子宮內(nèi)膜癌術(shù)后護理查房

主要內(nèi)容1熟悉子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)知識2了解子宮內(nèi)膜癌的個案護理病例資料3重點掌握子宮內(nèi)膜癌的護理4健康教育第一頁，共22頁。疾病簡介：子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌（EndometrialCarcinoma）：又稱為子宮體癌，發(fā)生于子宮內(nèi)膜層，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤（僅次于卵巢癌和宮頸癌），每年有接近20萬的新發(fā)病例，其發(fā)病與生活方式密切相關(guān)，發(fā)病率在各地區(qū)有差異。在我國，隨著社會的發(fā)展和經(jīng)濟條件的改善，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率亦逐年升高，目前僅次于宮頸癌，居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位。

病因

迄今尚不明確，一般認為，子宮內(nèi)膜癌根據(jù)發(fā)病機制和生物學(xué)行為特點可分為雌激素依賴型（I型）和非雌激素依賴型（II型）。雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為粘液腺癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括漿液性癌，透明細胞癌等。第二頁，共22頁。高危因素1.無排卵如伴有無排卵型或黃體功能不良的功能性子宮出血者，長期月經(jīng)紊亂，使子宮內(nèi)膜持續(xù)受雌激素刺激，無孕酮對抗或孕酮不足，子宮內(nèi)膜缺少周期性改變，而長期處于增生狀態(tài)。2.不育尤其是卵巢不排卵引起的不育，患內(nèi)膜癌的危險性明顯升高。在子宮內(nèi)膜癌患者中，約15%～20%的患者有不育史。3.肥胖尤其是絕經(jīng)后的肥胖，明顯地增加了子宮內(nèi)膜癌的危險性。一般將肥胖-高血壓-糖尿病，稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征。4.晚絕經(jīng)據(jù)有關(guān)報道，絕經(jīng)年齡>52歲者子宮內(nèi)膜癌的危險性是45歲以前絕經(jīng)者的1.5～2.5倍。初潮晚可使內(nèi)膜癌的危險性減少50%。5.多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome)在40歲以下的內(nèi)膜癌的患者中，大約19%～25%患有多囊卵巢綜合征。患多囊卵巢綜合征的女孩，以后發(fā)生內(nèi)膜癌的可能性是正常月經(jīng)同齡女孩的4倍。6.卵巢腫瘤7.外源性雌激素8.子宮內(nèi)膜不典型增生具有癌變傾向，屬于癌前病變。9.其他因素家族史，有卵巢癌、腸癌或乳腺癌家族史者，患內(nèi)膜癌的可能性較無家族史者高。經(jīng)濟條件較好，尤其高脂肪飲食者，也是子宮內(nèi)膜癌的高危人群。第三頁，共22頁。

病理分型巨視：不同組織學(xué)類型的子宮內(nèi)膜癌肉眼無顯著差別，大體可分為彌漫型（圖）和局限型兩種。前者病變可累及全部或大部分內(nèi)膜，后者病灶局限，易浸潤子宮肌層。鏡檢：1.腺癌（adenocarcinoma）約占80%～90%。鏡下見內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。分化差的腺癌則腺體少，結(jié)構(gòu)消失，成為實性癌塊。按腺癌分化程度分為3級：Ⅰ級（高分化，G1），Ⅱ級（中分化，G2），Ⅲ級（低分化或未分化，G3）。分級越高，分化越差，惡性程度越高。2.腺癌伴鱗狀上皮分化:根據(jù)其中鱗狀上皮成分的良惡性分為腺棘癌、腺癌伴鱗狀上皮不典型增生和鱗腺癌等。3.漿液性癌：為II型內(nèi)膜癌中最主要的病理類型，占所有內(nèi)膜癌的1-9%。細胞異型性明顯，可呈乳頭狀或簇狀生長。惡性程度高，易伴有深肌層浸潤和遠4.透明細胞癌:腫瘤呈實性片狀、管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細胞，表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入腔內(nèi)。第四頁，共22頁。臨床表現(xiàn)（1）陰道流血：表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，量一般不多。絕經(jīng)后患者表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性流血；尚未絕經(jīng)者主訴經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血。絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀。（2）陰道排液：少數(shù)患者訴陰道排液增多。（3）疼痛：晚期癌浸潤周圍組織或者壓迫神經(jīng)時可引起下腹及腰骶部疼痛。并向下肢及足部放射。（4）其他：晚期惡液質(zhì)（貧血、消瘦、發(fā)熱、全身衰竭）

轉(zhuǎn)移途徑：子宮內(nèi)膜癌大多數(shù)轉(zhuǎn)移晚，直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，晚期有血性轉(zhuǎn)移，少見。第五頁，共22頁。臨床分期Ⅰ期Ⅰa期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜。Ⅰb期：腫瘤浸潤深度≤1/2肌層。Ⅰc期：腫瘤浸潤深度>1/2肌層。Ⅱ期Ⅱa期：僅宮頸黏膜腺體受累。Ⅱb期：宮頸間質(zhì)受累。Ⅲ期Ⅲa期：腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細胞學(xué)陽性。Ⅲb期：陰道轉(zhuǎn)移。Ⅲc期：盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期Ⅳa期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜。Ⅳb期：遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第六頁，共22頁。輔助檢查1、細胞學(xué)檢查

：子宮頸刮片、陰道后穹隆涂片及子宮頸管吸片取材做細胞學(xué)檢查輔助診斷子宮內(nèi)膜癌的陽性率不高，分別為50%，65%及75%。2、病理組織學(xué)檢查：子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查是確診內(nèi)膜癌的依據(jù)，也是了解病理類型、細胞分化程度惟一方法。常用的子宮內(nèi)膜標(biāo)本采取方法：①子宮內(nèi)膜活檢；②宮頸管搔刮；③分段診刮。以分段診刮為最常用和有價值的方法。3、宮腔鏡檢查：目前宮腔鏡檢查已較廣泛地用于子宮內(nèi)膜病變的診斷，國內(nèi)以纖維宮腔鏡應(yīng)用最廣泛。4、膀胱鏡、直腸鏡檢查

：對有否腫瘤侵犯有重要意義，但應(yīng)有活檢證實，才能確診為膀胱或直腸受累。5、淋巴造影、電子計算機斷層掃描(CT)及磁共振檢查(MRI)：淋巴轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌主要播散途徑。6、B型超聲檢查第七頁，共22頁。

治療方法

1.手術(shù)：為首選方法I期患者作筋膜外全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，Ⅱ期應(yīng)作廣泛性全子宮節(jié)除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后服用中藥真情散鞏固療效防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2.放療：是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一。單純放療僅適用于年老體弱及有嚴重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)或禁忌手術(shù)者，以及Ⅲ期以上不宜手術(shù)者，包括腔內(nèi)及體外照射。3.化療：化療中主要應(yīng)用的藥物有鉑類、紫杉醇以及阿霉素類藥物，如多柔比星等。目前多采用聯(lián)合化療，化療方案有AP、TP、TAP等。4.激素治療：年輕早期患者要求保留生育功能者晚期癌不能手術(shù)或癌復(fù)發(fā)患者。目前尚無公認的孕激素治療方案，一般主張單獨應(yīng)用大劑量孕激素，如醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesteroneacetate)、醋酸甲地孕酮（megestrolacetate)、17-羥已酸孕酮（17-OHprogesteronecaproate)、和18-甲基炔諾酮(norgestrel）等。一般認為應(yīng)用時間不應(yīng)少于1-2年。5.綜合治療：手術(shù)和放化療后可給予患者中醫(yī)中藥治療，固本扶正，提高患者的機體免疫力。第八頁，共22頁。匯報病史患者肖XX，女，51歲。入院診斷:1.子宮內(nèi)膜樣腺癌術(shù)后放療后化療2.

甲狀腺功能亢進癥現(xiàn)病史：患者自述因“絕經(jīng)后陰道流血7天”于2014-08-05到我院婦科住院。2014-08-11行經(jīng)腹全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腸管粘連松解術(shù)+腹腔引流置管術(shù)，過程順利。2014-08-20轉(zhuǎn)入放療病區(qū)，2014-08-29開始放療同步奈達鉑化療，出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，已治愈。2014-10-20再次入院，2014-10-25予紫杉醇脂質(zhì)體+DDP化療，2014-11-18,2014-12-17,2015-1-10續(xù)予紫杉醇脂質(zhì)體+CBP化療，過程順利，出院休養(yǎng)。2015-03-02為了繼續(xù)治療，門診擬"子宮內(nèi)膜樣腺癌術(shù)后放療后化療"收入院。近來精神及睡眠一般，食欲正常，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：2014年6月診斷“甲亢”，口服丙硫氧嘧啶200mgqd。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。無外傷史，輸血史。無藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生生長于原籍，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史。經(jīng)濟一般，居住尚可。無吸煙、嗜酒、吃魚生及其他特殊嗜好。第九頁，共22頁。匯報病史

月經(jīng)婚育史：12歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期正常，無痛經(jīng)，否認異常陰道流血史，約46歲絕經(jīng)。適齡結(jié)婚，孕4產(chǎn)1，足月順產(chǎn)一胎，人工流產(chǎn)3次，小孩健康，配偶健康。家族史：姐姐因“卵巢癌”去世。母親患有高血壓、糖尿病、冠心病。否認有遺傳性或傳染性疾病。

病理回報：（子宮+雙附件）中分化內(nèi)膜樣腺癌合并腺肌癥，于深肌層（>1/2肌層）見癌巣；子宮肌壁間平滑肌瘤，慢性宮頸炎；雙側(cè)宮旁組織未見癌累及。出院情況:

患者無陰道流血，無腹痛腹脹，無惡心、嘔吐，無畏冷、發(fā)熱，肢體活動正常，大小便正常。查體：生命征平穩(wěn)，神清，心肺聽診無異常，腹部手術(shù)疤痕，平軟，無壓痛反跳痛。第十頁，共22頁。護理診斷與問題1)有感染的危險2)焦慮3)營養(yǎng)缺乏：低于機體需要量4)便秘5)自我形象紊亂5)知識缺乏第十一頁，共22頁。護理診斷有感染的危險：與化療后骨髓抑制有關(guān)護理目標(biāo)：患者體溫正常，沒有發(fā)生明顯的感染征象。護理措施：1.密切觀察體溫的變化，定時監(jiān)測血象有無感染的征兆。2.保持病房清潔，定時開窗通風(fēng)。3.限制人員探視，避免交叉感染，醫(yī)護人員注意無菌操作。4.注意休息及保暖，預(yù)防感冒。5.做好個人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。6加強營養(yǎng)，多吃花生、魚膠、核桃、冬蟲夏草等有助于升白細胞食物。效果評價：2013-03-05患者體溫正常，無訴不適，無創(chuàng)口感染發(fā)生，復(fù)測血常規(guī)，白細胞正常。第十二頁，共22頁。護理診斷營養(yǎng)缺乏：低于機體需要量與化療反應(yīng)，腫瘤、甲亢引起機體的高代謝有關(guān)。護理目標(biāo)患者營養(yǎng)改善，體重?zé)o明顯下降。護理措施：1.囑患者多休息，保證睡眠。2.加強營養(yǎng)，鼓勵患者多吃富高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食，少食多餐。3.必要時按醫(yī)囑給予靜脈補液，營養(yǎng)支持治療。4.協(xié)助患者生活護理，鼓勵下床活動，避免疲勞。效果評價：2013-03-05患者食欲好，體重未下降。第十三頁，共22頁。護理診斷焦慮：與癌癥的診斷、治療及經(jīng)濟開支有關(guān)。護理目標(biāo)：病人焦慮的情緒緩解，積極主動配合治療。護理措施：1.心理護理：熱心與病人交談，介紹有關(guān)疾病的知識，讓病人正確認識疾病。給病人及其家屬適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法，說明子宮內(nèi)膜癌雖是一種惡性腫瘤，但轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后較好，緩解其緊張焦慮的心理，增強治病的信心。2.環(huán)境支持：熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護士、醫(yī)生及病友。提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。效果評價：2015-03-03患者焦慮減輕。第十四頁，共22頁。護理診斷便秘：與化療藥物副作用及活動減少有關(guān)。護理目標(biāo)患者大便正常。護理措施：1.鼓勵患者多飲水，增加代謝產(chǎn)物的排泄。2.指導(dǎo)患者多活動，按摩腹部。3.多進高纖維食物，水果。效果評價：2013-03-03患者已解大便第十五頁，共22頁。護理診斷自我形象紊亂與化療后脫發(fā)有關(guān)護理目標(biāo)患者及家屬能適應(yīng)脫發(fā)現(xiàn)象。護理措施：1.加強心理護理，做好患者及家屬的思想工作，讓家屬多關(guān)心患者。2.向患者解釋脫發(fā)只是化療后一個暫時出現(xiàn)的副作用，化療后頭發(fā)可以重新生長，化療期間可以暫時佩戴假發(fā)來修飾。3.指導(dǎo)患者使用溫和的洗發(fā)液，使用軟的梳子。效果評價：2013-03-05患者已能接受現(xiàn)狀。第十六頁，共22頁。護理診斷知識缺乏：缺乏子宮內(nèi)膜癌相關(guān)的治療、護理知識護理目標(biāo)：病人對子宮內(nèi)膜癌相關(guān)的治療和護理知識有所了解。護理措施：熱心與病人交談，多與病人溝通，介紹有關(guān)疾病的知識，讓病人正確認識疾病。效果評價：兩天后患者能說出自己的治療方案和護理要點。第十七頁，共22頁。子宮內(nèi)膜癌預(yù)防1、開展防癌宣傳和普查有更年期異常出血，陰道排液，合并肥胖、高血壓或糖尿病的婦女，要提高警惕，及時就醫(yī)，早期診斷。

2、嚴格掌握雌激素使用的指征，更年期婦女使用雌激素進行替代療法時，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，同時合用孕激素以定期轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。3、治療癌前病變積極治療子宮內(nèi)膜增生過長，特別是不典型增生患者，若無生育要求者，可不必保留子宮，直接手術(shù)切除子宮。第十八頁，共22頁。健康教育指導(dǎo)患者禁性生活、盆浴3個月，避免勞累及劇烈運動；休息3個月。教育患者定期隨訪，隨時復(fù)查。1個月后復(fù)查，此后于術(shù)后2年內(nèi)每3-6月復(fù)查1次，術(shù)后第3-5年每6個月至1年復(fù)查1次。如有癥狀。隨時復(fù)查。3.大力宣傳定期進行婦科檢查的重要性，中年婦女沒1-2年接受一次防癌的普查。對子宮內(nèi)膜癌高危因素的人群應(yīng)增加檢查的次數(shù)，尤其注意體重、血壓、血糖的監(jiān)測。

4.絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂及絕經(jīng)后陰道流血患者應(yīng)進行排除子宮內(nèi)膜癌檢查，及早接受正規(guī)治療。第十九頁，共22頁。飲食保健子宮內(nèi)膜癌吃那些食物對身體好1.強酸性食品：蛋黃、奶酪、白糖做的西點或柿子、烏魚子、柴魚等。2.中酸性食品：火腿、培根、雞肉、鮪魚、豬肉、鰻魚、牛肉、面包、小麥、奶油、馬肉等。3.弱