感染的現(xiàn)代觀點與降鈣素原(PCT)的臨床意義

內(nèi)容感染的現(xiàn)代觀點1降鈣素原（PCT）的相關(guān)知識2PCT：感染和膿毒癥的標記蛋白3PCT：監(jiān)測和指導(dǎo)臨床抗生素使用4現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期三感染的現(xiàn)代觀點現(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期三全球感染性疾病現(xiàn)狀WHO(2008,2011)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示：感染是造成人類死亡最重要的因素約占全球每年總體死亡率的25.5%(大約1500萬人）每年全球死亡人數(shù)(單位:百萬)AnthonyS.Fauci,M.D.,etal.NEnglJMed2012;366:454-461其中呼吸道感染則是導(dǎo)致患者死亡最主要的感染性疾病每年約造成430萬人死亡現(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期三急診感染VS?？聘腥酒胀ǜ腥炯薄⑽?、重癥感染特殊人群感染慢性疾病急性加重感染………局部感染局部感染影響全身全身感染病灶不能清除的感染急診專科現(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期三急診病人中常見的特殊人群ADBCE存在復(fù)雜因素體質(zhì)異常（高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、惡液質(zhì)等）妊娠期和哺乳期婦女臟器功能障礙及衰竭中性粒細胞缺乏合并感染現(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期三細菌人體抗生素免疫抵抗致病藥物代謝不良反應(yīng)抑殺細菌對抗耐藥現(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期三病原微生物的致病機制致病原的致病力主要與三因素有關(guān)1.致病原的毒力強弱3.侵入部位

是否合適2.侵入宿主機體的數(shù)量現(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期三感染對機體的影響致病原清除痊愈病變局限介質(zhì)反應(yīng)介導(dǎo)致病原播散機體對致病微生物的反應(yīng)1.正常免疫反應(yīng)2.過度免疫反應(yīng)3.缺陷免疫反應(yīng)器官功能損害病原微生物及介質(zhì)致病現(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期三感染相關(guān)的SIRS感染相關(guān)全身炎癥介質(zhì)反應(yīng)綜合癥（SIRS）：由感染誘發(fā)引起的、持續(xù)全身性炎癥反應(yīng)失控的臨床綜合征敗血癥（sepsis）：指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀，也可以指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥現(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期三炎癥介質(zhì)的分類與理化作用功能炎癥介質(zhì)種類血管擴張組織胺、緩激肽、PGE2、PGD2、PGF2、PGI2、NO血管通透性升高組織胺、緩激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4PAF、活性氧代謝產(chǎn)物、P物質(zhì)、血小板激活因子趨化作用C5a、LTB4、細菌產(chǎn)物、嗜中性粒細胞陽離子蛋白、細胞因子（如IL-8）發(fā)熱細胞因子（IL-1、IL-6、和TNF等）、PG疼痛PGE2、緩激肽組織損傷氧自由基、溶酶體酶、胰蛋白酶、NO現(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期三局部防衛(wèi)反應(yīng)中產(chǎn)生多種介質(zhì)病原物的代謝和裂解產(chǎn)物L(fēng)PS、Endotoxins、M蛋白Superantigen、Peptidoglycan、細菌DNA機體防衛(wèi)中產(chǎn)生促炎介質(zhì)免疫復(fù)合物、補體、抗體吞噬細胞裂解后細胞因子、溶酶體酶、氧自由基、細胞黏附因子內(nèi)皮細胞損傷因子自身組織壞死產(chǎn)物凝血因子免疫調(diào)節(jié)中產(chǎn)生抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)TNF-α/IL-1/6、8/干擾素γ抗炎介質(zhì)IL-4、10/可溶受體/受體拮抗作用于血凝系的介質(zhì)TF、TF通道抑制物（TFPI）、PC、PS、Thrombin、AT、血漿素原活化抑制物（PAI-1）、血漿素、可活化凝血酶原纖溶抑制物NO、緩激酞、LPS結(jié)合蛋白、補體、花生四烯酸產(chǎn)物、PAF、心肌抑制因子現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期三機體介質(zhì)調(diào)控體系處于動態(tài)平衡不同介質(zhì)系統(tǒng)相互之間有著密切的聯(lián)系補體、激肽及凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活和其產(chǎn)物有密切的關(guān)系，這些炎癥介質(zhì)的作用也是交織在一起的介質(zhì)處于靈敏的調(diào)控和平衡體系中介質(zhì)在細胞內(nèi)處于嚴密隔離狀態(tài)或在血漿和組織內(nèi)處于前體狀態(tài)，必須經(jīng)過多步驟才能被激活，轉(zhuǎn)化時，限速機制控制著產(chǎn)生介質(zhì)的生化反應(yīng)的速度介質(zhì)一旦被激活和被釋放，將迅速被滅活或破壞現(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期三免疫反應(yīng)不能得到完全動員，防御效率低下體能進一步消耗，防御效率低下介質(zhì)、毒素等，不能在胃腸、肝、肺清除-擴散進入體循環(huán)-遠隔臟器受累不充分的機體防御反應(yīng)不能充分應(yīng)激，有效的防御反應(yīng)不能進行現(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期三超敏炎性損傷介質(zhì)、毒素大量產(chǎn)生，不能被單核巨噬系統(tǒng)及時清除形成“瀑布樣”炎癥介質(zhì)反應(yīng)-病理性放大進入體循環(huán)-遠隔臟器受累過分的機體防御反應(yīng)過分的應(yīng)激，防御體系過度反應(yīng)現(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期三

SIRS和CARS是兩個相互關(guān)聯(lián)的反應(yīng)：組織受損引起失控炎癥反應(yīng)和代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(CARS)炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)的平衡理念原發(fā)炎癥反應(yīng)細胞因子(Proinflammatorycytokines)(TNF-,IL-1,IL-12,IFN-γ)抗炎癥因子(Anti-inflammatorysignal）(IL-10,轉(zhuǎn)化生長因子β…)SIRSCounteranti-inflammatoryresponsesyndrome++systemicinflammatoryresponsesyndromeCARS現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期三SIRS與CARS平衡SIRS與CARS是對立統(tǒng)一的，平衡則內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定SIRS過強則導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，使細胞因子由保護作用轉(zhuǎn)為損傷作用，局部組織及遠隔器官均遭到損傷而導(dǎo)致MODSCARS過強導(dǎo)致全身免疫功能嚴重低下，引發(fā)全身性感染而導(dǎo)致MODS

二者均為SIRS/CARS失衡的嚴重后果！現(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期三急性重癥感染重癥感染存在以下三個方面變化：防御反應(yīng)體系被激活，促炎介質(zhì)、抑炎介質(zhì)釋放組織細胞缺血、缺氧、損傷組織器官功能受累活性介質(zhì)臟器組織細胞缺血缺氧臟器功能障礙現(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期三膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素SIRS診斷標準體溫>38°Cor<36°C心率>90/min呼吸>20minor

PCO2<32mmHg白細胞>12,000or<4,000/mm3or

>10%非成熟粒細胞膿毒癥=SIRS+感染重度膿毒癥

=膿毒癥+器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥休克=重度膿毒癥+補液后低血壓現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期三感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查血常規(guī) 白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實情況胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費用較貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學(xué)檢查 “金標準”，耗時長，存在較多假陰性，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率葉楓,吳璐璐.CROTC通訊.2012年第四期第5頁現(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期三重癥感染時評估指標動態(tài)、連續(xù)地評估以下指標：感染相關(guān)證據(jù)：局部及全身感染征象、病原學(xué)；感染所引起的器官功能改變：呼吸、循環(huán)、泌尿、消化、血液等；臨床檢測指標：白細胞及分類、CRP、PCT、乳酸等；影像學(xué)評估資料：感染部位相應(yīng)的征象等理想狀態(tài)：獲得對重癥感染有診斷、評價作用的標志物現(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期三感染診斷現(xiàn)狀：“理想”的生物標記物最好能滿足以下要求“理想”的生物標記物早期感染早期發(fā)生顯著變化不受非感染因素影響，有助于早期診斷鑒別可區(qū)分病原體類型指導(dǎo)可指導(dǎo)抗菌藥物的使用評估有助于評估感染嚴重程度和預(yù)后PCT具有以上特點，因而應(yīng)用于臨床受到關(guān)注現(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期三重癥感染臨床評估、診斷的標志物

理想的標志物應(yīng)具備以下條件檢測簡便檢測快速，成本低高特異性和敏感性反映疾病嚴重程度早期準確診斷反映預(yù)后和療效現(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期三

尋求理想的輔助診斷方法具有重大意義與感染相關(guān)的標志物：急性期反應(yīng)物及其蛋白標記物：CRP，PCT，SAA，sTREM促炎因子/趨化因子/細胞因子/抗炎因子：IL-6，IL-8，IL-10，TGF-β1白細胞分化抗原：CD64其他：pro-ANP，pro-VNP，pro-ADM，皮質(zhì)醇多數(shù)生物標志物半衰期短，費用昂貴CRP和PCT是目前臨床最常用的兩種葉楓,吳璐璐.CROTC通訊.2012年第四期第5頁現(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期三降鈣素原（PCT）相關(guān)知識現(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT發(fā)現(xiàn)歷史1983年1993年1994年在葡萄球菌中毒性休克的低鈣血癥機制研究中發(fā)現(xiàn)PCT，首次將PCT與膿毒癥和炎癥狀態(tài)聯(lián)系起來首次將PCT水平與細菌感染與指導(dǎo)抗生素使用聯(lián)系在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動力學(xué)特點現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期三1993年，發(fā)表在Lancet的關(guān)于PCT在兒童膿毒癥及感染患者的首項前瞻性研究79名疑似感染兒童無感染：PCT＜0.1ng/ml重度感染：PCT6~56ng/ml無全身表現(xiàn)的局部感染和病毒感染：PCT0.3~1.5ng/ml重度感染者抗生素治療后PCT水平下降首次將PCT與細菌性感染及指導(dǎo)抗生素治療聯(lián)系起來AssicotM,etal.Lancet1993;341:515-8現(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期三1994年：在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動力學(xué)特點血漿濃度時間(小時)PCTCRPIL-6TNF-αIL-10在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中PCT的動力學(xué)變化快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時可以快速反映治療效果DandonaP,etal.JClinEndocrinolMetab.1994;79(6):1605-8現(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT臨床感染診斷與管理應(yīng)用3階段新診斷技術(shù)一線臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT的生物學(xué)特點血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下現(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT的生物學(xué)特點快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000ng/ml半衰期:接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)現(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期三在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)CT-mRNACT-mRNA降鈣素-mRNA正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞表達并裂解成降鈣素膿毒血癥及促炎癥細胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細胞表達和釋放CT-mRNA，PCT是CT的前體形式之一，CT-mRNA表達增加使得PCT表達量增加并釋放入血MüllerB.etal.,JCEM2001現(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT的血液動力學(xué)快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000ng/ml半衰期:接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)的影響小時天數(shù)PCT(mg/ml)不動桿菌-膿毒癥/播散性血管內(nèi)凝血現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT:感染和膿毒癥的標記蛋白現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期三外周血常規(guī)與感染相關(guān)指標WBC；1中性粒細胞百分比和絕對值；2非成熟粒細胞3血小板4現(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期三外周血-血小板內(nèi)容物濃度血小板內(nèi)容物濃度(MPC,meanplateletcomponentconcentration)是血小板密度參數(shù)，血小板活化時降低研究發(fā)現(xiàn)，嚴重膿毒癥患者的MPC顯著低于一般膿毒癥患者；可能的機制為大量炎癥介質(zhì)激活血小板，使血小板活化，出現(xiàn)脫顆粒現(xiàn)象，血小板內(nèi)凝血顆粒相繼釋放，血小板內(nèi)容物濃度降低在膿毒癥早期，MPC較PC值降低得更快，靈敏度更高guraD，etal．JVetInternMed.2007,21(5)：1076-1082現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期三C反應(yīng)蛋白(CRP)細菌感染所致膿毒癥中，CRP在發(fā)病4小時內(nèi)明顯升高，以CRP>50mg/L為界值診斷膿毒癥的敏感性為99％，而在病毒感染中CRP升高不明顯其他非感染性疾病如自身免疫病、創(chuàng)傷、大手術(shù)后、惡性腫瘤等亦可致CRP水平明顯升高，膿毒癥患者的CRP濃度(12-159mg／L)與非感染所致SIRS患者的CRP濃度(13～119mg／L)兩者有明顯重疊，相關(guān)的ROC曲線分析顯示，CRP對于膿毒癥診斷的特異性不高目前尚不能將CRP的變化作為診斷膿毒癥并判斷是否使用或終止使用抗生素的依據(jù)受糖皮質(zhì)激素影響大現(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期三細胞因子-IL-6、IL-8研究顯示，膿毒癥病人血中IL-6、IL-8濃度水平明顯增高，且增高幅度與膿毒癥嚴重程度、膿毒性休克發(fā)生率和不良預(yù)后相關(guān)Gaini等研究表明，IL-6界值(cut-off)在25ng/L(25pg/ml)時，對膿毒癥有最好的診斷價值，敏感性為81.1%，特異性為78.9%有研究將膿毒癥患者和非感染的對照組進行分析，結(jié)果顯示IL-8升高對于膿毒癥的診斷敏感度為92％，特異度為70％對膿毒癥預(yù)后的評估及嚴重程度判斷方面有應(yīng)用價值1、TschoekeSK,etal.．CritCareMed，2006,34:1225-12332、GainiS,etal.CritCare,2006，10(2)：R53現(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期三細胞因子-IL-17主要由外周活化的CD4+記憶性T細胞亞群和CD8+記憶性T細胞中的CD45RO+亞群受刺激后分泌在炎癥反應(yīng)中對白細胞的遷移和活化發(fā)揮重要作用有研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥所致的急性肺損傷(ALI)中，血清IL-17水平明顯升高，其水平高低與肺組織病理損害呈正相關(guān)(r=0.937，P<0.0001)，其關(guān)聯(lián)程度甚至較1L-6還要密切作為膿毒癥診斷及病情評估的前景值得期待現(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期三細胞因子-其他其他的一些細胞因子如IL-1β、IL-7、IL-10、IL-13、INF-γ、和TNF-α在膿毒癥患者體內(nèi)也明顯升高，其濃度升高水平與膿毒癥嚴重程度及并發(fā)臟器功能不全的概率相關(guān)其中，MCP-1是膿毒癥預(yù)后水平的獨立預(yù)測因子，其與IL-8對第28天死亡率的預(yù)測價值較高現(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期三ADMandPro-ADM腎上腺髓質(zhì)素（adrenomedullin，ADM）是1993年發(fā)現(xiàn)的一種具強效血管擴張作用的肽類激素，近年來研究表明其在感染時參與免疫調(diào)節(jié)并與感染的程度有較好的相關(guān)性。其基因同時編碼生成另外三種皆具顯著生物學(xué)活性的多肽片段血漿腎上腺髓質(zhì)素前體（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）是其中較穩(wěn)定的一個多肽片段Pro-ADM在重癥肺炎病情嚴重程度及預(yù)后判斷方面有明確的指導(dǎo)作用Pro-ADMtopredictseverityandoutcomeincommunity-acquiredpneumoniaMirjamChristCrain,CriticalCare2006,10:R96.現(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期三精氨酸升壓素

（ArginineVasopressin,AVP）下丘腦分泌的獨立于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感-腎上腺素系統(tǒng)之外,而對心血管系統(tǒng)有重要作用的神經(jīng)內(nèi)分泌多肽它在重癥感染時升高的機制現(xiàn)尚未明確，但研究認為其與感染嚴重程度相關(guān)現(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期三1-3β-D葡聚糖抗原檢測試驗（

G試驗）G試驗是利用鱟的G凝血因子可被β葡聚糖激活形成凝固蛋白的原理，從而以濁度定量的方法測出血漿中β葡聚糖濃度通常β葡聚糖>20pg/ml時，可診斷深部真菌感染，且濃度越高，常示感染越重應(yīng)用于早期診斷除結(jié)合菌（毛霉等）、隱球菌以外的深部真菌感染，包括念珠菌、曲霉等其敏感性與特異性約為60～90％現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期三G試驗的假陽性使用纖維素膜進行血透，標本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥；操作者處理標本時存在污染。使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進入血液等現(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期三半乳甘露聚糖抗原檢測試驗–GM試驗半乳甘露聚糖是曲霉菌細胞壁上的一種多糖抗原GM能較特異區(qū)分IPA與白色念珠菌、毛霉菌和普通細菌肺部感染研究表明，GM釋放量與菌量成正比，能反映感染程度連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測GM對于IPA診斷的敏感性和特異性分別為79%和88%，在造血干細胞移植患者中的診斷敏感性高現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期三GM實驗假陽性：使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生兒和兒童；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等假陰性：釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會很快清除；以前使用了抗真菌藥物；病情不嚴重；非粒細胞缺乏的患者現(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期三凝溶膠蛋白

廣泛存在于細胞質(zhì)和血漿中。在膿毒癥時它能夠結(jié)合血中的炎癥因子如脂多糖并分離與清除血中游離的促炎因子如絲狀肌動蛋白膿毒癥：血漿凝溶膠蛋白顯著下降當血漿凝溶膠蛋白水平低于61mg／L時，ICU住院時間、機械通氣時間延長及院內(nèi)死亡率增加，而隨著膿毒癥的好轉(zhuǎn)，血凝溶膠蛋白水平也會明顯回升現(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期三新蝶呤neoptrin是體內(nèi)三磷酸鳥苷代謝衍生的低分子量蝶啶類化合物，由單核-巨噬細胞經(jīng)激活的T細胞釋放的IFN-γ刺激而產(chǎn)生，是反映“淋巴細胞-巨噬細胞軸”介導(dǎo)的細胞免疫狀態(tài)的標志物研究表明在診斷感染性疾病中，Np在發(fā)病第1天敏感性與特異性達到與PCT相近的水平，分別為62.7％、78.3％革蘭陰性桿菌引起的膿毒癥到膿毒性休克患者中，Np濃度進行性升高，血中Np含量與MODS積分呈高度正相關(guān)；相似地，在布氏桿菌感染患者中發(fā)現(xiàn)，病程較長、癥狀較重及對治療反應(yīng)不佳的患者Np水平都明顯升高現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期三新蝶呤

Np濃度在HIV感染早期其他生物學(xué)標記尚正常時已有升高，故合并免疫功能異常膿毒癥患者Np升高時應(yīng)及時明確是否存在HIV感染Np對膿毒癥病情評估有一定的提示作用，以血清Np超過40mmol／L作為診斷MODS界值，敏感性和特異性為96％和73％不能用于鑒別細菌或是病毒感染；NP與病毒感染的發(fā)生和進展關(guān)系更為密切1、RuokonenE，etal．ActaAnaesthesiolSeand.2002.46(4)：398-4042、AkbulutH，etal．JInfect，2005,51：281-286現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期三心肌相關(guān)標志物

膿毒癥可以通過多種機制造成明顯的心肌損傷和功能障礙據(jù)統(tǒng)計，50％嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者存在左心室收縮功能障礙，44%膿毒癥患者超聲心動圖顯示存在舒張功能障礙心肌相關(guān)標志物可間接反映膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展進程BNP/NT-proBNP

肌鈣蛋白T/I(cTnT/I)現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期三相關(guān)診斷標準Sepsis膿毒癥SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥1.嚴重膿毒癥2.膿毒癥+器官功能不全.SepticShock感染性休克體溫:>38°Cor<36°C;心率>90/min;呼吸頻率>20min,或過度通氣(CO2<32Torr,4.3kPa)白細胞>12,000or<4,000/mm3,或>10%未成熟中性粒細胞

SIRS+感染嚴重膿毒癥+補液不能糾正的低血壓現(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期三如何把膿毒癥從SIRS中鑒別出來？SIRS的發(fā)病率:

所有住院病人33%ICU--50%

外科ICU--80%CBrun-Buisson,Int.CareMed2000;26Suppl1:S64-74診斷不明確！SIRSor膿毒癥？現(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT是診斷膿毒癥的重要參數(shù)實驗室檢查對ICU膿毒癥診斷的評價(%)參數(shù)靈敏度特異性陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值PCT(1ng/mL)89949094IL-6(50pg/mL)65797174CRP(100mg/L)71787475Lactate(2mmol/L)40775861在診斷界限值內(nèi)的患者數(shù)量.相比其它參數(shù)，PCT的診斷靈敏度和特異性最高現(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT提高臨床診斷細菌感染和膿毒癥準確率把PCT加入診斷標準后，診斷正確率從0.77提高到0.94HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001敏感度特異性診斷標準中有PCT診斷正確率：0.94診斷標準中沒有PCT診斷正確率：0.77現(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT值與感染/膿毒癥的嚴重度相關(guān)診斷監(jiān)測預(yù)后

健康局部感染系統(tǒng)性感染嚴重膿毒癥感染性休克(膿毒癥)現(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期三7%SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥

16%Sepsis膿毒癥20%SevereSepsis*嚴重膿毒癥46%SepticShock*感染性休克Rangel-Fraustoetal.(JAMA1995)不同階段的死亡率:

*器官功能不全死亡率隨病情嚴重程度加重而上升現(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期三

器官功能不全PCT濃度與疾病嚴重程度呈正相關(guān)SIRSSepsisSepticshockSeveresepsis0.010.11100101000●●●●PCT(ng/ml)19-240.1110010●●●●1-67-1213-18n=32n=7n=106n=161PCT(ng/ml)P<0.001P<0.001P<0.05膿毒癥器官功能不全現(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT-反映膿毒癥患者預(yù)后HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402膿毒癥膿毒癥患者PCT初始濃度>1ng/mlPCT濃度快速下降<1ng/ml預(yù)后較好膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml無變化或下降緩慢，不能降至1ng/ml以下預(yù)后較差不會升高或短暫升高>1ng/mlSIRS現(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT在膿毒癥診斷中的意義PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或極有可能升級為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）<0.5≥0.5*-<2.0*≥2.0*-<10≥10全身性細菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克低風(fēng)險中度風(fēng)險高風(fēng)險非常高的風(fēng)險臨床評估確定低PCT值6-24小時后在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT現(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT…..是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64-94%同時具有最高的特異性58-91%.

是膿毒癥的分級診斷標準之一在評判疾病嚴重程度，預(yù)后和治療監(jiān)測中，比其他參數(shù)更好現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT:監(jiān)測和指導(dǎo)抗生素臨床使用現(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期三其它診斷?開始抗生素治療真的是膿毒癥嗎?<0.5ng/ml>2.0ng/ml不太可能是膿毒癥很有可能是膿毒癥問題降鈣素原臨界值*臨床解釋*德國重癥學(xué)會膿毒血癥診斷指南臨床推論住院時情況80歲男性;昏迷體溫:38.6°C血壓90/55;P113;WBC4k肺部羅音準確的膿毒癥診斷對于抗生素的使用非常重要現(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期三監(jiān)測PCT濃度變化可提供患者預(yù)后信息在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升壓劑問題降鈣素原濃度臨床解釋臨床診斷*德國重癥學(xué)會膿毒血癥診斷指南繼續(xù)抗生素治療其他診斷?預(yù)后降低沒有降低有反應(yīng)無反應(yīng)現(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期三F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001StüberISICEM2001PCT能及時反映抗生素是否有效幾種臨床典型抗生素使用后情況的PCT反應(yīng)(n=109)PCT[ng/ml]改變治療（天數(shù)）現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期三Antibiotic(mis)UseinEurope歐洲呼吸道感染抗生素處方量（/1000人/天）呼吸道感染治療的70%處方為抗生素，而大部分實際是病毒感染研究*顯示，使用PCT監(jiān)測后，抗生素用量減少50%，而結(jié)果相同PCT幫助減少非必要的抗生素處方*Lancet2004;363(9409):600-7.BDNno.756現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT可幫助縮短抗生素療程

在結(jié)果相同的情況下，療程縮短–從13天到6天使用PCT后，療程縮短54%抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT-指導(dǎo)抗生素的合理使用

1、Christ-CrainM,etal.Lancet2004,363(9409)

:600-6072、Christ-CrainM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006抗菌藥物處方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P<0.0001P=0.003P=0.003P<0.0001超過50%患者減少了抗生素的使用是否進行抗生素治療抗生素使用周期縮短6~13天抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)抗生素治療的天數(shù)現(xiàn)在是66頁\一共有76頁\編輯于星期三PCT—指南推薦國家指南Germany(德國)Sepsis診療指南LRTI診療指南France(法國)急性細菌性腦膜炎使用指南Sweden(瑞典)Sepsis指南

Spain(西班牙)SEUP（西班牙兒科急診協(xié)會）把PCT列入嬰兒原因不明發(fā)熱(FWS)診斷樹中USA(美國)成人發(fā)熱評估指南現(xiàn)在是67頁\一共有76頁\編輯于星期三指南推薦國家指南Germany(德國)SepsisGuidelines(2010)GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)(update2009)France(法國)PracticalguidelinesforacutebacterialmeningitisGuidelinesforH1N1epidemicsSweden(瑞典)Sepsisguidelines Spain(西班牙)RecommendationforinfantswithfeverwithoutasourceUSA(美國)Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)GuidelineformanagementofCAPininfantsandchildren(2011)Europe(歐洲)EuropeanguidelinesforadultLRTI

(2011)China(中國)ShanghairegionERstandardguideline(2012)ExpertConsensus:PCTinemergencyclinicalusage(2012)UniversitylevellocalguidelineXi’anprovince(2012)Japan(日本)Sepsisguidelines(2012)International(國際)SurvivingSepsisCampaignguidelines(update2012)現(xiàn)在是68頁\一共有76頁\編輯于星期三重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南

Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)使用PCT用于“……鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”PCT水平在起病后2~3小時內(nèi)升高＞0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達到全身炎癥反應(yīng)綜合癥（0.6~2.0ng/ml）、重癥膿毒癥（2~10ng/ml）、感染型休克（10ng/ml）的相應(yīng)檢測值范圍推薦使用生物標記物來判定發(fā)熱的原因：血清PCT水平與內(nèi)毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的一種輔助診斷工具（2級推薦）美國現(xiàn)在是69頁\一共有76頁\編輯于星期三嬰兒與兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南

GuidelineformanagementofCAPininfantsandchildren較低的PCT水平可能有助于將病毒性肺炎從細菌性肺炎中鑒別出來需要住院治療的患者在入院時可以進行急性期反應(yīng)標志物的基線測量，CRP或PCT下降與臨床癥狀的改善相關(guān)，因此有可能作為疾病決策的目標措施可用于支持對于治療反應(yīng)的臨床結(jié)果美國現(xiàn)在是70頁\一共有76頁\編輯于星期三急性細菌性腦膜炎臨床指南

PracticalguidelinesforacutebacterialmeningitisH1N1流感指南GuidelinesforH1N1epidemics血清PCT檢測：濃度＜0.5ng/ml在細菌性腦膜炎是十分罕見的在季節(jié)性流感流行時：對于疑似流感患者，即使是有合并癥的患者，不主張使用全身抗生素治療；在這種情況下，可以通過檢測CRP或PCT指導(dǎo)抗生素