支氣管動(dòng)脈介入治療

支氣管動(dòng)脈簡(jiǎn)介

1.支氣管動(dòng)脈是肺支架組織的營(yíng)養(yǎng)血管，供應(yīng)呼吸性支氣管以上的各級(jí)支氣管的營(yíng)養(yǎng)。2.發(fā)自胸主動(dòng)脈，細(xì)小，數(shù)目及起始部位不恒定，解剖變異多見(jiàn)。江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科1964年Viamonte首次成功進(jìn)行選擇性支氣管動(dòng)脈造影術(shù)，繼而逐漸確定了經(jīng)支氣管動(dòng)脈治療的基礎(chǔ)。隨著介入放射學(xué)診療中的作用不斷增強(qiáng)，經(jīng)支氣管動(dòng)脈介入治療逐漸成頑固咯血，大咯血及中晚期支氣管肺癌主要的治療手段之一。1of39第一頁(yè)，共40頁(yè)。

支氣管動(dòng)脈解剖變異：1.1型：右1支，左2支2.2型：右1支，左1支3.3型：右1支，左右共干1支4.4型：右2支，左1支5.5型：左右共干1支6.6型：右2支，左3支7.7型：右3支，左1支起始部位：絕大多數(shù)開(kāi)口于第五胸椎上緣到第六胸椎下緣的主動(dòng)脈前側(cè)壁。

變異起始部位可見(jiàn)于：頭臂干，甲狀頸干，胸廓內(nèi)動(dòng)脈，膈下動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈甚至冠狀動(dòng)脈。支氣管動(dòng)脈解剖2of39江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科第二頁(yè)，共40頁(yè)。支氣管動(dòng)脈介入治療價(jià)值

1.肺組織的雙重供血特點(diǎn)2.目前大多學(xué)者認(rèn)為支氣管擴(kuò)張出血主要由支氣管動(dòng)脈供血：肺癌完全由支氣管動(dòng)脈供血，即使在肺轉(zhuǎn)移瘤中，支氣管動(dòng)脈仍是主要的供血?jiǎng)用}。

江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科1964年Viamonte首次成功進(jìn)行選擇性支氣管動(dòng)脈造影術(shù)，栓塞支氣管動(dòng)脈后不會(huì)導(dǎo)致肺壞死，繼而逐漸確定了經(jīng)支氣管動(dòng)脈治療的基礎(chǔ)。3of39第三頁(yè)，共40頁(yè)。支氣管擴(kuò)張概念支氣管擴(kuò)張：支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，導(dǎo)致支氣管壁解構(gòu)破壞，導(dǎo)致慢性咳嗽，咳痰及反復(fù)咯血的疾病。

導(dǎo)致反復(fù)咯血及大咯血原因：1.病變侵犯小血管引起血管破潰2.支氣管動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤形成；支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)靜脈瘺或支氣管瘺；

江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科4of39第四頁(yè)，共40頁(yè)。肺結(jié)核

1.病變侵犯小血管引起血管破潰2.空洞形成，空洞壁內(nèi)多微發(fā)動(dòng)脈瘤形成破潰導(dǎo)致大咯血

江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科5of39第五頁(yè)，共40頁(yè)。異常支氣管動(dòng)脈

1.右側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗，迂曲

2.遠(yuǎn)端血管走形模糊江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科6of39第六頁(yè)，共40頁(yè)。異常支氣管動(dòng)脈

1.右側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗，迂曲不顯著

2.右下葉分支正常3.右肺上葉可見(jiàn)造影劑局部湖狀濃聚

造影末期可見(jiàn)肺動(dòng)脈小分支顯影，

提示存在支氣管動(dòng)脈瘤及支氣管肺

動(dòng)脈瘺存在江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科7of39第七頁(yè)，共40頁(yè)。1.經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，采用seldinger’s穿刺方法，置入動(dòng)脈鞘2.經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管：常用4-5F眼鏡蛇導(dǎo)管；5F胃左導(dǎo)管；5F西蒙導(dǎo)管3.插管支氣管動(dòng)脈，判斷是否為需要處理的靶血管4.栓塞病變支氣管動(dòng)脈：常用栓塞劑：300微米-500微米PVA顆粒

350微米-550微米明膠海綿顆粒

0號(hào)絲線，彈簧圈等呼吸科支氣管動(dòng)脈造栓塞治療咯血方法江津區(qū)中心醫(yī)院8of39第八頁(yè)，共40頁(yè)。動(dòng)脈介入治療咯血適應(yīng)癥與禁忌癥（一）、適應(yīng)癥反復(fù)咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效大咯血潛在的大咯血風(fēng)險(xiǎn)（二）、禁忌癥1、有一般血管插管及造影劑應(yīng)用的禁忌者。

2、嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。3、其它原因患者不能平臥24小時(shí)以上者9of39江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科第九頁(yè)，共40頁(yè)。呼吸科支氣管動(dòng)脈造栓塞治療咯血方法江津區(qū)中心醫(yī)院10of39①②第十頁(yè)，共40頁(yè)。肺部病變廣泛及血管受累較重，部分患者存在肺外動(dòng)脈主要供血或多動(dòng)脈供血情況，不能成功發(fā)現(xiàn)及栓塞病灶供血靶血管將會(huì)導(dǎo)致治療失敗。關(guān)鍵在于對(duì)靶血管的判斷：造影劑外溢進(jìn)入支氣管，支氣管顯影；造影劑在病灶部位潴留，形成片狀、糊狀陰影，持久不散；動(dòng)脈主干增粗、迂曲，病灶區(qū)域血管粗細(xì)不均勻，交織成網(wǎng)各狀或呈彈簧絲樣改變，可見(jiàn)少量造影劑滯留；血管呈瘤樣擴(kuò)張，形成小動(dòng)脈瘤。呼吸科體循環(huán)復(fù)雜供血江津區(qū)中心醫(yī)院11of39第十一頁(yè)，共40頁(yè)。對(duì)2012年-2015年86例患者共行218支血管造影，證實(shí)參與病灶供血血管共178支，其中主要病變血管102支。

102支病變血管中支氣管動(dòng)脈88支，占86.2%，支氣管動(dòng)脈以外血管14支，其中肋間動(dòng)脈2支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈4支，鎖骨下動(dòng)脈3支，甲狀頸干1支，膈動(dòng)脈4支，占13.8%。呼吸科資料江津區(qū)中心醫(yī)院12of39第十二頁(yè)，共40頁(yè)。28歲男性，雙肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核伴大咯血，胸部CT提示右上肺繼發(fā)支氣管擴(kuò)張。呼吸科胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血江津區(qū)中心醫(yī)院13of39第十三頁(yè)，共40頁(yè)。栓塞右側(cè)支氣管動(dòng)脈未能控制咯血，右側(cè)胸廓內(nèi)造影發(fā)現(xiàn)其分支為右上肺主要供血，栓塞后咯血停止。回訪1年后未復(fù)發(fā)。呼吸科胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血江津區(qū)中心醫(yī)院14of39第十四頁(yè)，共40頁(yè)。男性68歲，痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核病史2+年，未妥善診治，大咯血1天。胸部CT提示左下肺特殊感染。呼吸科膈下動(dòng)脈供血江津區(qū)中心醫(yī)院15of39第十五頁(yè)，共40頁(yè)。栓塞左側(cè)支氣管動(dòng)脈后咯血未控制，64排CT三位重建發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈動(dòng)脈顯著增粗迂曲，且參與左肺下葉供血。呼吸科膈下動(dòng)脈供血江津區(qū)中心醫(yī)院16of39第十六頁(yè)，共40頁(yè)。造影發(fā)現(xiàn)：左側(cè)膈動(dòng)脈顯著增寬，迂曲，供血左下肺；栓塞后咯血停止，1年后回訪無(wú)復(fù)發(fā)。呼吸科膈下動(dòng)脈供血江津區(qū)中心醫(yī)院17of39第十七頁(yè)，共40頁(yè)。胸廓畸形患者，大咯血入院，入院后突發(fā)大咯血窒息，行氣管插管后急診手術(shù)。造影發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)支氣管動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)，但左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出粗大迂曲分支供血左肺。呼吸科鎖骨下動(dòng)脈供血江津區(qū)中心醫(yī)院18of39第十八頁(yè)，共40頁(yè)。造影發(fā)現(xiàn)：左側(cè)肋間動(dòng)脈增粗，向下分支供血左肺上葉；呼吸科肋間動(dòng)脈供血江津區(qū)中心醫(yī)院19of39第十九頁(yè)，共40頁(yè)。呼吸科強(qiáng)調(diào)江津區(qū)中心醫(yī)院20of39由于支氣管及肺部炎癥病變產(chǎn)生的多種炎癥因子，特別是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，在患者的血液及病變組織中都有明顯表達(dá)心，刺激支氣管動(dòng)脈與病灶相鄰肺外體循環(huán)血管增生、擴(kuò)張、通透性增加，以肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干，膈動(dòng)脈等多見(jiàn)，共同參與肺結(jié)核病變供血。

因此咯血患者，尤其是肺結(jié)核供血?jiǎng)用}具有多重性，復(fù)雜性，在栓塞治療過(guò)程中，如不熟悉不同部位的肺結(jié)核常見(jiàn)供血?jiǎng)用}的解剖和變異，則會(huì)導(dǎo)致遺漏靶血管，導(dǎo)致治療失敗。第二十頁(yè)，共40頁(yè)。呼吸科強(qiáng)調(diào)江津區(qū)中心醫(yī)院21of39支氣管動(dòng)脈是導(dǎo)致咯血最主要的供血血管，因此術(shù)中仍應(yīng)首先探索支氣管動(dòng)脈。但支氣管動(dòng)脈數(shù)量級(jí)開(kāi)口的不確定性往往導(dǎo)致探索及插管困難，因此降主動(dòng)脈胸段內(nèi)造影具有必要性，有條件患者術(shù)前可接受64排CT胸主動(dòng)脈三維重建或醫(yī)學(xué)3D成像系統(tǒng)定位靶血管，做到有的放矢，提高手術(shù)成功率。第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。呼吸科強(qiáng)調(diào)江津區(qū)中心醫(yī)院22of39肺外體循環(huán)動(dòng)脈可能成為病灶主要供血?jiǎng)用}。對(duì)于病變廣泛、病變累及胸膜、胸壁、存在肺毀損者，參與病變供血的血管往往異常血管豐富，來(lái)源廣泛，尤其在支氣管動(dòng)脈造影與病灶范圍不符情況下更應(yīng)全面探查病灶區(qū)域肺外體循環(huán)供血?jiǎng)用}。肺外體循環(huán)供血?jiǎng)用}供血與病灶位置密切相關(guān)，上肺病變應(yīng)重點(diǎn)探索鎖骨下動(dòng)脈，胸廓內(nèi)動(dòng)脈，甲狀頸干動(dòng)脈等；下肺病變應(yīng)重點(diǎn)探索膈動(dòng)脈，腹腔干動(dòng)脈；對(duì)全肺病變或病變累及胸膜、胸壁、存在肺毀損者要重點(diǎn)探索肋間動(dòng)脈。第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。肺癌概念

原發(fā)性支氣管肺癌是發(fā)生于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱肺癌，是當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類健康和生命的主要惡性腫瘤之一。

突發(fā)致死性大咯血

阻塞支氣管，氣管導(dǎo)致呼吸困難

江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科23of39第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。肺癌的供血情況

1.右側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗，迂曲，深入瘤體，可見(jiàn)血管受腫瘤侵蝕現(xiàn)象。2.腫瘤周邊和瘤體內(nèi)出現(xiàn)粗細(xì)不均，迂曲、蜿蜒網(wǎng)狀或點(diǎn)狀新生血管和小血竇。3.均勻或不均勻的腫瘤染色，出現(xiàn)葡萄串樣的血管湖，約85%肺癌有此現(xiàn)在，被認(rèn)為是造影劑“外漏”所致，是惡性腫瘤的特征性改變。江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科24of39第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。肺癌動(dòng)脈介入治療適應(yīng)癥與禁忌癥（一）、適應(yīng)癥1、晚期不能手術(shù)的肺癌。

2、肺癌手術(shù)治療前化療。

3、肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)者。

4、與放射治療相結(jié)合。

5、合并大咯血患者，行支氣管動(dòng)脈栓塞止血。（二）、禁忌癥1、有一般血管插管及造影劑應(yīng)用的禁忌者。

2、嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。3、其它原因患者不能平臥24小時(shí)以上者25of39江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科第二十五頁(yè)，共40頁(yè)?；谠l(fā)性肺癌主要是支氣管動(dòng)脈供血。動(dòng)脈灌注時(shí)靶器官的藥物濃度為靜脈給藥的8-48倍，局部的藥物濃度增加1倍，殺傷作用增強(qiáng)2-10倍。再者隨血液循環(huán)進(jìn)入血液的藥物可再次進(jìn)入瘤體，對(duì)腫瘤可形成第2次打擊，提高了抗癌藥物的作用，因此BAI既是腫瘤局部化療，又是全身化療。支氣管動(dòng)脈化療栓塞(BACE)血管介入治療支氣管肺癌基本原理26of39江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。1.經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，采用seldinger’s穿刺方法，置入動(dòng)脈鞘2.經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管：常用4-5F眼鏡蛇導(dǎo)管；5F胃左導(dǎo)管；5F西蒙導(dǎo)管3.插管支氣管動(dòng)脈，判斷是否為腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管，瘤染是否完整4.經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物：小細(xì)胞癌：鉑類，依托泊苷，絲裂霉素

非小細(xì)胞癌：鉑類，吉西他濱，多西他賽，絲裂

霉素5.栓塞腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管：條件允許使用碘化油，對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管保留或者不保留呼吸科支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞治療肺癌方法江津區(qū)中心醫(yī)院27of39第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。呼吸科根據(jù)瘤染是否完整判斷肺癌供血血管江津區(qū)中心醫(yī)院28of39第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。呼吸科支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞治療肺癌方法江津區(qū)中心醫(yī)院29of39圖1右支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干圖2支氣管動(dòng)脈增粗，病灶瘤染明顯圖3PVA栓塞后造影，病灶不再染色圖4術(shù)前CT，右上肺中央型肺癌圖5術(shù)后1月復(fù)查CT，腫塊體積明顯縮小第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。①②③④圖1支氣管動(dòng)脈增粗，右上肺類圓形瘤染，考慮周圍性肺癌。圖2灌注化療栓塞后，病灶不再染色。圖3術(shù)前胸部CT：右上肺軟組織腫塊，邊緣毛糙，見(jiàn)“胸膜牽拉征”。圖4術(shù)后一月復(fù)查胸部CT：右上肺軟組織腫塊體積明顯縮小。30of39江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞治療肺癌方法第三十頁(yè)，共40頁(yè)。31of39①②③圖1左肺門軟組織腫塊，伴后縱膈腫大淋巴結(jié)。圖2介入術(shù)后1月復(fù)查胸部CT，病灶體積明顯縮小。圖3第二次介入術(shù)后復(fù)查胸部CT：肺門區(qū)及縱膈后病灶基本消失?；颊?，女，59歲，因“胸背部疼痛不適”入院診斷：肺癌伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

病例5江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。大部分研究認(rèn)為：除化療反應(yīng)較傳統(tǒng)靜脈化療小外，療效并不優(yōu)于靜脈化療。影響治療效果因素：1.肺癌的組織學(xué)類型，分期2.抗癌藥物使用的種類，用量3.支氣管動(dòng)脈的供血情況4.是否能使用碘化油等液態(tài)栓塞劑5.治療的次數(shù)6.腫瘤多支供血，尤其是侵犯胸壁，縱膈淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)呼吸科現(xiàn)實(shí)江津區(qū)中心醫(yī)院32of39第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。固態(tài)栓塞劑只能栓塞于其顆粒大小相應(yīng)的小動(dòng)脈，腫瘤側(cè)支循環(huán)仍可建立，且因肺循環(huán)可提供供血供氧，因此腫瘤不容易徹底壞死。碘化油能聚集在血管末端，栓塞腫瘤毛細(xì)血管床，栓塞后側(cè)支循環(huán)難以建立，腫瘤壞死比較徹底。碘化油可攜帶化療藥物選擇性停滯于腫瘤血管內(nèi)，具有導(dǎo)向化療作用。同時(shí)高密度碘油可在原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)沉積顯示的非常清楚，有利于CT隨訪。呼吸科液態(tài)栓塞劑：碘化油江津區(qū)中心醫(yī)院33of39第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。呼吸科液態(tài)栓塞劑：碘化油江津區(qū)中心醫(yī)院34of39第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。③①②患者，男，67歲，因“咳嗽、咳痰伴右下胸部疼痛”入院診斷：周圍性肺癌

病例2圖1超選擇插管支氣管動(dòng)脈造影：右下肺團(tuán)塊狀瘤染灶。圖2以超液化碘油及栓塞后：支氣管動(dòng)脈分支未再顯影，右下肺腫瘤不再染色。圖3術(shù)后復(fù)查胸部CT：右下肺病灶碘油沉積良好，僅殘存少許腫瘤組織，如箭頭所示。35of39江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。并發(fā)癥及處理一脊髓損傷脊髓血供90%由肋間動(dòng)脈分出的節(jié)段動(dòng)脈供血，各節(jié)段的吻合支少。其原因可能與以下因素有關(guān)：1、高濃度造影劑或化疔藥物進(jìn)入脊髓動(dòng)脈

；2、誤栓支氣管動(dòng)脈發(fā)出的脊髓前動(dòng)脈。預(yù)防措施：1、造影劑盡量用非離子型，造影時(shí)適當(dāng)稀釋并減少用量；2、支氣管動(dòng)脈造影時(shí)有脊髓前根動(dòng)脈顯影，脊髓造影證實(shí)無(wú)脊髓前根動(dòng)脈顯影及造影劑無(wú)返流后方能；實(shí)施灌注化療及栓塞治療；3、在DSA嚴(yán)密監(jiān)視下，利用腫瘤的虹吸效應(yīng)，隨血流緩慢推注，不可快速、用力、盲目，以免；出現(xiàn)返流；4、術(shù)后給予抗感染、充分水化及對(duì)癥處理，并適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管、改善微循環(huán)藥物（如：尼莫地平）。36of39江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。二食管炎、食管氣管、支氣管瘺氣管分叉以上一段食管的供血，主要來(lái)自支氣管動(dòng)脈發(fā)出的食管支，少數(shù)來(lái)自肋間動(dòng)脈分支。高濃度的化療藥物灌注時(shí)，部分藥物同時(shí)進(jìn)入食管動(dòng)脈而分布在食管壁毛細(xì)血管，則有可能