心臟相關(guān)血清標(biāo)志物解讀

心臟相關(guān)血清標(biāo)志物解讀

1心臟標(biāo)志物的概念第一類：主要反映心肌損傷的標(biāo)志物；第二類：了解心臟功能的標(biāo)志物；第三類：反映血管炎癥的標(biāo)志物；第四類：反映動脈硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物；2023/4/722023/4/731.心肌損傷物升高是否就有心臟?。?.心肌損傷標(biāo)記物升高是否就可以診斷心肌梗死？2023/4/74傳統(tǒng)的心肌梗死定義（WHO1980)癥狀:胸痛時間＞20min，含服或靜脈滴注硝酸甘油不能緩解；心電圖：典型演變。酶學(xué)：CK-MB升高；

符合兩點(diǎn)或三點(diǎn)2023/4/75心肌梗死的重新定義（歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病學(xué)院制定）（AlpertJSetal：JACC2000;36-959）2023/4/761.急性、演變中或新近心肌梗死診斷具有下列任何條件之一：（1）心肌壞死生化標(biāo)志的典型升高或逐漸下降（cTNI或cTNT）或較快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情況之一者：a心肌缺血癥狀bECG出現(xiàn)病理性Q波cECG提示心肌缺血（ST段太高或壓低）d冠狀動脈介入術(shù)。2023/4/77AMI定義2007（ESCACCAHAWHF)

血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：（1）缺血癥狀（2）新發(fā)生的缺血性ECG改變（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常AMI定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡2023/4/78AMI定義2012血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：（1）缺血癥狀（2）新發(fā)生的缺血性ECG改變（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常（5）冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有血栓。2023/4/79

2012年新增第五條，意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在就診的過程中，應(yīng)積極進(jìn)行冠狀動脈造影來驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通治療。2023/4/710心肌損傷標(biāo)記物簡介和進(jìn)展心肌酶譜：肌酸激酶CK;肌酸激酶同工酶CK-MB;乳酸脫氫酶LDH;谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）肌鈣蛋白I（TnI）；肌鈣蛋白T（TnT）;肌紅蛋白（MB）；2023/4/711心肌損傷標(biāo)記物歷史1954年Karmen等首先報告用血清谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）診斷AMI1955年Karmen等又報告乳酸脫氫酶（LDH）升高用于診斷急性心肌梗死1960年提出肌酸激酶（CK）升高診斷AMI的價值很大70年代人們已經(jīng)公認(rèn)CK，GOT、LDH的水平升高時AMI的心肌損傷指標(biāo)。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)假陽性和非心源性升高，如橫紋肌損傷、溶血、藥物干擾等。2023/4/712心肌損傷標(biāo)記物歷史1980年，WHO提出CK、LDH、GOT、CKMB為診斷AMI的指標(biāo)，CKMB更被譽(yù)為診斷心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”90年代，肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I的廣泛臨床應(yīng)用；GUSTO-Ⅱ、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型臨床診斷試驗(yàn)結(jié)束后，肌紅蛋白、CKMB、肌鈣蛋白逐漸用于早期診斷ACS,”心梗三聯(lián)“2023/4/713臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物（心肌三項(xiàng)）2023/4/714高敏肌鈣蛋白肌鈣蛋白心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用回顧1979WHO制定AMIMONICA規(guī)則2000AMI重新定義2007MI的通用定義1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶

CK/LD同工酶電泳.CK-MB酶活MyoglobinRIACK-MB質(zhì)量法cTnTcTnIhs-cTnT歐洲hs-cTnT中國1958WHO制定AMI標(biāo)準(zhǔn)第一版1970WHO制定AMI標(biāo)準(zhǔn)第二版ASTAMI中的生物酶2011ESC指南-NSTEMI心肌酶譜2012AMI重新定義第三版2012hs-cTnI歐洲更特異，更敏感2023/4/715FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心肌損傷后，肌鈣蛋白靈敏度和特異性最高是理想的心肌損傷標(biāo)志物2023/4/716心肌損傷后，肌鈣蛋白T濃度升高時間早，持續(xù)時間長

是理想的心肌損傷標(biāo)志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.2023/4/717Earlyreleasekineticsofcardiacmarkers(hoursafterAMI)Diagnostics–diseasespecificbloodtests急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

2023/4/718Myoglobin肌紅蛋白急性心梗后最早釋放非心肌特異性蛋白，存在于橫紋肌細(xì)胞質(zhì)中肌肉細(xì)胞破壞后迅速釋放因其是最早分泌、最敏感的生化標(biāo)志物，廣泛用于心肌梗死早期診斷胸痛發(fā)生后1－2小時肌紅蛋白即可升高。如胸痛6小時內(nèi)肌紅蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因?yàn)榧〖t蛋白并不是心肌特異性，其升高后必須檢測肌鈣蛋白T以證實(shí)其診斷Diagnosticvalueofmyoglobin:肌紅蛋白診斷價值心梗發(fā)生后2小時的早期排出診斷患者發(fā)生癥狀后立即就醫(yī)時非常有用非心肌特異性指標(biāo)2023/4/719CK-MB心臟敏感性酶心臟特異的肌酸激酶急性心梗后從壞死的心肌細(xì)胞中釋放梗死后2－3小時即可在血液中檢測出12－24小時到峰值，2－3天恢復(fù)到正常范圍2023/4/720CK-MBACS中有價值的心臟標(biāo)志物CK-MB的診斷價值診斷ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌鈣蛋白T有類似的應(yīng)用CK-MB可用于再發(fā)心梗評估如果導(dǎo)致峰值后2－3天（此時肌鈣蛋白T仍在升高）CKMB沒有回復(fù)正常，提示有再發(fā)梗阻能和肌紅或肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用完整的心臟標(biāo)志物評估可聯(lián)合檢測根據(jù)患者情況可特異性地提示再梗死2023/4/721CKMB判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.一次性CKMB升高超過參照值上限，或超過血清總CK的3%；2.胸痛發(fā)作后3小時升高，16-24小時內(nèi)達(dá)高峰，36-48小時內(nèi)恢復(fù)正常水平；3.總CK不升高，CKMB值異常，并呈動態(tài)曲線者，強(qiáng)烈提示新鮮心肌梗死或有散在梗塞存在。4.CKMB持續(xù)48小時以上不降，或在病程中又出現(xiàn)升高，表明梗塞范圍擴(kuò)大或再次梗塞。2023/4/722肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)(Troponin)肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子–存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動蛋白抑制亞基–僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動肌肉收縮–僅存在于心肌中

2023/4/723無明顯缺血性心臟病的肌鈣蛋白↑（1）創(chuàng)傷（包括挫傷、消融、起搏、包括心房除顫的ICD電極、心臟復(fù)率，心內(nèi)膜活檢、心臟手術(shù)、房間隔介入封堵術(shù)后）充血性心力衰竭-急性和慢性主動脈瓣膜疾病和顯著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌??；高血壓；低血壓伴心律失常；非心臟手術(shù)術(shù)后看起來手術(shù)成功的患者腎功能衰竭危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃腸道出血、敗血癥；藥物毒性（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）甲狀腺功能減退2023/4/724意義TnI可以因心衰而升高綜合分析病情有可能得出正確診斷即便CKMB和CKMB/CK比值較高、仍有可能誤診TnI有助于確定是否是否為心源性甲狀腺功能異常是CK和CKMB升高時比較常見的非心源性因素如果臨床缺血癥狀明顯，TnI輕微升高也有意義；綜合評估更重要2023/4/725注意事項(xiàng)流程圖合理運(yùn)用必須結(jié)合其他臨床信息；比如胸痛的特點(diǎn)，ECG表現(xiàn)如果患者發(fā)病非常早(例如胸痛僅僅1h），第二次肌鈣蛋白檢測時間應(yīng)該相隔3h，因?yàn)門nI或TnT釋放需要一定時間有大約1%的患者肌鈣蛋白的升高延遲，因此即便發(fā)病時間較長，如果臨床高度懷疑MI，患者再發(fā)胸痛的任何時間均需要連續(xù)檢測肌鈣蛋白2023/4/726超敏肌鈣蛋白Hs-cTnT檢測——改良的第四代cTnT檢測方法。超敏感心肌肌鈣蛋白(high-sensitivecardiactroponin，hs-cTn)是指用高敏感方法測定cTn，其檢測方法已在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用ClinChem2010;56:254–2612023/4/727

新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-Tn）在NSTEMI-ACS診斷中的價值2023/4/728使用hs-cTnT再評估后可增加NSTEMI診斷率，降低UA診斷率前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者，由2位心臟病專家使用不同的診斷指標(biāo)分別對患者先后進(jìn)行2次診斷，第一次使用普遍cTnT指標(biāo)，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再評估后，NSTEMI和UA的診斷率變化%22%18%NSTEMIUA2023/4/729hsTnT檢測可檢出正常Tn水平,

MI診斷時間縮短到≈3hAdaptedfrom:HochholzerWetal.AmHeartJ2010;160(4):583-94.正常cTn水平事件后2-6h事件后6-8h檢測范圍心肌梗死發(fā)作早期心肌肌鈣蛋白檢測目前的心肌肌鈣蛋白檢測高敏心肌肌鈣蛋白檢測壞死正常水平缺血或輕微壞死2023/4/730使用hs-cTn對AMI進(jìn)行診斷3小時與6小時的診斷準(zhǔn)確性相似在診斷AMI時3hhs-cTnT可以得到與6h相似的準(zhǔn)確性

BienerM,etal.IntJCardiol20132023/4/731使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷的意義（2015ESC）由于hs-cTn對發(fā)現(xiàn)AMI具有較高靈敏度和準(zhǔn)確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測定的時間間隔，從而大大縮短確診所需時間，進(jìn)而縮短急診室停留時間，同時降低治療花費(fèi)。2023/4/732

《2016ACS急診快速診療指南》指南特點(diǎn)：首個ACS急診診療指南三大平臺共同發(fā)布中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會借鑒多項(xiàng)國內(nèi)外指南中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-4042023/4/733實(shí)驗(yàn)室檢查推薦首選hs-cTn快速診斷心肌肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI診斷的特異性高、敏感性好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測的cTnI/T稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。推薦首選hs-cTn檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔1~2h再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過30%，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則在3~6h后重復(fù)檢查中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-4042023/4/7342015

ESC

NSTE-ACS指南推薦0/1h快速診斷方法RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除確診觀察如果入院時hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如果基線hs-cTn水平低且1h內(nèi)無相對升高也可基本排除NSTEMI；如果入院時hs-cTn水平至少中度升高或在1h內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極大如果初始2次檢查結(jié)果不能明確診斷而癥狀提示ACS可能，則在3-6小時后重復(fù)檢查5252023/4/735NSTE-ACS：強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性，推薦使用hs-cTn快速確診和排除NSTE-ACS在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦使用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測結(jié)果（I，A），根據(jù)即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

指南20162023/4/736hs-cTn的臨床應(yīng)用早期診斷急性心肌損傷hs-cTn用于ACS危險分層在其他心臟疾病中檢測到cTn2023/4/737hs-cTn的臨床應(yīng)用

——早期診斷急性心肌損傷cTn檢測結(jié)果增高提示心肌損傷，其病因應(yīng)根據(jù)臨床情況具體分析由于檢測方法更敏感，應(yīng)用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約6h，如今只需3h[44-46]動態(tài)觀察cTn兩點(diǎn)間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價值（臨床特異性）2023/4/738

超敏肌鈣蛋白T≥100ng/L結(jié)果解讀：結(jié)合癥狀、心電圖及影像學(xué)證據(jù)，診斷為急性心肌梗死并進(jìn)行分型后續(xù)步驟：按急性心肌梗死診療指南決定治療方案2023/4/739100ng/L>超敏肌鈣蛋白T≥14ng/L結(jié)果解讀：肌鈣蛋白異常升高，存在心肌壞死。是否為心肌梗死，間隔3，6，9，12小時，連續(xù)檢測cTnT-hs，并結(jié)合病史體征、ECG和影像學(xué)證據(jù)。>53ng/L3小時變化20%，診斷心肌梗死；否則6小時后再檢測。53ng/L<cTnT-hs>14ng/L，變化50%，診斷心肌梗死，否則6小時后再檢測。HDWhite.AmericanHeartJournal.2010,159(6):933-362023/4/740超敏肌鈣蛋白T≤

14ng/L結(jié)果解讀：肌鈣蛋白結(jié)果正常，未提示有心肌壞死。仍需連續(xù)檢測cTnT-hs，并結(jié)合病史體征、ECG和影像學(xué)證據(jù)綜合判斷。后續(xù)步驟：連續(xù)兩次，間隔為6－12小時的cTnT-hs檢測陰性方能排除急性心肌梗死2023/4/741可引起cTn增高的部分疾病臨床研究發(fā)現(xiàn)超敏感的方法可在一些穩(wěn)定性心臟疾病中或其他非缺血性心肌疾病中檢測到cTn2023/4/742ESC關(guān)于AMI早期診斷流程

劇烈胸口疼痛開始3小時后6小時后初始hs-cTn值≤URL初始hs-cTn值>URL3小時hs-cTn值>URL+升高

>50%ofURL3小時hs-cTn值>URL+升高初始值的>20%6小時hs-cTn值>URL+升高>50%ofURL6小時hs-cTn值>URL+升高初始值的>20%心肌梗死缺血癥狀*心肌梗死Optional4/7/2023

page

43

?2012RocheadaptedfromThygesenK.etal.,EurHeartJ,2012hs-cTn小結(jié)：第99百分位值14ng/L2023/4/743可同時記錄ECG和檢測hs-cTn：臨床可疑ACS的胸痛患者檢測32

1ECG已出現(xiàn)ST段抬高，甚至觀察到病理性Q波，結(jié)合病史，可立即診斷STEMI，不必等待hs-cTn結(jié)果暫時尚未觀察到ECG的改變而hs-cTn明顯增高，結(jié)合病史可考慮NSTEMI診斷4若ECG無異常hs-cTn未增高，癥狀發(fā)作≥6h，可出院接受負(fù)荷試驗(yàn)；如<6h，3h后復(fù)查，若兩點(diǎn)間變化<50%，且疼痛已緩解，GRACE<140，可出院；若兩點(diǎn)間變化≥50%，可診斷為NSTEMI若ECG無明顯異常而hs-cTn僅略高于URL，3h后復(fù)查hs-cTn，若兩點(diǎn)間檢測值變化<20%，可排除AMI，若≥20%，可診斷NSTEMI2023/4/744hs-cTn用于ACS危險分層建議17hs-cTn用于心血管事件的危險分層更敏感，檢測到hs-cTn增高與以后的心血管事件明顯相關(guān)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，hs-cTn增高及增高變化程度與未來心血管事件明顯相關(guān)，長期連續(xù)觀察更有價值分析cTn的檢測值結(jié)合變化率有助于預(yù)測長期的心力衰竭或心血管事件的發(fā)病率或死亡率hs-cTn檢測值在老年人和男性中相對更高近期研究提示，急診胸痛患者如入院即刻hs-cTnT<5ng/L且無缺血性心電圖征象，30d內(nèi)心肌梗死或死亡風(fēng)險最低，陰性預(yù)測值分別為99.8%和100%，患者可安全出院2023/4/745心肌損傷標(biāo)志物解讀要點(diǎn)1、2007年NACB、2007年ACC/AHA、2007年ESC指南心臟肌鈣蛋白是診斷心梗的最佳生物標(biāo)志物；癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)心臟標(biāo)志物檢測陰性的患者，應(yīng)在8－12小時內(nèi)復(fù)測心臟標(biāo)志物；心肌酶不推舉用于心肌梗死診斷2、肌鈣蛋白T越高患者短期和長期心梗死亡風(fēng)險越大；肌鈣蛋白T聯(lián)合NT-proBNP能夠更好

地評估ACS患者的預(yù)后3、肌鈣蛋白T可評估ESRD（終末期腎?。┗颊哳A(yù)后情況，肌鈣蛋白I則不能4、cTnT-hs的早期診斷靈敏度優(yōu)于其他肌鈣蛋白；cTnT-hs可比第四代cTnT多發(fā)現(xiàn)20%NSTEMI患者，時間縮短2.92小時5、CK-MB可提示再梗死，臨床上首選使用質(zhì)量檢測6、肌紅蛋白用于早期排除診斷。2023/4/746心衰標(biāo)志物

BNP及其NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰診斷上近幾年的一個重大進(jìn)展。

471981年deBoldAJ等在大鼠心房組織中分離出ANP1988年Sudoh等在豬腦中分離出BNP,隨后不久研究發(fā)現(xiàn)BNP主要由心室分泌而非大腦。2023/4/748腦鈉肽的生物學(xué)特征在正常狀態(tài)下，BNP在顆粒中儲存很少，心室壁張力增加時心室產(chǎn)生及分泌BNP的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)在心衰失代償期，BNPmRNA表達(dá)明顯上調(diào)；但對于BNPmRNA在心衰的代償期是否表達(dá)上調(diào)仍存在爭議。BNP的生物半衰期為23分鐘，其代謝兩條途徑：①通過細(xì)胞受體介導(dǎo)將BNP內(nèi)吞入胞內(nèi)，再由溶酶體酶溶解；②由中性肽鏈內(nèi)切酶降解BNP,此酶在肺臟及腎臟中濃度較高。2023/4/749腦鈉肽的生理作用研究發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣狹窄病患者的血漿BNP水平與左室收縮末期的室壁張力高度相關(guān)，手術(shù)治療后BNP的水平明顯下降；肥厚型心肌病及左室肥厚的患者血漿BNP濃度均有明顯升高。擴(kuò)張型心肌病患者與二尖瓣狹窄患者相比，PCWP無明顯差異，而左室舒張末壓和血漿BNP濃度明顯較高。運(yùn)動后擴(kuò)張心肌病患者BNP升高程度比二尖瓣狹窄的患者明顯

由此認(rèn)為，室壁張力及心室負(fù)荷改變是調(diào)控BNP合成分泌的主要因素。2023/4/7502004年美國心臟病學(xué)會(AmericaCollegeofCardiolog,ACC)專家對BNP達(dá)成如下共識：①如果BNP＜100pg/ml,心衰的可能性不大，其陰性預(yù)測值為90%；②如果BNP＞500pg/ml，心衰的可能性較大，陽性預(yù)測值為90%；③BNP介于100~500pg/ML,考慮穩(wěn)定的潛在功能障礙引起的BNP基線值升高；肺心病；急性肺動脈栓塞或腎衰；年齡因素；2023/4/7512008中西方BNP共識高峰論壇①BNP是心衰的定量標(biāo)志物②BNP診斷心衰準(zhǔn)確度高③BNP可以對急性心衰患者進(jìn)行危險分層，做出入院決策④BNP有助完善心衰患者的管理，減少總治療費(fèi)用⑤BNP監(jiān)測會節(jié)省6個月內(nèi)心衰患者的治療費(fèi)用⑥BNP是目前預(yù)測心衰最可靠的生物標(biāo)志物⑦BNP水平有助于評估心衰患者出院的安全性⑧通過BNP監(jiān)測指導(dǎo)下的治療能提高慢性心衰的療效⑨根據(jù)BNP水平，結(jié)合患者癥狀和體重是否增加，是確定心衰臨床失代償?shù)淖詈梅椒á釨NP對于ACS患者死亡風(fēng)險有很好的預(yù)測作用2023/4/7522010中國急性心衰指南BNP及NT-proBNP的意義1心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L,心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；

BNP＞100ng/L或NT-proBNP＞400ng/L,心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%2心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。3評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。

53B型利鈉肽：心功能評估最重要的生物學(xué)標(biāo)志物

所有的心血管疾病最終都以心功能的損害作為終點(diǎn)事件，評估心功能是評估心血管基礎(chǔ)狀態(tài)及心血管事件風(fēng)險的不可或缺的組成部分。

NT-proBNP對于無癥狀的心功能不全患者具有很高的鑒別價值HildebrandtP,CollinsonPO.AmJCardiol.2008;10125A-28A.NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識，2011；2023/4/754BNP與NT-proBNP的主要區(qū)別分子結(jié)構(gòu)不同在體內(nèi)的清除途徑不同半衰期不同BNP可以用于快速床旁及時檢測，受年齡和腎功能影響較小。2023/4/755BNP與NT-proBNP的主要區(qū)別2023/4/756BNP在急性呼吸困難和心力衰竭診斷中的作用2001年ESC提出的心衰指南第一次將BNP水平作為一個心衰診斷的客觀指標(biāo)。2007年中國“慢性心力衰竭診斷治療指南”血漿BNP可鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。2023/4/757BNP在急性呼吸困難和心力衰竭診斷中的作用2008年歐洲急慢性心衰指南指出，對急性呼吸困難的患者，應(yīng)行BNP監(jiān)測以鑒別急性呼吸困難的病因是心源性和肺源性。2009年ACCF、AHA發(fā)表更新版的“2009年成人心力衰竭診治指南”更強(qiáng)調(diào)了BNP和NT-proBNP的價值，推薦用于呼吸困難而尚未確定心源性的患者，最后診斷需結(jié)合所有臨床資料而非僅憑單項(xiàng)指標(biāo)（Ⅰ類A）2023/4/758BNP在舒張性心衰中的作用對于超聲心動圖顯示有舒張性心衰的患者，快速的BNP測定可以對此進(jìn)行可靠的檢測。對于收縮功能正常的患者，BNP水平的升高和心臟舒張異常也許可以加強(qiáng)對舒張性心衰的診斷。2023/4/759BNP對心力衰竭的風(fēng)險分層級預(yù)后判斷BNP升高對于心衰的風(fēng)險預(yù)測及分層是一個很有價值的標(biāo)記物，BNP水平越高預(yù)后越差。BNP480pg/ml，預(yù)測繼發(fā)心衰終點(diǎn)事件的靈敏度為68%,特異性88%，準(zhǔn)確性85%。BNP＞480pg/ml,患者6個月內(nèi)發(fā)生心衰事件的可能性為51%，BNP＜230pg/ml，6個月心衰終點(diǎn)事件發(fā)生率2.5%。但是否單獨(dú)BNP測定可滿足臨床危險分層還需要進(jìn)一步臨床研究。2023/4/7602014年中國心衰指南肯定NT-proBNP臨床應(yīng)用價值NT-proBNP輔助急性心衰臨床鑒別診斷與預(yù)后BNP是一種有生物活性的蛋白質(zhì)，其水平易受所選擇的藥物影響。臨床醫(yī)生難以確定BNP水平升高的原因是藥物治療還是心功能障礙。而無活性的NT-proBNP，半衰期60-120min，體外穩(wěn)定時間長達(dá)24h，具有更高靈敏度，且不受重組人BNP影響，便于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期和輕度心衰。指南指出：BNP或NT-proBNP有助于急性心衰診斷和鑒別診斷，并以BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除截點(diǎn)。2023/4/7612014年中國心衰指南肯定NT-proBNP臨床應(yīng)用價值2.NT-proBNP指導(dǎo)慢性心衰危險分層、治療評估

推薦新指南BNP/NT-proBNP作為慢性心衰患者的常規(guī)檢查，用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，及評估CHF嚴(yán)重程度和預(yù)后（BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L時不支持CHF診斷）（ⅠA類）

新指南指出，心衰住院期間BNP、NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加。新指南推薦使用BNP、NT-proBNP對心衰患者進(jìn)行隨訪監(jiān)測，心衰患者應(yīng)3-6月進(jìn)行一次終點(diǎn)隨訪，建議將BNP、NT-proBNP檢測納入其中。2023/4/762評估急性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后新指南指出：NT-proBNP＞5000ng/L，可提示心衰患者短期死亡風(fēng)險較高；NT-proBNP＞1000ng/L，提示長期死亡風(fēng)險較高。2023/4/763急性不穩(wěn)定性心衰治療2014年中國心力衰竭診療指南1.00.20.0累計不住院生存（%）降低>30%改變<30%升高>30%時間(天數(shù))0100200NT-proBNP下降達(dá)30%是一個合理的目標(biāo)2023/4/7642023/4/765新的反映心力衰竭的標(biāo)志物腎上腺髓質(zhì)素（ADM）和腎上腺髓質(zhì)中段肽（MR-proADM）ADM是52個氨基酸的多肽，其前體是腎上腺髓質(zhì)素前體，含185個氨基酸，存在于心臟、腎上腺髓質(zhì)、肺和腎臟中，并由它們合成。腎上腺髓質(zhì)素具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用，并有正性肌力和排鈉作用。MR-proADM是腎上腺髓質(zhì)前體的一部分，無活性，在循環(huán)中和體外更穩(wěn)定，室溫下至少72h穩(wěn)定，是ADM的可靠替代指標(biāo)。可溶性ST2

可溶性ST2是白介素-1受體家族成員之一，有跨膜ST2和可溶性ST2兩種。預(yù)測價值不受年齡、腎功和體重指數(shù)影響，而BNP、NT-proBNP的測定可以更好的提高HF診斷，但ST2水平也在炎性或免疫性疾病中升高。2023/4/766反映血管炎癥的標(biāo)志物-CRP既往研究表明血清低密度脂蛋白水平是導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的一個重要的危險因素，同時，降低血清低密度脂蛋白水平可減少血管炎癥反應(yīng)和增加斑塊的穩(wěn)定性。脂質(zhì)代謝及其功能受損與機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)及動脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)。血脂水平、機(jī)體炎癥反應(yīng)與頸動脈粥樣硬化及斑塊之間可相互影響，且緊密相連。2023/4/767反映血管炎癥的標(biāo)志物-CRP近期研究表明長期反復(fù)的慢性炎性反應(yīng)是動脈粥樣硬化形成與擴(kuò)展的一個重要組成部分，CRP存在于心肌梗死及動脈粥樣硬化血管和斑塊中，并與補(bǔ)體終端復(fù)合物共同定位，動脈粥佯硬化損傷、局部炎性反應(yīng)的程度和范圍引起的現(xiàn)激可導(dǎo)致CRP水平的升高，但該狀態(tài)下CRP呈低濃度的升高(<1Omg/L)，這時測得的CRP稱為hsCRP.由于hsCRP有很好的靈敏度，對動脈粥樣硬化下低水平的交化十分敏感，現(xiàn)在已成為動脈粥樣硬化的預(yù)測指標(biāo)。2023/4/768反映血管炎癥的標(biāo)志物-CRP大量研究資料表明,CRP和冠心病發(fā)病密切相關(guān)，動脈粥樣化的血栓形成除了脂肪堆積過程外，也是一個慢性炎癥過程，而CRP是動脈粥樣血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物。CRP在代謝綜合征的幾乎所有過程中都起著重要的作用，這是CRP與LDL-C明顯不同的另一個顯著特點(diǎn)。由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常＜3mg/L,因此一定要使用高敏感的方法檢測，即檢測方法應(yīng)具有能檢測到≤0.3mg/L的CRP能力。2023/4/769CRP的水平變化特點(diǎn)

正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP＜1.0mg/L在炎癥或急性組織損傷后，CRP的合成在4～6小時內(nèi)迅速增加，12-24小時達(dá)高峰，峰值可為正常值的100～1000倍，經(jīng)積極合理治療后，3～7天迅速降至正常。25100755002023/4/770臨床炎癥意義2023/4/771嚴(yán)重細(xì)菌感染一般細(xì)菌感染病毒或細(xì)菌感染CRP>50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/LCRP應(yīng)用于常規(guī)炎癥2023/4/7722023/4/773

常用感染指標(biāo)的比較

CRP應(yīng)用價值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)的血常規(guī)和血沉

2023/4/7742023/4/775PCT的值與感染程度關(guān)系2023/4/776急診部門中以PCT引導(dǎo)的抗生素治療<0.1ng/mL0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL>0.5ng/mL

強(qiáng)烈建議不用抗生素建議不使用抗生素建議可以使用抗生素強(qiáng)烈建議使用抗生素在6-24小時后追蹤PCT可以在下述情況下首次使用抗生素：呼吸道或血液動力學(xué)的不穩(wěn)定威脅生命的合并癥需要得到ICU批準(zhǔn)局部感染（膿腫、積膿癥）宿主抵抗力減弱并發(fā)感染需要使用抗生素考慮使用PCT來追蹤病程如果開始使用抗生素：在病程第3，5，7天重新測量PCT停用抗生素,使用上述相同的臨界值如果PCT初始數(shù)值>10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%如果初始PCT值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失?。ɡ纾嚎顾幮灾?，積膿癥，ARDS）門診患者：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素