一例鈥激光碎石術(shù)后護(hù)理教學(xué)查房課件

一例輸尿管結(jié)石鈥激光碎石病人護(hù)理查房查房人：戴紅玉查房日期：2017.3.20前言QIANYAN通過此次教學(xué)查房達(dá)到以下目的：1、掌握輸尿管結(jié)石相關(guān)疾病知識(shí)；2、掌握輸尿管結(jié)石的術(shù)后護(hù)理；3、掌握結(jié)石患者的健康指導(dǎo)。第一部分1病史匯報(bào)病史匯報(bào):基本資料

于3月16日8:05入手術(shù)室，在雙持硬+基礎(chǔ)麻醉下行右輸尿管鏡檢+鈥激光碎石+支架管置入術(shù)，術(shù)畢于10;40返回病房，麻醉清醒，保留尿管通暢在位，尿色淡紅，遵醫(yī)囑行一級(jí)護(hù)理，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)鼻塞式吸氧，禁食禁飲，補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療，于3月17日停心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食禁飲、尿管，指導(dǎo)進(jìn)普通飲食，今日術(shù)后第4天，神志清晰，精神尚可，生命體征T：36.6℃；P：76次/分；R：20次/分；BP100/60mmhg，肛門已排氣排便，小便自解，尿色淡紅，進(jìn)食及下床活動(dòng)無不適，夜間休息好?；颊咦岳砟芰υu(píng)分：85分，屬輕度依賴，疼痛評(píng)估：輕度疼痛。KUB復(fù)檢提示：右腎、輸尿管、膀胱區(qū)見引流管；

第二部分2疾病相關(guān)知識(shí)定義疾病介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹輔助檢查治療原則

臨床表現(xiàn)

輸尿管結(jié)石病理生理病因

定義概述輸尿管結(jié)石90%以上來源于腎臟，而原發(fā)性輸尿管結(jié)石比較少見。輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過程中，暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致的,如輸尿管結(jié)石沒有排出，可能在停留部位逐漸長(zhǎng)大,根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，輸尿管結(jié)石在治療時(shí)約70%位于輸尿管下1/3段，15%位于輸尿管中1/3段，上1/3段的結(jié)石罕見。青壯年是高發(fā)人群：發(fā)病的高峰年齡是20~50歲，也就是好發(fā)于正值壯年的勞動(dòng)力人群，其中男性是女性的2~3倍

輸尿管結(jié)石常停留或嵌頓于生理狹窄處,以輸尿管下1/3處最多見。三個(gè)明顯的狹窄部：①上狹窄部在腎盂輸尿管連接部，又名為上狹。②中狹窄部位于骨盆上口，輸尿管跨過髂血管處，又名為中狹。③下狹窄部在輸尿管膀胱壁內(nèi)部，又名為壁內(nèi)狹，是輸尿管的最窄處。病因

輸尿管結(jié)石的病因和腎結(jié)石相同,影響結(jié)石形成的因素很多。

（1）年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大；

（2）身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見原因；

（3）梗阻性疾?。C(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻）容易引起尿路結(jié)石。病理尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。所有這些病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。

梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，結(jié)石本身也是尿路中的異物，加重梗阻和感染的程度，而感染和梗阻可使結(jié)石增大；

梗阻

結(jié)石感染尿結(jié)石成分及特性草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石質(zhì)地硬易碎硬堅(jiān)表面粗糙粗糙光滑光滑蠟樣形狀桑椹樣鹿角形顆粒狀不規(guī)則顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影臨床表現(xiàn)

疼痛血尿2感染和發(fā)熱3惡心、嘔吐41并發(fā)癥5輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培養(yǎng)、生化檢查。

B超

尿路平片(KUB)

影像學(xué)檢查

X線檢查

排泄性尿路造影

逆行腎盂造影

CT、核磁共振

放射性核素腎現(xiàn)象

內(nèi)鏡檢查

腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查

治療原則治療措施非手術(shù)治療外科治療非手術(shù)治療

適用于腎絞痛，結(jié)石小于0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染、純尿酸或膀胱氨酸結(jié)石的病人。

1、大量飲水—每日1000-4000ml，保持每日尿量>2000ml

2、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)—選擇跳躍性運(yùn)動(dòng)

3、調(diào)整飲食—根據(jù)結(jié)石成分、生活習(xí)慣及條件適當(dāng)調(diào)整飲食

4、藥物治療

4321體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)輸尿管內(nèi)放置支架外科治療1、體外沖擊波碎石（ESWL)

可以在不進(jìn)行局部或全身麻醉的情況下清除輸尿管結(jié)石，而且并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低，通常需要較強(qiáng)的沖擊波能量和較多的沖擊次數(shù)。不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易度也不同，對(duì)直徑≤1cm的上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URL適宜于結(jié)石<2.5cm、結(jié)石以下輸尿管通暢、腎功能良好、未發(fā)生感染的上尿路結(jié)石，在X線、B超定位下，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石使之粉碎。ESWL的禁忌癥是什么？

急性尿路感染傳染病活動(dòng)期嚴(yán)重心血管疾病結(jié)石梗阻并腎中重度積水妊娠、凝血功能障礙結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻復(fù)雜性結(jié)石禁忌癥腎鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡◆鈥激光波長(zhǎng)2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化；形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對(duì)周圍組織的損傷。同時(shí)鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。因此在碎石時(shí)可以做到對(duì)周圍組織損傷最小，安全性極高。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)

輸尿管鏡碎石術(shù)，是利用一條直徑3mm左右的細(xì)鏡，經(jīng)過尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出。它利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。適用于保守治療無效的各種輸尿管結(jié)石、以及部分腎結(jié)石。

現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡有半硬鏡和纖維軟鏡之分。通常治療輸尿管結(jié)石采用半硬鏡，就是普通的輸尿管鏡。纖維軟鏡可以治療那些普通輸尿管鏡無法治療的輸尿管上段的結(jié)石、以及部分較小的腎盂、腎盞結(jié)石。輸尿管鏡手術(shù)的碎石工具以鈥激光為最佳。

鈥激光機(jī)鈥激光光纖技術(shù)特點(diǎn)

輸尿管碎石術(shù)也是一種技術(shù)性非常強(qiáng)的手術(shù)。人體的輸尿管長(zhǎng)度約25cm左右，從腎臟沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直徑通常只有3~4mm，經(jīng)過輸尿管鏡找到結(jié)石并將結(jié)石擊碎，是一種挑戰(zhàn)。雖然現(xiàn)在的輸尿管鏡都比較細(xì)，前端的直徑可以達(dá)到2~3mm，在輸尿管鏡碎石過程中仍存在發(fā)生結(jié)石移位、輸尿管穿孔、尿液外滲、輸尿管斷裂、感染、水中毒、甚至是腎臟破裂等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此需要非常仔細(xì)、規(guī)范的操作技術(shù)。1、疼痛與疾病、結(jié)石排出過程有關(guān)

2、排尿形態(tài)障礙與結(jié)石阻塞導(dǎo)致尿頻、尿急、尿痛或留置尿管有關(guān)

3、有管道脫落或（和）引流無效的可能與健康宣教不到位、未妥善固定好尿管

4、潛在并發(fā)癥出血、輸尿管梗阻、雙J管移位、脫落等，與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

5、舒適度的改變與手術(shù)打擊、術(shù)后管道牽拉等有關(guān)

6、焦慮、恐懼與患者對(duì)手術(shù)的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

7、部分自理能力缺乏與疾病、手術(shù)有關(guān)

8、知識(shí)缺乏與患者缺乏疾病預(yù)防及治療知識(shí)有關(guān)

術(shù)后主要護(hù)理問題/診斷第四部分4護(hù)理措施及評(píng)價(jià)請(qǐng)輸入標(biāo)題1、術(shù)后6小時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)估疼痛程度，性質(zhì)和部位。2、協(xié)助病人采取舒適的體位；3、觀察疼痛的性質(zhì)與程度、持續(xù)時(shí)間，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。4、告知患者留置雙J管期間，術(shù)后早期多有腰痛，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫以及放置雙J管后輸尿管反流所致?；颊邞?yīng)臥床休息，健側(cè)臥位或半臥位，有利于尿液引流護(hù)理措施：P1疼痛1）告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正?，F(xiàn)象，消除顧慮。2）保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止留置尿管脫出，每日尿道口護(hù)理一日兩次。3）留置尿管期間，保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀，及時(shí)引流尿液。4）做好心理護(hù)理，使患者能夠接受排尿形態(tài)改變的現(xiàn)實(shí)護(hù)理措施：P2排尿形態(tài)的異常①加強(qiáng)引流管管理：妥善固定，銜接緊密，放置引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，②保持引流管通暢，引流不暢時(shí)從近端向遠(yuǎn)端擠捏引流管；③翻身時(shí)應(yīng)注意尿管和引流袋位置，引流袋的位置應(yīng)低于膀胱的位置，防止尿液和引流液反流，引起逆行感染；④每班嚴(yán)格床旁交接，密切觀察；⑤帶管臥床病人，引流管長(zhǎng)度要合適（一米以上)，避免翻身等活動(dòng)導(dǎo)致管道脫出；護(hù)理措施：P3有管道脫落或（和）引流無效的可能1、嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，如病員出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、心率＞120次/分，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、觀察腹部癥狀及體征，觀察有無腹痛、腹脹。3、協(xié)助取舒適體位，半臥位休息.4、帶管期間不做劇烈活動(dòng)，避免上舉及下蹲動(dòng)作，不提重物，以免雙J管移位引起出血。護(hù)理措施：P4潛在并發(fā)癥：出血1、觀察及記錄血尿情況，沒有阻塞的情況下，囑患者多飲水，告知患者血尿情況會(huì)維持1-2天，避免上舉及下蹲動(dòng)作，不提重物，以免雙J管移位引起出血，如有不適，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、告知留置雙Ｊ管期間保持大便通暢，注意預(yù)防感冒，防止因腹壓增加致膀胱壓力增高導(dǎo)致尿液返流，如出現(xiàn)便秘、咳嗽時(shí)要及時(shí)處理；護(hù)理措施：P4潛在并發(fā)癥：雙J管移位、脫落

尿液顏色加深，血壓下降，心率加快，自覺心慌、胸悶、乏力，腰痛加劇等患側(cè)疼痛，嚴(yán)重者可呈腎絞痛，血尿，梗阻時(shí)間長(zhǎng)可有腎臟增大

1.密切觀察體溫變化，若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，按醫(yī)囑給予抗生素治療；

2.發(fā)熱亦可能為阻塞的癥狀，評(píng)估是否有阻塞的情況;

3.做好會(huì)陰護(hù)理。

4.觀察腹部體征，是否存在腹痛腹脹等情況。

護(hù)理措施：P4潛在并發(fā)癥：輸尿管梗阻①保持合適的室內(nèi)溫度及濕度，定時(shí)進(jìn)行通風(fēng)，取舒適臥位；②合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；③術(shù)后臥床期間，避免長(zhǎng)期受壓，應(yīng)協(xié)助病人至少每?jī)尚r(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖拉拽等動(dòng)作，④鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)護(hù)理措施：P5舒適度的改變體位護(hù)理：麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，指導(dǎo)協(xié)助患者雙下肢被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防雙下肢血栓性靜脈炎。協(xié)助床上翻身活動(dòng)。術(shù)后第三日可適當(dāng)下床活動(dòng)。2）生活護(hù)理：協(xié)助患者，及時(shí)滿足患者生活需要。3）引流管護(hù)理：各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄，固定穩(wěn)妥、勿牽拉、打折，防止引流管和尿管脫出護(hù)理措施：P6生活自理能力缺陷1、耐心傾聽病人的主訴，不要與病人爭(zhēng)辯，適時(shí)的對(duì)其做出合理的解釋，并注意觀察病人的反應(yīng)。

2、鼓勵(lì)病人說出對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及感受，做好支持性和認(rèn)知性心理護(hù)理。

3、護(hù)士與患者溝通交流時(shí)注意語氣，向患者解釋疾病恢復(fù)需要一定的時(shí)間，消除其焦慮、抑郁情緒。護(hù)理措施：P7焦慮/抑郁1、向患者講解輸尿管結(jié)石的相關(guān)疾病知識(shí)。

2、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多飲水，確保每日飲水量在2500ml以上，指導(dǎo)患者避免進(jìn)豆腐、菠菜、堅(jiān)果類及動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物。

3、臥位與休息：指導(dǎo)患者多運(yùn)動(dòng)，避免久坐或久臥，以促進(jìn)結(jié)石的排出。

護(hù)理措施：P8知識(shí)缺乏1、患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理；

2、患者了解結(jié)石的預(yù)防方法和治療；

3、未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

護(hù)理評(píng)價(jià)第五部分5討論補(bǔ)充請(qǐng)輸入標(biāo)題雙J管又稱豬尾巴管，因兩端卷曲，每端形似豬尾巴而得名，由于其內(nèi)支架和引流的作用，能解除輸尿管炎癥、水腫引起的暫時(shí)性梗阻。防止術(shù)后漏尿和輸尿管狹窄。同時(shí)。集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺引起的出血和感染。因無外引流的不適和限制感，患者術(shù)后可早期下床，有利于術(shù)后康復(fù)。一般雙J管術(shù)后到一定時(shí)間需要回當(dāng)時(shí)手術(shù)的醫(yī)院在膀胱鏡下拔出。補(bǔ)充：什么是輸尿管雙J管雙J管適應(yīng)范圍：輸尿管整形術(shù)、腎盂及輸尿管切開取石術(shù)、膀胱癌根治術(shù)及輸尿管狹窄擴(kuò)張術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)。

留置雙J管的意義：引流尿液、解除梗阻、保護(hù)腎功能；減少術(shù)后漏尿；防止尿路狹窄；創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。

補(bǔ)充：雙J管的適應(yīng)范圍及意義1、帶管期間不做劇烈活動(dòng)，避免上舉及下蹲動(dòng)作，不提重物，以免雙J管移位。2、留置雙J管可引起患側(cè)腰部不適，術(shù)后早期多有腰痛，主要是插管引起輸尿管黏膜充血、水腫以及放置雙J管后輸尿管反流所致?；颊邞?yīng)臥床休息，健側(cè)臥位或半臥位，有利于尿液引流。韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院泌尿外科田超3、患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，主要由于雙J管放置不當(dāng)或雙J管下移，刺激膀胱三角區(qū)和后尿道所致。指導(dǎo)患者增加飲水量，增加排尿次數(shù)，不宜憋尿，不宜作劇烈活動(dòng)，排尿時(shí)不宜過于用力，應(yīng)遵醫(yī)囑給予解痙藥物治療。4、拔除尿管時(shí)須小心勿帶出雙J管，拔除尿管后須觀察有無漏尿現(xiàn)象，如有漏尿現(xiàn)象即刻攝X線片證實(shí)。5、雙J管于手術(shù)后1～3個(gè)月在膀胱鏡下拔除。補(bǔ)充：雙J管的護(hù)理結(jié)石病人留置雙J管的出院指導(dǎo)留置雙J管后，由于尿液不斷引流，腎盂輸尿管圓錐失去了充盈刺激，致使輸尿管蠕動(dòng)明顯減弱或者消失，輸尿管抗返流作用減弱，當(dāng)膀胱壓力大于腎盂壓力時(shí)易致輸尿管返流。留置雙Ｊ管期間保持大便通暢，注意預(yù)防感冒，防止因腹壓增加致膀胱壓力增高導(dǎo)致尿液返流，如出現(xiàn)便秘、咳嗽時(shí)要及時(shí)處理；保持排尿通暢，避免憋尿；男性患者最好立位排尿。

補(bǔ)充：如何防治雙J管有哪些并發(fā)癥

1）膀胱輸尿管返流:雙J管具有雙向引流作用，使用雙J管后，膀胱輸尿管抗返流機(jī)制消失，膀胱壓大于腎盂壓引起尿液返流。術(shù)后應(yīng)保留導(dǎo)尿管通暢，并常規(guī)使用抗生素，拔出尿管后鼓勵(lì)患者多排尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)。有下尿路梗阻者。感染：雙J管的存在使膀胱輸尿管內(nèi)尿液返流率增高,從而導(dǎo)致腎臟的逆行感染。置管后尿液不斷被引流,腎盂輸尿管圓錐失去了充盈刺激,致輸尿管蠕動(dòng)明顯減弱或消失,同時(shí)尿液返流率增加。因此應(yīng)避免膀胱過度充盈和防止腹壓增高。發(fā)生感染時(shí)合理應(yīng)用抗生素控制感染,增加輸液量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2）雙J管上移:是應(yīng)用雙J管最常見的并發(fā)癥，處理相對(duì)復(fù)雜，其發(fā)生原因可能為:雙J管下端插入膀胱過少，下段彎曲不夠，膀胱輸尿管返流蠕動(dòng)及雙J管刺激膀胱收縮使用雙J管緩慢向上回縮移動(dòng)。放置好雙J管后退出內(nèi)芯時(shí)，將下段雙J管向上退出膀胱。3）雙J管下移至膀胱內(nèi):術(shù)者擔(dān)心放置入膀胱內(nèi)長(zhǎng)度不夠，腎盂端雙