新八預(yù)激綜合征

新八預(yù)激綜合征現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期二預(yù)激綜合征

定義病因分類臨床表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)鑒別診斷現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期二定義：

是一種房室傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象，沖動經(jīng)附加通道(旁道)下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動，稱為“預(yù)激”，合并室上性心動過速發(fā)作稱“預(yù)激綜合征”。預(yù)激是一種較少見的心律失常，人群檢出率約0.3%，診斷主要靠心電圖檢查。

現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期二病因正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道（旁路）的存在；大多數(shù)無器質(zhì)性心臟病，健康人（約80%，為先天性胎兒期發(fā)育異常形成）；某些先天性心臟病和后天性心臟病，如三尖瓣下移、肥厚梗阻型心肌病、心肌梗死、心臟腫瘤、心肌炎等?，F(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期二現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期二主要旁道①房室旁道（Kent束）:位于左、右兩側(cè)房室溝或間隔旁，連接心房肌和心室肌，WPW綜合征；②房結(jié)旁道（James通路）：心房與房室結(jié)下部或房室束的通道，可能為后結(jié)間束部分纖維所形成，LGL綜合征（短PR綜合征）；③結(jié)室、束室連接（Mahaim纖維），為連接房室結(jié)遠端或房室束或束支近端與室間隔的通路；變異型預(yù)激綜合征。三者中以房室旁道最常見；同一患者也可存在多種旁路。現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期二

1.竇房結(jié)２.竇房聯(lián)接處３.房內(nèi)束３a.前結(jié)間束３b.中結(jié)間束３c.后結(jié)間束３d.上房間束４.房室結(jié)４a.房-結(jié)區(qū)４b.結(jié)區(qū)４c.結(jié)-束區(qū)５.房室束５a.房室束穿隔部５b.房室束非貫穿部或隔后部５c.房室束分叉部６.房室附加束６a.James旁路（束）（房-束附加束）６b.Mahaim氏纖維（束-室附加束）６c.右Kent氏束（右房肌-室肌附加束）６d.左Kent氏束（左房肌-室肌附加束）６e.左前Kent氏束（左前房肌-室肌附加束）123a3b3c3d4a4b5b5c6a6c6d6b6eASRALA4c5a心臟自律傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期二竇房結(jié)激動或心房激動可經(jīng)傳導(dǎo)很快的旁路下傳預(yù)先激動部分心室肌，同時經(jīng)正常房室結(jié)途徑下傳激動其他部分心室肌。副束現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期二

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預(yù)激綜合征可表現(xiàn)為持續(xù)性、暫時性、間歇性或與正常激動交替出現(xiàn).典型預(yù)激WPW綜合征（Kent）纖維（常見）

變異性預(yù)激（James）纖維（LGL綜合征、短P-R間期）變異性預(yù)激（Mahaim）纖維（最少見）預(yù)激綜合征分類現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

單純預(yù)激無癥狀常合并心律失常（50-80%）（典型預(yù)激常見）陣發(fā)性室上性心動過速并發(fā)房撲或房顫并發(fā)心室纖顫甚至突然死亡。現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期二典型預(yù)激（WPW）心電圖特點（1）P波形態(tài)、電軸正常，P-R＜0.12秒，

QRS波時間≥0.12秒，

R波起始部粗鈍，有預(yù)激波（δ波）。（2）伴有繼發(fā)性ST-T改變。65-60現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期二典型預(yù)激(Kent束)臨床分型（依預(yù)激波δ波的方向）

A型：預(yù)激波和QRS主波在V1-V6導(dǎo)聯(lián)均向上，其旁道位于左后間隔房室瓣環(huán)周圍。

B型：預(yù)激波和QRS主波在V1導(dǎo)聯(lián)向下，V5/V6向上，其旁道位于右側(cè)房室瓣環(huán)的周圍

C型：極少見，與B型預(yù)激心電圖波形相反，預(yù)激波和QRS主波在V1導(dǎo)聯(lián)向上，V5/V6向下，其旁道位于左室前側(cè)壁。

65-61現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期二６c.右Kent氏束（右房肌-室肌附加束）B型６d.左Kent氏束（左房肌-室肌附加束）C型６e.左前Kent氏束（左前房肌-室肌附加束）A型123a3b3c3d4a4b5b5c6a6c6d6b6eASRALA4c5a現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期二

預(yù)激綜合征(A型)

橫面V1V6PTQRS向量圖特點：1、起始向量光點密集；2、起始向量位于左前。心電圖特點：1、P-R間期短，QRS波群增寬，QRS起始部有粗鈍的預(yù)激波；2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型由預(yù)激波所致；3、V1R/S＞1現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期二本例心電圖，PⅠ、Ⅱ直立，PaVR倒置，為竇性心律，P-R間期0.10秒，QRS波群時限為0.12秒，起始部可見明顯“△”波，V1～V6導(dǎo)聯(lián)主波均向上為A型預(yù)激綜合征。Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈“QS”型。提示:竇性心律

A型預(yù)激綜合征65-62現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期二現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期二預(yù)激綜合征(B型)QRST向量圖特點：1、起始向量光點密集2、起始向量位于左后P心電圖特點：1、P-R間期短，QRS波群增寬，QRS起始部有粗鈍的預(yù)激波2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型由預(yù)激波所致3、V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期二本例心電圖：基本節(jié)律為竇性心律，P-R間期0.10秒，QRS時限0.12秒，Ⅰ、aVL及胸前導(dǎo)聯(lián)起始部均可見“△”波，V1主波向下，V5主波向上，符合B型WPW的心電圖改變。Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QR或QS型，“δ”波向下，提示副束位于右側(cè)房室之間，心室除極從右向左進行，追蹤觀察本患者無ST-T動態(tài)變化，說明此Q波為WPW所引起。提示：竇性心律B型WPW現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期二本例心電圖：基本節(jié)律為竇性心律，P-R間期82ms，QRS時限127ms，Ⅰ、aVL及胸前導(dǎo)聯(lián)起始部均可見“δ”波，V1主波向下，V5主波向上，符合B型WPW的心電圖改變。提示：竇性心律B型WPW現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期二

B型預(yù)激綜合征現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期二橫面V1V6T預(yù)激綜合征（C型）P心電圖特點：1、P-R間期短，QRS波群增寬，QRS起始部有粗鈍的預(yù)激波。2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈QR型，由預(yù)激波所致。3、V1R/S＞1。向量圖特點：

1、起始向量光點密集。

2、起始向量位于右前。現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期二1、P-R間期短，QRS波群增寬，QRS起始部有粗鈍的δ波。2、V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型，由預(yù)激波所致。3、V1R/S＞1現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期二短P-R間期（LGL綜合征）本綜合征的核心是房室加速傳導(dǎo)心電圖特點：P-R間期≤0.11sQRS波群時限正常無預(yù)激波（δ波）無繼發(fā)性ST-T改變現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期二James束現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期二解剖生理學(xué)基礎(chǔ)：存在繞過房室結(jié)的旁道，即后結(jié)間束的延續(xù)部分沒有進入房室結(jié)，而是繞過房室結(jié)，進入房室結(jié)的下端房室結(jié)發(fā)育過小房室結(jié)內(nèi)存在一條傳導(dǎo)異常快的通道現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期二本例心電圖，PR92ms，QRS74ms，無預(yù)激波，無ST-T改變，診斷：短PR間期（LGL預(yù)激）現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期二本例心電圖，P-R間期0.10秒，QRS呈R型，時限0.08秒，為LGL型預(yù)激綜合征。R3、R9、R16提前出現(xiàn)，其前有相關(guān)P波，P-R間期0.12秒，代償間期不完全，為房性早搏。R3、R16的QRS形態(tài)與主導(dǎo)心律的QRS波不同，為伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。P′7提前出現(xiàn)，但未下傳心室，代償間期不完全，為房早未下傳。提示：LGL型預(yù)激綜合征伴房性早搏（房早伴差傳、房早未下傳）現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期二變異型預(yù)激（Mahaim纖維）心電圖特點P-R間期正常QRS起始有預(yù)激波（δ波）QRS時限≥0.12s繼發(fā)性ST-T改變現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期二Mahaim纖維（希-室旁道）現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期二

Mahaim纖維是一種特殊的房室旁路，具有類房室結(jié)樣特征，傳導(dǎo)緩慢，呈遞減性傳導(dǎo)。近年發(fā)現(xiàn)Mahaim纖維實際上是連接右心房與右束支遠端或右心房與三尖瓣環(huán)下右心室的旁路。此類旁路有前傳功能和逆?zhèn)鞴δ堋?/p>

現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期二心電圖上表現(xiàn)為P-R間期正?；蜷L于正常值，QRS波起始部可見預(yù)激波。Mahaim旁路可以引發(fā)寬QRS波心動過速并呈左束支阻滯圖形。現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期二房室折返性心動過速

預(yù)激綜合征患者房室間存在兩條傳導(dǎo)通路，容易發(fā)生折返和逆向房室折返性心動過速。折返途徑正常通道下傳經(jīng)旁道逆?zhèn)鹘?jīng)旁道下傳正常通道逆?zhèn)鳜F(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期二現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期二預(yù)激綜合征合并房顫：預(yù)激綜合征患者亦可發(fā)生房顫或房撲，若沖動沿

旁路下傳，會產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)樾氖翌潉?/p>

現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期二鑒別診斷左束支阻滯的鑒別心肌梗死的鑒別A型預(yù)激II、III、avF預(yù)激波向下，似下壁心肌梗死B型預(yù)激V1-V3呈QS或Qr波形，易誤認為前間壁心肌梗死C型預(yù)激可引起IavL、V5、V6預(yù)激波向下，似側(cè)壁及高側(cè)壁心肌梗死另外，有些預(yù)激波克掩蓋心肌梗死的波形，只有在預(yù)激波消失時，梗死波才顯現(xiàn)，急性心肌梗死時可觀察