontrolledtrialforthrombectomyapprovedbythelocalethicalcommittee–new.Thedecisiontoundertakemechanicalthrombectomyshouldbemadejointlybyamultidisciplinaryteamcomprisingatleastastrokephysicianandaneurointerventionistandperformedinexperiencedcentresprovidingcomprehensivestrokecareandexpertiseinneuroanaesthesiology(GradeC,Level5,GCP,KSUGradeC).現(xiàn)在是21頁\一共有25頁\編輯于星期四TreatmentrecommendationsMechanicalthrombectomyshouldbeperformedbyatrainedandexperiencedneurointerventionistwhomeetsnationaland/orinternationalrequirements(GradeB,Level2b,KSUGradeB)–changedinlevelofevidence.Thechoiceofanaesthesiadependsontheindividualsituation;independentlyofthemethodchosen,alleffortsshouldbemadetoavoidthrombectomydelays(GradeC,Level2b,KSUGradeC)-changed.（9）機(jī)械取栓應(yīng)該由經(jīng)培訓(xùn)符合國家或國際要求的，且有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師完成（B級，2b類推薦，修改原循證級別）。（10）應(yīng)該根據(jù)患者個體情況選擇麻醉方式，無論選擇何種方式選擇，都不應(yīng)延誤取栓流程（C級，2b類推薦，修改）?，F(xiàn)在是22頁\一共有25頁\編輯于星期四PatientselectionIntracranialvesselocclusionmustbediagnosedwithnon-invasiveimagingwheneverpossiblebeforeconsideringtreatmentwithmechanicalthrombectomy(GradeA,Level1a,KSUGradeA)–new..Ifvesselimagingisnotavailableatbaseline,aNIHSSscoreof9withinthree,and7pointswithin6h