危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的合理選擇-

危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的合理選擇1HFV動(dòng)脈測(cè)壓CVCECMOCRRT液體治療2目錄危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的意義危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇每日中斷鎮(zhèn)靜3危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的意義4為什么要給危重病人鎮(zhèn)靜？5鎮(zhèn)靜的好處病人舒服易于管理……減少應(yīng)激平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期穩(wěn)定心血管、呼吸減少意外傷害6原有疾病急性改變機(jī)械通氣各種醫(yī)護(hù)操作藥物治療倦怠ICU環(huán)境因素焦慮疼痛譫妄各種因素可以引起患者的不適感7焦慮、疼痛、譫妄罹患疾病機(jī)械通氣藥物影響醫(yī)護(hù)操作病房環(huán)境恰當(dāng)?shù)母深A(yù)去除病因改善環(huán)境藥物治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗焦慮8無(wú)助的病人無(wú)人熟悉無(wú)人陪伴無(wú)法溝通無(wú)法理解9危重病人常常非常無(wú)助必須要做的各種醫(yī)療介入ICU特殊環(huán)境（噪音、光線(xiàn)）完全陌生的體驗(yàn)沒(méi)有親人的陪伴交流的困難......10危重病人處于應(yīng)激狀態(tài)生理應(yīng)激低溫、高熱低血容量缺氧嚴(yán)重感染藥物不良反應(yīng)心理應(yīng)激恐懼壓抑疼痛睡眠剝奪溝通障礙醫(yī)療干預(yù)過(guò)多11應(yīng)激狀態(tài)可以產(chǎn)生不良后果12激越（Agitation）普遍存在13鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征14重視對(duì)疼痛的評(píng)估“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)”——世界衛(wèi)生組織WHO、國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)IASP疼痛是第五生命體征15疼痛的常見(jiàn)原因原發(fā)疾病創(chuàng)傷、手術(shù)呼吸衰竭醫(yī)療介入各種導(dǎo)管安置、穿刺術(shù)、治療（纖維支氣管鏡檢查等）護(hù)理措施（氣管內(nèi)吸引、翻身、抽血、血糖測(cè)定等）長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)ICU的環(huán)境因素噪音、燈光、人員活動(dòng)16疼痛引起的不良后果睡眠障礙疲倦、定向力障礙激越應(yīng)激反應(yīng)增加肺功能受損、肺炎、呼吸衰竭DVT17重視對(duì)疼痛的評(píng)估18《ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜指導(dǎo)原則》實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))19鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的益處20恐懼/焦慮/激惹不愉快的回憶呼吸機(jī)不同步意外拔管護(hù)理量增加氧耗增加拔管延遲住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加胃腸道功能影響VAP發(fā)生率增高監(jiān)測(cè)困難鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度21鎮(zhèn)靜不恰當(dāng)非常常見(jiàn)KaplanLandBaileyH.CriticalCare.2000;4(1):S110OlsonDetal.NTIProceedings.2003;CS82:19622患者的不適感受非常常見(jiàn)78.9％的患者使用了鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物治療，其中55.4％患者聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物23意外拔管是ICU中的嚴(yán)重事件24鎮(zhèn)靜不足使并發(fā)癥增多天數(shù)182例ICU患者中，發(fā)生躁動(dòng)者95例（52%）25鎮(zhèn)靜程度對(duì)機(jī)械通氣的影響P=0.023年半，共納入129例改良Ramsay，1-2為淺鎮(zhèn)靜，3-4為深鎮(zhèn)靜P=0.03鎮(zhèn)靜過(guò)深可導(dǎo)致脫機(jī)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)26合理的鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜深度取決于應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的目的早先使用鎮(zhèn)靜劑常希望病人處于持續(xù)睡眠的狀態(tài)，但目前則強(qiáng)調(diào)應(yīng)保持病人的正常睡眠-覺(jué)醒周期一般來(lái)講，希望病人能處于輕度睡眠中，但容易被喚醒過(guò)深的鎮(zhèn)靜可以使病人失去定向能力，并造成病人心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定27對(duì)鎮(zhèn)靜的認(rèn)識(shí)28Aprotocolofnosedationforcriticallyillpatients

receivingmechanicalventilation:Arandomisedtrial29鎮(zhèn)靜程度的掌握盡可能解除存在的原發(fā)病以及合并癥避免鎮(zhèn)靜過(guò)深除非有特殊需求大型手術(shù)圍手術(shù)期、嚴(yán)重創(chuàng)傷、ARDS急性期特殊治療，如小潮氣量、ECMO、CRRT某些有創(chuàng)操作，如纖維支氣管鏡、氣管切開(kāi)顱腦外傷、顱高壓實(shí)施有目標(biāo)的鎮(zhèn)靜方案以及每日喚醒方案30怎么把握？治療個(gè)體化每個(gè)病人對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的需求不同耐受程度不一病情演變導(dǎo)致需求變化每個(gè)病人到ICU來(lái)的原因都是不一樣的每個(gè)病人在入ICU前的生理狀況都不相同31怎么把握？治療個(gè)體化確保病人不痛阿片類(lèi)藥物是主要選擇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、肝腎功能好，選擇嗎啡否則選擇芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼適當(dāng)考慮其他鎮(zhèn)痛藥物32怎么把握？治療個(gè)體化確保病人不痛了解所用藥物的藥代學(xué)/藥效學(xué)避免使用半衰期過(guò)長(zhǎng)的藥物避免使用代謝產(chǎn)物有活性的藥物注意藥物對(duì)肝腎功能的影響或反之33怎么把握？治療個(gè)體化確保病人不痛了解所用藥物的藥代學(xué)/藥效學(xué)不斷評(píng)估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的必要性至少每日中斷一次每小時(shí)評(píng)價(jià)或減量更為推薦34正確評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜狀態(tài)35主觀評(píng)分種類(lèi)多JacksonDL.,etal.CritCare2009;13:R20436Ramsay評(píng)分（RSS）37RikerSedation-AgitationScale(SAS)38RichmondAgitationSedationScale(RASS)39客觀評(píng)價(jià)心率變異性食道下段收縮性腦電頻譜分析實(shí)時(shí)腦電圖聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)腦電雙頻指數(shù)40BispectralIndexScore(BIS)BIS的應(yīng)用最早出現(xiàn)于90年代初2003年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于麻醉深度的監(jiān)測(cè)和ICU病人鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)到2002年底，美國(guó)26%的手術(shù)室應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度BIS的獲取不僅通過(guò)腦電監(jiān)測(cè)后的數(shù)學(xué)計(jì)算，同時(shí)結(jié)合主觀評(píng)分以及麻醉藥物血漿濃度測(cè)定的結(jié)果41BIS值和鎮(zhèn)靜程度相關(guān)42BIS帶來(lái)的益處鎮(zhèn)靜時(shí)間縮短鎮(zhèn)靜劑使用減少和很多主觀評(píng)分相關(guān)性好只和鎮(zhèn)靜程度有關(guān)，和藥物無(wú)關(guān)43疼痛的評(píng)估主觀評(píng)分為主數(shù)字表法語(yǔ)言表達(dá)評(píng)分面部表情法活動(dòng)能力評(píng)分44危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇45非藥物的干預(yù)措施人性化的醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷原發(fā)病處理，如骨折的固定合適的體位、呼吸機(jī)管路位置合適的體溫良好的病房環(huán)境燈光、聲音家屬探視46鎮(zhèn)痛藥物局部麻醉、神經(jīng)根阻滯連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA靜脈鎮(zhèn)痛泵PCA非麻醉性鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）麻醉性鎮(zhèn)痛藥物47阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物最主要的鎮(zhèn)痛藥物通常經(jīng)靜脈途徑用藥有劑量依賴(lài)性的副作用惡心、嘔吐煩躁影響胃腸動(dòng)力抑制呼吸抑制心血管系統(tǒng)納洛酮是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的拮抗劑48阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物嗎啡對(duì)正常血容量的病人無(wú)明顯心血管抑制作用對(duì)低血容量病人容易發(fā)生低血壓在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重49阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣50阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼新的短效μ受體激動(dòng)劑瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴(lài)于肝腎功能劑量依賴(lài)性的呼吸抑制、低血壓作用、肌僵2002年后，被批準(zhǔn)用于ICU51阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物阿芬太尼靜脈注射用速效強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物起效快，作用時(shí)間非常短對(duì)心血管副作用小主要用于短小手術(shù)和心血管手術(shù)一般不用于術(shù)后鎮(zhèn)痛舒芬太尼作用時(shí)間長(zhǎng)、效果強(qiáng)呼吸抑制副作用大52阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物哌替啶哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，維持時(shí)間2～4小時(shí)大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致肌肉震顫、抽搐，腎功能障礙者發(fā)生率高呼吸抑制作用輕微哌替啶成癮性較強(qiáng)在ICU不推薦使用哌替啶53機(jī)械通氣時(shí)阿片類(lèi)藥物使用方法藥物靜脈推注靜脈泵注嗎啡2-6mg2-8mg/hr芬太尼50-200μg100-200μg/hr瑞芬太尼30-60μg30-60μg/hr54非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物ICU某些病人的疼痛相對(duì)輕微骨關(guān)節(jié)肌肉的炎性反應(yīng)或慢性疼痛長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)胸膜炎非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）可以作為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的替代品，避免其副作用阿司匹林、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚塞來(lái)昔布、帕瑞考昔（COX-2抑制劑）55非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物副作用胃腸道反應(yīng)不適、出血腎功能障礙支氣管痙攣血小板功能障礙56α-2腎上腺能受體激動(dòng)劑α-2腎上腺能受體存在于中樞和周?chē)窠?jīng)，以及植物神經(jīng)的突觸前和突觸后部位脊髓中的受體興奮后可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用血管平滑肌受體興奮可以產(chǎn)生舒張作用，所以快速推注可導(dǎo)致低血壓可樂(lè)定、右美托咪定57選擇鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)考慮的特性鎮(zhèn)靜作用抗焦慮鎮(zhèn)痛失憶起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間效果的可預(yù)測(cè)性停藥后蘇醒時(shí)間呼吸抑制作用循環(huán)抑制作用胃腸道效應(yīng)靜脈刺激反應(yīng)成癮性費(fèi)用藥物相互作用耐藥性58鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜劑是一類(lèi)具有神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制效果的藥物可使病人平靜放松、消除焦慮情緒，并誘發(fā)睡眠可引起呼吸變緩、言語(yǔ)遲鈍、判斷力減退具有抗焦慮和失憶的作用通常沒(méi)有鎮(zhèn)痛效果，除右美托咪定外59理想的鎮(zhèn)靜藥物特性有效、安全作用快，消除快易調(diào)節(jié)且具有良好的量效關(guān)系無(wú)呼吸、循環(huán)抑制作用具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用藥物交互作用小對(duì)肝腎功能影響小便宜60危重病人常用鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類(lèi)安定咪唑安定氯羥安定丙泊酚右美托咪定61苯二氮卓類(lèi)特性62咪唑安定起效快，0.5~5min，單次注射作用時(shí)間短作用效果好脂溶性，分布容積大α-羥基咪唑安定具有活性，可延長(zhǎng)其作用在腎功能受損時(shí)容易產(chǎn)生蓄積肝功能不全時(shí)蘇醒亦不可預(yù)測(cè)其代謝依賴(lài)于細(xì)胞色素P45063丙泊酚起效速度快，持續(xù)時(shí)間短1-2min起效，單次注射持續(xù)10-15min代謝快氧化代謝主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，經(jīng)尿排出迅速全部排出體外，不易產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象64丙泊酚撤藥后蘇醒快具有良好的量效關(guān)系，故鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性亦有遺忘和抗驚厥作用有心血管和呼吸抑制作用單次快速靜推比維持容易出現(xiàn)65關(guān)于得普利麻的EDTA配方丙泊酚制劑中的脂肪乳可以使微生物生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)增大曾經(jīng)有丙泊酚應(yīng)用后感染增加報(bào)道EDTA即依地酸二鈉，是強(qiáng)力的微量金屬螯合劑含0.005%EDTA的丙泊酚既可以有效地抑制病原菌生長(zhǎng)，又不影響制劑的理化特性，因?yàn)楸籉DA批準(zhǔn)66含EDTA的脂肪乳性能穩(wěn)定一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、交叉研究，24例(26-81歲)健康自愿者單次靜脈注射含EDTA丙泊酚或不含EDTA丙泊酚后1小時(shí)再進(jìn)行60分鐘的靜脈輸注，比較2種配方丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)特征結(jié)果顯示:含EDTA丙泊酚與不含EDTA丙泊酚的血漿濃度平均比值的95%CI為0.96～1.15(區(qū)間范圍包括1)，說(shuō)明以相同的速度滴注含EDTA丙泊酚和不含EDTA丙泊酚注射劑后血漿中丙泊酚濃度無(wú)明顯差異67含EDTA丙泊酚可有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)一項(xiàng)體外抑菌研究，對(duì)比了含EDTA的丙泊酚制劑即得普利麻與不含EDTA的普通丙泊酚制劑以及生理鹽水，對(duì)院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌MSSA、MRSA、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等生長(zhǎng)的影響結(jié)果顯示：與不含EDTA的丙泊酚制劑相比，得普利麻EDTA抑菌配方可以抑制MSSA、MRSA和大腸桿菌的生長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)，抑制肺炎克雷伯菌的生長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)68得普利麻有利于術(shù)后感染的控制含EDTA得普利麻上市后含EDTA得普利麻上市前術(shù)后69右美托咪定短效α2腎上腺能受體激動(dòng)劑通過(guò)藍(lán)斑內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，而通過(guò)脊髓內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)而不引起明顯的呼吸抑制目前研究顯示右美托嘧啶在危重病鎮(zhèn)靜中具有明顯優(yōu)勢(shì)70右美托咪定心動(dòng)過(guò)緩為其主要副作用快速推注可以引起血壓下降適應(yīng)征用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜71機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜藥物用法藥物靜脈推注靜脈泵注咪唑安定2.5-5mg0.5-6mg/hr氯羥安定1-2mg無(wú)丙泊酚1-2.5mg/kg1-4mg/kg·hr右美托咪定0.5-1μg/kg0.2-0.5μg/kg·hr72WunschH,etal.CriticalCare

Med2009;37(12):3031-3973WunschH,etal.CriticalCare

Med2009;37(12):3031-39P<0.0017475臨床實(shí)踐中的選擇對(duì)于絕大多數(shù)機(jī)械通氣患者應(yīng)當(dāng)考慮給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在急性期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度適當(dāng)加深，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)減輕鎮(zhèn)靜深度應(yīng)當(dāng)積極考慮制定恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜方案以及每日喚醒計(jì)劃不必夸大鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的副作用76臨床實(shí)踐中的選擇鎮(zhèn)痛藥物嗎啡療效確實(shí)，但有一定心血管抑制副作用芬太尼效果優(yōu)于嗎啡，尤其適合于血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)者阿芬太尼、舒芬太尼沒(méi)有適應(yīng)癥瑞芬太尼效果更強(qiáng)，作用時(shí)間短，易于調(diào)控，但尚缺乏在重癥病人應(yīng)用的循證依據(jù)局部鎮(zhèn)痛技術(shù)副作用小，效果確實(shí)，但局限于有臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)者應(yīng)用77臨床實(shí)踐中的選擇鎮(zhèn)靜藥物安定不考慮，除非費(fèi)用問(wèn)題是主要的考慮現(xiàn)實(shí)情況下，咪唑安定和異丙酚都可以作為危重患者鎮(zhèn)靜的主要藥物咪唑安定的優(yōu)勢(shì)在于效果確實(shí)、價(jià)格便宜、順行性遺忘作用強(qiáng)，但應(yīng)當(dāng)注意其蓄積作用，另外，在老年人、肝腎功能受損患者應(yīng)慎用異丙酚是短期鎮(zhèn)靜的主要選擇，對(duì)于老年人、肝腎功能異常尤為適合78臨床實(shí)踐中的選擇鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于需要經(jīng)常進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)估的患者，也應(yīng)該選擇異丙酚躁動(dòng)在腦外傷、昏迷病人較為常見(jiàn)，臨床中應(yīng)當(dāng)首選丙泊酚鎮(zhèn)靜作用，減少意外拔管等風(fēng)險(xiǎn)抑制交感神經(jīng)沖動(dòng)，降低代謝率降低顱內(nèi)壓、降低腦代謝率，有利于腦的修復(fù)半衰期短，有利于及時(shí)評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)79臨床實(shí)踐中的選擇鎮(zhèn)靜藥物由于需要鎮(zhèn)靜的時(shí)間較短，大部分擇期手術(shù)患者可以選用咪唑安定或異丙酚右美托嘧啶兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不引起譫妄，短期鎮(zhèn)靜有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)新的藥物有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)注意適應(yīng)征長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物（>1周），應(yīng)逐漸停藥，以防止戒斷癥狀的出現(xiàn)80每日中斷鎮(zhèn)靜治療

（Dailyinterruptionofsedation)81每日中斷鎮(zhèn)靜大多數(shù)ICU病人鎮(zhèn)靜過(guò)深持續(xù)鎮(zhèn)靜可造成機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng)治療費(fèi)用增加額外的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估方法該策略的疑慮意外拔管病人不適82每日中斷鎮(zhèn)靜持續(xù)靜脈藥物鎮(zhèn)靜可以使呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因此造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、相關(guān)并發(fā)癥過(guò)多KollefMH,etal.Chest.1998;114:541-883Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.機(jī)械通氣時(shí)間（天）4.97.3P=0.004LOSICU時(shí)間（天）6.49.9P=0.02

嗎啡總用量（mg）205481P=0.00984每日中斷鎮(zhèn)靜使機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間縮短，苯二氮卓類(lèi)藥物用量減少每日中斷鎮(zhèn)靜使臨床醫(yī)生容易評(píng)