執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料-婦產(chǎn)科串講

卵巢合成及分泌性激素，包括雌激素，孕激素及雄激素，均為甾體激素，或者叫非蛋白激素，或者叫類固醇激素雌激素

兩個(gè)高峰：排卵前，及黃體成熟時(shí)，（即排卵后的7-8天孕激素

一個(gè)高峰：黃體成熟時(shí)雌激素

兩個(gè)來源：1）卵泡膜細(xì)胞2）黃體細(xì)胞

孕激素

一個(gè)來源黃體細(xì)胞

雌激素

兩種反饋：正負(fù)反饋孕激素

一種反饋：負(fù)反饋第一頁，共54頁。雌激素為準(zhǔn)備作用：1,是內(nèi)膜增生，2使宮頸口松弛，粘液分泌增加，稀薄，拉絲度增加，3陰道光滑，上皮細(xì)胞增生角化4使輸卵管平滑肌增強(qiáng)收縮幅度5增強(qiáng)對(duì)縮宮素的敏感性6促卵泡，乳房，陰唇發(fā)育此作用為與孕激素的協(xié)同作用7促進(jìn)水鈉潴留為羊齒樣結(jié)晶.排卵期最典型孕激素為保護(hù)作用：1降低子宮興奮性及對(duì)縮宮素的敏感性2使增生期內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，為著床準(zhǔn)備3宮頸粘液粘稠4陰道上皮脫落5降低輸卵管振幅6催進(jìn)乳腺小葉及腺泡發(fā)育7是體溫增高，增高0.3-0.5度，為雙相體溫臨床上作為排卵日標(biāo)志8促進(jìn)水鈉排泄為橢圓體第二頁，共54頁。雌激素分為雌酮、雌二醇和雌三醇，前兩者為卵巢分泌，后者為前兩者的降解產(chǎn)物雌二醇，量最多，為體內(nèi)生物活性最強(qiáng)的雌激素雌三醇，為產(chǎn)科篩查，及各種檢查最有意義的，是雌二醇及雌酮的降解產(chǎn)物第三頁，共54頁。子宮內(nèi)膜的變化月經(jīng)期：月經(jīng)周期的第1-4天，為子宮內(nèi)膜的功能層從基底層崩解脫離，為孕酮及雌激素撤退的最后后果月經(jīng)來潮前24小時(shí)，功能層的螺旋小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，內(nèi)膜血流減少，組織變性，壞死，脫落第四頁，共54頁。增生期：月經(jīng)周期的第5-14天，月經(jīng)周期長(zhǎng)短取決于此期共十天第五頁，共54頁。分泌期：周期的第15-28天，此期稱為黃體期

第六頁，共54頁。關(guān)于月經(jīng)來潮前的生理變化，正確的是Ａ子宮內(nèi)膜缺血、壞死、脫落Ｂ子宮螺旋動(dòng)脈擴(kuò)張，造成出血Ｃ出現(xiàn)雌、孕激素高峰Ｄ宮頸粘液拉絲變長(zhǎng)Ｅ子宮內(nèi)膜增厚，糖原分泌增加第七頁，共54頁。月經(jīng)來潮前正好處于月經(jīng)周期的分泌晚期，分泌期分三期：第一期：分泌早期是產(chǎn)生糖原小泡。第二期：分泌中期是頂漿分泌。第三期：分泌晚期是糖原溢出。A是月經(jīng)期的變化B應(yīng)該是子宮肌層收縮引起內(nèi)膜功能層的螺旋小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，內(nèi)膜血量減少，組織變性壞死C是分泌中期的變化（排卵后7-8天達(dá)高峰）D是增生期的變化第八頁，共54頁。婦科檢查卵巢功能最好的方法是子宮內(nèi)膜病理檢查反應(yīng)卵巢有排卵功能的檢查是子宮內(nèi)膜呈分泌期變化陰道正常的菌群中，以乳酸桿菌為維持陰道酸性環(huán)境的優(yōu)勢(shì)菌第九頁，共54頁。細(xì)菌性陰道炎育齡婦女最常見的陰道感染性疾病，以加德納爾菌為主的混合性感染表現(xiàn)為陰道排液增多，惡臭味，有輕度瘙癢和燒灼感，白帶為灰白色，均勻一致的稀薄白帶3診斷：灰白色，均勻，稀薄白帶，有臭味陰道PH》4.5胺臭試驗(yàn)陽性④線索細(xì)胞陽性4，甲硝唑治療第十頁，共54頁。念珠菌性陰道炎為內(nèi)源性傳播，誘因有糖尿病，妊娠，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或免疫抑制劑，局部溫度濕度增高等豆腐渣，白色凝乳性白帶，奇癢，外陰紅腫顯微鏡芽孢，假菌絲治療;夫妻同治，堿性液體沖洗，用克霉唑，咪康唑，制霉菌素等治療第十一頁，共54頁。滴蟲性陰道炎膿性，泡沫狀白帶直接傳播和間接傳播，屬性病一種輕度瘙癢,陰道粘膜散在出血點(diǎn)顯微鏡下可見陰道毛滴蟲，多量白細(xì)胞治療用甲硝唑，性伴侶應(yīng)同時(shí)治療,癥狀消失且月經(jīng)后復(fù)查連續(xù)3次為隱性，為治愈第十二頁，共54頁。老年性陰道炎又名萎縮性陰道炎病因?yàn)椋郝殉补δ芩ネ?，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細(xì)胞糖原減少，PH增高，局部抵抗力降低表現(xiàn)為白帶帶血治療用酸性溶液沖洗加雌激素軟膏，如乙烯雌酚，倍美力第十三頁，共54頁。第十四頁，共54頁。宮頸炎癥慢性宮頸炎可呈現(xiàn)宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸腺囊腫等病理形態(tài)。單純的“宮頸糜爛”是柱狀上皮異位所致。宮頸外口靠近陰道為鱗狀上皮往里走為柱狀上皮

第十五頁，共54頁。1.宮頸糜爛呈現(xiàn)顆粒狀的紅色區(qū)（正常的宮頸粉紅色），柱上皮覆蓋鱗狀上皮。糜爛面的愈合過程。2.宮頸肥大由于炎癥刺激，宮頸組織充血、水腫，腺體增生，呈不同程度的肥大3.宮頸息肉宮頸可以見到一小的贅生物。4.宮頸腺囊腫主要是宮頸腺管口被阻塞，形成囊腫，表現(xiàn)為青白色小囊泡。第十六頁，共54頁。

根據(jù)糜爛面積大小分為三度：輕度：糜爛面積＜1∕3中度：糜爛面積為1∕3--2∕3重度：糜爛面積＞2∕3根據(jù)糜爛的深度為分為：?jiǎn)渭冃汀㈩w粒型、乳突型。例如單純型1度或單純型輕度先判斷深度在加上面積分度第十七頁，共54頁。臨床診斷急性宮頸炎表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈膿性或黏液膿

性，伴有腰酸及下腹墜痛。慢性宮頸炎可見宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸表面青白色小囊泡等不同體征。

處理急性宮頸炎以全身治療為主，應(yīng)針對(duì)病原體選用抗生素。慢性宮頸炎主要是用物理治療。第十八頁，共54頁。盆腔炎癥一、發(fā)病誘因1.性活動(dòng)與年齡盆腔炎性疾病多發(fā)生在性活躍期婦女2下生殖道感染3.宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染4.性衛(wèi)生不良5.鄰近器官炎癥直接蔓延第十九頁，共54頁。

病理跟據(jù)發(fā)生的部位分為：1.急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎。中間下腹痛2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫。一側(cè)腹痛3.急性盆腔腹膜炎

4.急性盆腔結(jié)締組織炎以宮旁結(jié)締組織炎最常見。第二十頁，共54頁。三、臨床表現(xiàn)及診斷常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。婦科檢查有宮頸舉痛或?qū)m體壓痛或附件區(qū)壓痛如果有下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，說明累及腹膜了。宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可捫及宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚四、處理抗生素、支持療法、手術(shù)治療第二十一頁，共54頁。慢性盆腔炎時(shí)輸卵管卵巢病理變化不包括？A慢性輸卵管炎

B輸卵管積水C輸卵管卵巢炎

D輸卵管卵巢囊腫E輸卵管卵巢膿腫慢性盆腔炎包括有慢性子宮內(nèi)膜炎、慢性輸卵管炎與輸卵管積水、輸卵管卵巢炎與輸卵管卵巢囊腫(輸卵管卵巢積水)、慢性盆腔結(jié)締組織炎。這些都是慢性炎癥累及盆腔不同部位的表現(xiàn)第二十二頁，共54頁。生殖器結(jié)核最常見的是輸卵管結(jié)核，多為雙側(cè)性，它最常見的轉(zhuǎn)移方式是血行散播。子宮內(nèi)膜結(jié)核由輸卵管結(jié)核蔓延而來。整個(gè)生殖系統(tǒng)的結(jié)核是從肺的結(jié)核血行播散來

第二十三頁，共54頁。原發(fā)性不孕最常見原因：結(jié)核臨床特點(diǎn)：低熱盜汗，影響到子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)。影響到卵巢了表現(xiàn)為不孕輔助檢查：子宮輸卵管碘油造影可以看到典型的串珠或僵直改變。確診結(jié)核病理治療：抗結(jié)核（利福平+異煙肼）第二十四頁，共54頁。外陰上皮非瘤樣病變包括外陰硬化性苔癬和鱗狀上皮增生外陰硬化性苔癬特征為表皮層過度角化及黑素細(xì)胞減少，表現(xiàn)為外陰瘙癢，病理活檢為唯一確診的手段，局部可以用丙酸睪酮油膏鱗狀上皮增生主要為表皮層過度角化或者角化不全，癥狀主要為外陰奇癢，局部用糖皮質(zhì)激素治療第二十五頁，共54頁。外陰癌以鱗癌最常見，好發(fā)部位是大陰唇，多見于60歲以上婦女。臨床表現(xiàn)為外陰瘙癢、有菜花樣的贅生物。分期：0期原位癌（浸潤前癌）基底膜完整Ⅰ期腫瘤局限于外陰和（或）會(huì)陰，腫瘤最大徑≤2cmⅡ期腫瘤局限于外陰部和（或）會(huì)陰，最大徑線>2cmⅢ期腫瘤侵犯下列任何部位：下尿道、陰道、肛門和（或）單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（前后）Ⅳ期腫瘤遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移肺肝

第二十六頁，共54頁。治療0期原位癌 局部切除1期（早）局限外陰直徑≤2 1b深度>1.0治療病變位于一側(cè)的外陰廣泛切除+同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃：病變?cè)谕怅幹芯€的外陰廣泛切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃2期>2cm 外陰廣泛切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃3期局限陰道肛門附近轉(zhuǎn)移 外陰廣泛切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃根據(jù)病情進(jìn)行附近轉(zhuǎn)移部位皮膚切除，腹股溝深淋巴陽性者，腹股溝盆腔部位術(shù)后放療。4期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 外陰廣泛切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃+轉(zhuǎn)移部位切除

第二十七頁，共54頁。除了葡萄胎，絨癌，白血病首選化療、無性細(xì)胞癌首選放療，高泌乳素血癥首選溴隱亭.其它都手術(shù)老年人最常見癌來源于上皮轉(zhuǎn)移途徑為淋巴年輕人

肉瘤血液轉(zhuǎn)移第二十八頁，共54頁。宮頸癌

與HPV感染有關(guān)，HPV-16和18典型臨床表現(xiàn)：1，接觸性出血，2白帶增多篩查：tct確診：病理活檢好發(fā)部位：宮頸原始鱗柱交界和生理性鱗柱交界之間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)(鱗柱兩種上皮交界處)第二十九頁，共54頁。宮頸癌的病理分級(jí)（CIN）為癌前病變，分為3級(jí)：CIN1宮頸上皮輕度不典型增生，病變局限于上皮層的下1／3CIN2宮頸上皮中度不典型增生，病變局限于上皮層的下2／3CIN3包括宮頸上皮重度不典型增生及原位癌原位癌：位于基底膜內(nèi)，屬于CIN浸潤癌：突破基底膜，CIN3發(fā)展為浸潤癌需要5-10年第三十頁，共54頁。宮頸癌侵潤癌的分級(jí)宮頸癌也多為鱗癌，直接蔓延或者淋巴轉(zhuǎn)移0期：原位癌（CIN3）Ⅰ期;局限于宮頸Ia期宮頸臨床前癌，即肉眼未見病變，顯微鏡下見才能診斷，又稱早期浸潤、鏡下早期浸潤癌、原位癌早期浸潤等。間質(zhì)浸潤最深5mm，寬度在7mm以內(nèi)。

Ial期微灶間質(zhì)浸潤癌，即鏡下見輕微間質(zhì)浸潤，浸潤深度＜3mm，寬度＜7mm。

Ia2期鏡下可測(cè)量的微小癌，其浸潤間質(zhì)深度為上皮或間質(zhì)的基底膜下＞3mm，≤5mm，其水平方向播散不超過7mm。Ⅰ第三十一頁，共54頁。Ib期病變范圍超出Ia2期，臨床可見或不可見病變。血管間隙浸潤，血管內(nèi)或淋巴管內(nèi)有瘤栓不改變分期，但應(yīng)注明，以便將來判斷是否影響治療效果。

Ib

l

期臨床見病灶直徑≤4cm者。

Ib

2

期臨床見癌灶直徑＞4cm者。A不見B見，A37B40第三十二頁，共54頁。II期累及陰道，但未達(dá)下l／3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁。

IIa期無宮旁浸潤，累及陰道，但未達(dá)下l／3

IIb期癌浸潤宮旁為主，宮旁浸潤未達(dá)盆壁。III期陰道浸潤已達(dá)下l／3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能者

IIIa期癌累及陰道為主，已達(dá)下l／3。

IIIb期癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者Ⅱ?、蟠?，A豎著走，B橫著走第三十三頁，共54頁。IV期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤膀骯粘膜及直腸粘膜。

IVa期癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜。

IVb期癌浸潤超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第三十四頁，共54頁。宮頸癌的治療CINⅠ,觀察，物理治療，隨診CINⅡ，Ⅲ，錐切浸潤癌Ⅰ，ⅡA，可手術(shù)，選擇時(shí)，選擇范圍最大的ⅡB以后不可以手術(shù)，可以放療或者化療第三十五頁，共54頁。宮頸癌，淋巴轉(zhuǎn)移和直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移分一級(jí)組和二級(jí)組，二級(jí)組為腹股溝深淺，腹主動(dòng)脈旁和髂總淋巴結(jié)卵巢癌，淋巴轉(zhuǎn)移和種植（庫肯伯格瘤，胃癌到卵巢）絨毛膜癌，血行播散，最常見為肺第三十六頁，共54頁。子宮肌瘤變性，玻璃樣（透明）變，最常見囊性變紅色變，多發(fā)生于妊娠期或者產(chǎn)褥期，瘤體迅速增大，臨床上有發(fā)熱，腹痛，壓痛的急腹癥表現(xiàn)鈣化肉瘤樣變子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)為，月經(jīng)改變，周期正常第三十七頁，共54頁。子宮內(nèi)膜癌女性生殖器三大惡性腫瘤之一，最為常見，三大惡性腫瘤為子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌，宮頸癌腺癌為主，內(nèi)膜樣腺癌發(fā)病率最高，占80%（宮頸癌鱗癌為主）直接蔓延或者淋巴轉(zhuǎn)移（大多數(shù)婦產(chǎn)科的轉(zhuǎn)移途徑）病因?yàn)閮?nèi)外源性的雌激素增高第三十八頁，共54頁。好發(fā)于，絕經(jīng)延遲肥胖高血壓糖尿病題眼為絕經(jīng)后出血宮頸癌為接觸性出血確診：分段診刮，病理活檢第三十九頁，共54頁。子宮內(nèi)膜癌的分期Ⅰ期宮體A內(nèi)膜B≤1∕2肌層C>1∕2肌層Ⅱ期宮頸A僅宮頸內(nèi)膜腺體B宮頸間質(zhì)Ⅲ期局部轉(zhuǎn)移A附件B陰道C淋巴結(jié)Ⅳ期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移A膀胱，直腸B遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第四十頁，共54頁。一期宮體累，小半是B期，二期宮頸累，A腺B間質(zhì)三期局部轉(zhuǎn)，漿膜附件是A期，擴(kuò)散陰道是B期，C期盆腔腹主轉(zhuǎn)，四期同樣遠(yuǎn)處移治療：1，手術(shù)，適用于Ⅰ，Ⅱ期，選擇時(shí)選范圍最大的2，激素治療，適用于Ⅲ，Ⅳ，大量的孕激素治療第四十一頁，共54頁。卵巢癌發(fā)現(xiàn)基本為晚期，死亡率最高卵巢是全身各臟器中原發(fā)腫瘤類型最多的器官分類：1，上皮樣腫瘤，來源于生發(fā)上皮第四十二頁，共54頁。2.生殖細(xì)胞瘤：好發(fā)于青少年或者老年第四十三頁，共54頁。3，性索間質(zhì)腫瘤

均分泌雌激素第四十四頁，共54頁。4，纖維瘤纖維瘤+胸腹水=梅格斯綜合征5,印戒細(xì)胞瘤，胃癌轉(zhuǎn)移而來，多為雙側(cè)，高度惡性第四十五頁，共54頁。腫瘤標(biāo)記物CA125→上皮性卵巢癌，大于35U∕MLAFP→內(nèi)胚竇瘤（兒科對(duì)應(yīng)21-3體，神經(jīng)管畸形，內(nèi)科對(duì)應(yīng)肝癌）HCG→原發(fā)性卵巢癌雌激素→顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤睪酮→睪丸母細(xì)胞瘤第四十六頁，共54頁。卵