急性胰腺炎123的學(xué)習(xí)教案

急性胰腺炎123的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共43頁(yè)胰腺的生理和解剖

胰腺是位于腹膜后的消化器官，具有內(nèi)、外分泌功能。1、外分泌功能：分泌胰液，為堿性液體，700~1000ml/日，內(nèi)含蛋白水解酶、碳水化合物水解酶、脂肪水解酶、核酸水解酶共4大類(lèi)。胰液的分泌受神經(jīng)、體液因素共同調(diào)節(jié)，但以體液調(diào)節(jié)因素為主，最主要的調(diào)節(jié)激素為促胰液素和膽囊收縮素，前者由胃酸、蛋白分解產(chǎn)物、脂酸鈉刺激分泌；后者由蛋白分解產(chǎn)物、脂酸鈉、鹽酸刺激分泌。注意：碳水化合物無(wú)刺激作用。2、內(nèi)分泌功能：分泌胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素、血管活性肽、胰多肽等多種激素，對(duì)人體物質(zhì)代謝、胃腸功能、消化腺分泌均具有影響。

第2頁(yè)/共43頁(yè)胰腺的生理和解剖第3頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎-定義

急性胰腺炎（AP）是指多種原因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性。

—中國(guó)急性胰腺炎診治指南.2004Inmostpatients(85–90%)withacutepancreatitis,thediseaseisself-limitedandsubsidesspontaneously,usuallywithin3–7daysaftertreatmentisinstituted.-哈里森內(nèi)科學(xué)：AcutePancreatitis:Treatment第4頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎-臨床表現(xiàn)1、急性胰腺炎的主要癥狀是腹痛，極少數(shù)患者出現(xiàn)無(wú)痛性胰腺炎；2、惡心嘔吐也是常見(jiàn)癥狀；3、發(fā)熱的時(shí)相性具有重要的臨床意義：一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥，由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降；第二至第三周的發(fā)熱則常見(jiàn)于壞死胰腺組織繼發(fā)感染；膽源性胰腺炎時(shí)發(fā)熱也可能起源于急性膽管炎；第5頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎-臨床表現(xiàn)4、心動(dòng)過(guò)速和低血壓，或休克-重度燒傷樣反映；5、肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良6、少尿和急性腎功能衰竭7、耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。第6頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎-臨床體征輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，脾臟腫大罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。第7頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎-實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清淀粉酶、尿淀粉酶升高；2、血清脂肪酶升高——特異性和敏感性均高于淀粉酶；3、重癥患者存在相關(guān)損傷臟器功能障礙的變現(xiàn)。

第8頁(yè)/共43頁(yè)如何解讀淀粉酶？1、AP病程中淀粉酶、脂肪酶一般都升高，脂肪酶持續(xù)時(shí)間稍長(zhǎng)；

2、淀粉酶升高>3倍有診斷意義，部分可不升高包括SAP時(shí)；

3、淀粉酶、脂肪酶升高的程度于病情不相關(guān)，持續(xù)的程度和病情有一定的關(guān)系，但確診后持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)病程、預(yù)后判斷作用有限；

4、非胰腺疾病、藥物因素（速尿、706、嗎啡、脂肪乳、丙泊酚等）及腎功能狀態(tài)影響淀粉酶數(shù)值。第9頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎-影像學(xué)檢查1、發(fā)病初期24~48hB超檢查可以初步判斷胰腺形態(tài)學(xué)變化并了解膽道梗阻狀況，但對(duì)AP不能作出準(zhǔn)確判斷；2、CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，必要時(shí)行增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；

—中國(guó)急性胰腺炎診治指南.2004

增強(qiáng)CT(尤其是增強(qiáng)薄層多排CT)是排除疑似胰腺炎病例、判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度及確認(rèn)胰腺炎并發(fā)癥的最佳影像學(xué)檢查。

——美國(guó)急性胰腺炎臨床指南.2007

腹部平片的診斷價(jià)值不大,超聲檢查可顯示胰腺腫大,但僅在20%～30%的病人中存在在診斷有疑問(wèn)時(shí),超聲的價(jià)值不大,對(duì)比增強(qiáng)胰腺CT為首選。

——英國(guó)急性胰腺炎診治指南.2005

除非通過(guò)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲確診急性胰腺炎，否則必須行腹部CT檢查（A級(jí)）；增強(qiáng)腹部CT在評(píng)估胰腺壞死及炎癥擴(kuò)大程度時(shí)是必須的（B級(jí)）。

——日本急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南.2002

第10頁(yè)/共43頁(yè)CT分級(jí)Balthager分級(jí)A胰腺正常B胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常C胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織的炎癥改變DA+B+C+胰周一區(qū)單發(fā)性積液EA+B+C+胰周多區(qū)積液A、B、C級(jí)臨床為輕癥胰腺炎；D、E級(jí)為重癥胰腺炎。Langhle報(bào)道A、B、C全部存活，D、E級(jí)死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT第11頁(yè)/共43頁(yè)SAP

BalthazarCT分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)

CT分級(jí)

A級(jí)正常胰腺B級(jí)胰腺局灶性或彌漫性增大C級(jí)胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變D級(jí)單個(gè)胰周積液，通常局限于腎前間隙E級(jí)有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體

壞死區(qū)域

無(wú)

1/3

1/2

>1/2評(píng)分

0

1

2

3

4評(píng)分

0

2

4

6CTSI=CT分級(jí)評(píng)分+壞死評(píng)分（0～3；4~6；7~10分三個(gè)級(jí)別）第12頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎-CT表現(xiàn)(MAP)第13頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎-CT表現(xiàn)(SAP)第14頁(yè)/共43頁(yè)臨床診斷

需以下3點(diǎn)中的2條:(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍:(3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)。本定義允許淀粉酶和(或)脂肪酶<正常值上限3倍而診斷急性胰腺炎的可能性。如果患者具備急性胰腺炎特征性的腹痛,血清酶水平低于正常值上限3倍,必須行CT檢查以確診急性胰腺炎。此外,本定義尚允許患者因急性或慢性疾病致嚴(yán)重神志失常而使腹痛無(wú)法評(píng)估的可能性。——美國(guó)急性胰腺炎臨床指南.2007第15頁(yè)/共43頁(yè)病因診斷1、膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥；2、壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周?chē)⒁认侔?、血管炎、感染?柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲(chóng)癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等；3、經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱(chēng)為特發(fā)性。第16頁(yè)/共43頁(yè)病因診斷4、在沿海地區(qū),膽石癥是AP的主要病因,而內(nèi)陸地區(qū)酒精因素居首位。在男性患者中酒精因素(27·4%)居首位,膽石癥為14·3%;在女性患者中膽石癥(28·4%)居首位?！钛忧嗟?急性胰腺炎的臨床特征分析.中華內(nèi)科雜志：2004

5、全球急性胰腺炎有75～80％可明確病因，25％為特發(fā)性。

——日本急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南.2002

第17頁(yè)/共43頁(yè)病情診斷1、即刻評(píng)估：①臨床評(píng)估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)；②體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險(xiǎn)性，>40kg/m2危險(xiǎn)性更高；③胸部：有無(wú)胸腔積液；④增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良或壞死。胰腺壞死<30%,感染壞死和胰周組織感染的危險(xiǎn)性很小。盡管目前沒(méi)有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗生素,但適用于CT顯示胰腺壞死>30%患者；——英國(guó)急性胰腺炎診治指南.2005⑤APACHEⅡ評(píng)分：是否≥8；⑥是否存在器官衰竭。第18頁(yè)/共43頁(yè)病情診斷2、24~48小時(shí)評(píng)估：①臨床評(píng)估；②Glasgow評(píng)分；③CRP>150mg/L：36~72小時(shí)到高峰，無(wú)助于入院評(píng)估。其敏感性和特異性均>80%。④有否器官衰竭。第19頁(yè)/共43頁(yè)Ranson評(píng)分表入院時(shí)：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞1.8mmol/l，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記1分，體液隔離或喪失計(jì)算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。第20頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎的診斷

臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷,例如:AP[膽源性、重癥、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)],AP(膽源性、輕癥)。AP臨床分級(jí)診斷如僅臨床用,可應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí);臨床科研用,須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ評(píng)分和CT分級(jí)。第21頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎的診斷1、輕癥AP(MAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3,或APACHE-Ⅱ評(píng)分<8,或CT分級(jí)為A、B、C；2、重癥AP(SAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評(píng)分≥3;APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E；3、暴發(fā)性胰腺炎(fulminatepancreatitis),或早期重癥AP：SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)、呼吸衰竭[PaO2≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)]、休克(收縮壓≤80mmHg,持續(xù)15min)、凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間<70%和(或)部分凝血活酶時(shí)間>45s]、敗血癥(體溫>38.5℃、白細(xì)胞>16.0×109/L、剩余堿≤4mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(體溫>38.5℃、白細(xì)胞>12.0×109/L、剩余堿≤2.5mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。第22頁(yè)/共43頁(yè)急性胰腺炎的治療

目前國(guó)內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療。無(wú)菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療；對(duì)于重癥胰腺炎要根據(jù)不同的臨床分期進(jìn)行針對(duì)性治療：急性反應(yīng)期、全身感染期、殘余感染期。第23頁(yè)/共43頁(yè)第24頁(yè)/共43頁(yè)全面監(jiān)護(hù)1、轉(zhuǎn)診ICU：存在器官功能不全是立即轉(zhuǎn)診ICU的最重要理由,特別是持續(xù)性低氧血癥、靜脈輸液無(wú)效的低血容量和腎功能不全(如Cr>2mg/dL)者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診ICU。如患者需非常積極補(bǔ)液以糾正血液濃縮或存在勞力性呼吸困難,也需轉(zhuǎn)診ICU以利于監(jiān)測(cè)心/肺狀況,測(cè)算補(bǔ)液量及判斷是否需插管及輔助通氣。

——美國(guó)急性胰腺炎臨床指南.2007第25頁(yè)/共43頁(yè)全面監(jiān)護(hù)

目的是指導(dǎo)糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。治療內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測(cè)定,糞便隱血、腎功能、肝臟功能測(cè)定;血糖測(cè)定;心電監(jiān)護(hù);血壓監(jiān)測(cè);血?dú)夥治?血清電解質(zhì)測(cè)定;胸片;中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化等。

第26頁(yè)/共43頁(yè)早期藥物治療1、補(bǔ)液：補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。

—中國(guó)急性胰腺炎診治南.2004

積極的靜脈液體補(bǔ)充對(duì)于糾正低血容量至關(guān)重要。早期的積極補(bǔ)液和改善氧供可防止或最小化胰腺壞死并提高生存率。臨床上液體補(bǔ)充是否充分應(yīng)通過(guò)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、入院后12和24小時(shí)HCT(尤其是入院時(shí)血液濃縮者)。中心靜脈壓檢測(cè)通常并非必需。

——美國(guó)急性胰腺炎臨床指南.2007

早期給氧和補(bǔ)液可糾正器官衰竭,從而降低死亡率。故對(duì)所有患者應(yīng)給予足夠的氧氣和液體治療,直到度過(guò)器官衰竭的危險(xiǎn)期。血氧飽和度應(yīng)保持在≥95%、靜脈補(bǔ)液(晶體或膠體)應(yīng)維持尿排出量>0.5ml/kg體重,輸液速度應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整。

——英國(guó)急性胰腺炎診治指南.2005第27頁(yè)/共43頁(yè)早期藥物治療2、止痛：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療；在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)；不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。第28頁(yè)/共43頁(yè)早期藥物治療3、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用:

（1）生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，國(guó)內(nèi)主張使用，但在國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)中并未證實(shí)療效；（2）H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用；（3）蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯、烏司他丁等制劑。

第29頁(yè)/共43頁(yè)早期藥物治療4、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用：由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等第30頁(yè)/共43頁(yè)早期藥物治療5、抗生素應(yīng)用：（1）對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素；（2）對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素；（3）胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用廣譜抗生素或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類(lèi)抗生素；（4）要注意真菌感染的診斷。

—中國(guó)急性胰腺炎診治南.2004第31頁(yè)/共43頁(yè)早期藥物治療5、抗生素應(yīng)用：壞死性胰腺炎患者不推薦預(yù)防性使用抗生素,依據(jù)近期前瞻性隨機(jī)雙盲研究顯示其無(wú)益及長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效抗生素可能導(dǎo)致耐藥Gram陽(yáng)性菌或真菌感染。壞死性胰腺炎并發(fā)熱、白細(xì)胞升高、和(或)器官衰竭者,進(jìn)行培養(yǎng)同時(shí)(包括CT引導(dǎo)經(jīng)皮胰腺抽吸)予以恰當(dāng)?shù)目股厥呛侠淼?。如未發(fā)現(xiàn)感染源,則停用抗生素。懷疑感染性胰腺壞死時(shí)推薦進(jìn)行CT引導(dǎo)經(jīng)皮抽吸物Gram染色及培養(yǎng)。感染性壞死的首選治療為壞死物清除術(shù)。

——美國(guó)急性胰腺炎臨床指南.2007第32頁(yè)/共43頁(yè)早期藥物治療5、抗生素應(yīng)用：對(duì)胰腺壞死感染預(yù)防使用抗生素仍有爭(zhēng)議，但適用于CT顯示胰腺壞死>30%患者。若預(yù)防性使用抗生素,最長(zhǎng)期限為14天。

——英國(guó)急性胰腺炎診治指南.2005

在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰腺炎中，廣譜抗生素應(yīng)預(yù)防性使用。

——日本急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南.2002

第33頁(yè)/共43頁(yè)早期藥物治療6、中醫(yī)、中藥：貫穿與胰腺炎的整個(gè)病程中。第34頁(yè)/共43頁(yè)中后期藥物治療1、營(yíng)養(yǎng)支持：輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從清亮液體開(kāi)始，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。

—中國(guó)急性胰腺炎診治南.20045日內(nèi)因持續(xù)性器官衰竭或其他指征致不能攝食者需營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持可由TPN或EN提供。EN可能具有一些優(yōu)勢(shì)總體而言,EN較TPN安全而廉價(jià),但仍無(wú)足夠證據(jù)顯示EN能明顯改善急性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。

——美國(guó)急性胰腺炎臨床指南.2007第35頁(yè)/共43頁(yè)中后期藥物治療2、預(yù)防和治療腸道衰竭：（1）