椎弓根內(nèi)固定+椎間融合術(shù)

主要內(nèi)容一、名詞解釋二、組織解剖三、適應(yīng)癥四、基礎(chǔ)操作五、手術(shù)配合六、注意事項(xiàng)七、總結(jié)第一頁，共67頁。一、名詞解釋

椎管狹窄：臨床上以退變性椎管狹窄為最多見，包括：1、椎間盤蛻變2、隨之而來的是椎體唇樣增生3、后方小關(guān)節(jié)也增生、肥大、內(nèi)聚、突入椎管4、椎板增厚5、黃韌帶增厚，甚至骨化。其他原因也可引起椎管狹窄：1、腰椎滑脫2、中央型腰椎間盤突出產(chǎn)生的椎管狹窄3、繼發(fā)性，如全椎板切除后形成的瘢痕4、腰椎爆裂骨折，椎體向椎管內(nèi)移位第二頁，共67頁。黃韌帶的增生椎間盤突出骨質(zhì)增生先天性的椎管狹窄第三頁，共67頁。椎間盤的解剖

椎間盤由軟骨板，纖維環(huán)和髓核構(gòu)成(1)、軟骨板即椎體的上下軟骨面，作為髓核的上下界，與相鄰椎體分開，該軟骨具有承力，防止椎管受壓作用，只要軟骨板保持完整，椎體就不會因壓力發(fā)生吸收，同時軟骨板具有半滲透膜作用，在滲透壓下，某些物質(zhì)可擴(kuò)散至無血管的椎間盤。

第四頁，共67頁。(2)、纖維環(huán)在上下軟骨板的周圍由呈同心層排列的纖維組織成，纖維環(huán)各層呈斜形和環(huán)形方向走行，彼此交錯，相鄰兩層之間借粘合物質(zhì)相連，有彈性。是椎間盤負(fù)重的主要組織，與上下軟骨板和脊柱前，后縱韌帶緊密相連第五頁，共67頁。

(3)髓核椎間盤中心部分為髓核，由一種富有彈性韌帶性的半流體性膠狀物質(zhì)組成，給占椎間盤的50%-60%，髓核一般位于纖維環(huán)的中部，偏后，其形狀由周圍的纖維環(huán)及上下軟骨板所固定，可隨外界的壓力改變位置及形狀，髓核的特殊結(jié)構(gòu)使其具有緩沖力，人體大腦震蕩有保護(hù)作用，又可有一定活動度以保證具有彈性第六頁，共67頁。第七頁，共67頁。二、組織解剖腰椎共有5塊，腰椎的椎體較頸椎和胸椎大而厚，主要由松質(zhì)骨組成，外層的密質(zhì)骨較薄。椎體呈橫腎形，上下面平坦，周緣有環(huán)形的骺環(huán)，環(huán)中骨面粗糙，為骺軟骨板的附著處；前面較后面略凹陷。第八頁，共67頁。椎骨椎體下關(guān)節(jié)突椎板棘突上關(guān)節(jié)突椎弓根椎體椎孔椎板椎弓根第九頁，共67頁。小關(guān)節(jié)椎間孔椎弓根黃韌帶椎板椎體后方椎間盤椎弓根后縱韌帶椎管壁及馬尾神經(jīng)椎管后壁椎管前壁馬尾神經(jīng)椎弓根椎間孔硬膜囊神經(jīng)根第十頁，共67頁。第十一頁，共67頁。第十二頁，共67頁。椎間盤的作用：對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動及緩沖震蕩的彈性墊作用第十三頁，共67頁。三、臨床表現(xiàn)：

1．典型癥狀是間歇性跛行，即走路一段距離后，出現(xiàn)一側(cè)下肢或是雙側(cè)下肢的麻木、疼痛、酸脹、無力等感覺，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前彎腰后則下肢癥狀消失，或再向前走一段距離后，上述癥狀又出現(xiàn)。多以單純中央型椎管狹窄癥多見第十四頁，共67頁。L4～L5或L5～S1是椎間盤好發(fā)的階段坐骨神經(jīng)由腰4—骶3脊神經(jīng)組成腰4、5脊神經(jīng)支配腰、坐骨神經(jīng)、小腿前、外側(cè)（主要）、足底（主要）腰5、骶1脊神經(jīng)支配小腿后側(cè)、外側(cè)（次要）足底、足外側(cè)腰1—4脊神經(jīng)支配大腿、小腿前側(cè)及內(nèi)側(cè)第十五頁，共67頁。主要臨床表現(xiàn)跛神經(jīng)源性間歇性跛行子(姿)癥狀與姿勢關(guān)系密切止(肢)下肢神經(jīng)癥狀痛慢性腰背痛第十六頁，共67頁。脊柱手術(shù)三大原則減壓固定融合第十七頁，共67頁。固定原則重新再分配脊椎載荷限制局部運(yùn)動從而維持穩(wěn)定在穩(wěn)定的環(huán)境中，促進(jìn)堅(jiān)固的骨融合第十八頁，共67頁。脊柱融合術(shù)原理：以病變椎體為中心，在病變的上一個椎體和下一個椎體之間進(jìn)行融合，使其成為一個整體。作用：限制運(yùn)動維持解剖防止畸形發(fā)生第十九頁，共67頁。椎弓根釘內(nèi)固定是通過撐開、加壓、防旋轉(zhuǎn)等三維矯正能力，保證融合階段的穩(wěn)定，提高骨性融合率；并與后路減壓同時進(jìn)行，使減壓、融合、固定一期完成，同時可以恢復(fù)椎間隙的高度，調(diào)整生理彎度。椎間盤融合器（IFC）的植入保證減壓的徹底性，提高融合率，并且維持椎間隙的高度和生理彎度，術(shù)后可以早期下床活動。第二十頁，共67頁。第二十一頁，共67頁。五、基礎(chǔ)操作：1、麻醉方法：硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。2、手術(shù)體位：俯臥位，雙上肢向前平放，膝、踝、胸、恥骨聯(lián)合放軟墊。3、手術(shù)切口：腰椎后路正中切口。4、特殊物品：髓核、專用包，單、雙極，C-臂X線透視機(jī)，負(fù)壓球，棉片，骨蠟，5、20毫升注射器，小刀片。第二十二頁，共67頁。體位擺放

滿意的手術(shù)體位是手術(shù)成功的重要保證。安置體位時，軀體應(yīng)保持平衡，防止旋轉(zhuǎn)和扭曲，這樣有利于醫(yī)師在椎弓根螺釘植入時正確選擇置釘方向和路徑，避免誤傷神經(jīng)、重要血管等組織。頭面部置軟枕，雙臂向前平放，外展至70°，不超過90°，取前臂稍屈并內(nèi)旋位，以免臂叢神經(jīng)受牽拉時間過長或受壓迫而損傷。肘部放置棉墊加以保護(hù)，防止尺神經(jīng)受壓。脛骨下放一軟枕，高度以腳尖能自然懸空為準(zhǔn)。另外，腹部懸空很重要，這樣能維持正常的呼吸功能，同時減少因腹部受壓導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈充血。才避免了術(shù)中椎管減壓時因腹部受壓而導(dǎo)致過多異常出血第二十三頁，共67頁。體位擺放第二十四頁，共67頁。體位擺放第二十五頁，共67頁。器械臺第二十六頁，共67頁。專用器械第二十七頁，共67頁。第二十八頁，共67頁。六、手術(shù)方法：1、消毒皮膚，鋪單方法，同腹部鋪單：4塊治療巾，先臀部后上側(cè)，先對側(cè)后近側(cè)，下方、上方各鋪大方單和中單，最后鋪大敷單，術(shù)野貼手術(shù)薄膜：遞組織鉗夾酒精紗球消毒皮膚，干紗布擦干，貼手術(shù)薄膜，固定單雙極和吸引器。第二十九頁，共67頁。第三十頁，共67頁。第三十一頁，共67頁。第三十二頁，共67頁。第三十三頁，共67頁。第三十四頁，共67頁。2、以病椎為中心，向上，下各2-3個棘突縱行切開皮膚，皮下及腰背筋膜：遞23號刀切皮，有齒鑷，電刀切開，干紗布拭血，皮鉤牽開暴露。第三十五頁，共67頁。3、于棘突中線切開棘上韌帶與椎房肌附著處：遞電刀切開。4、骨膜下分離側(cè)骶棘肌，于椎板與肌肉間填塞干紗布，顯露椎板：遞骨膜剝離子或圓頭剝離子剝離。第三十六頁，共67頁。第三十七頁，共67頁。5、探查、確認(rèn)有病變的椎間隙：遞扣克鉗，探查有病變的間隙。6、根據(jù)Roy-Camille或Magerl定法，在病變椎間隙上、下各一腰椎的兩側(cè)椎弓根內(nèi)放置定位釘：遞定位針（注意分清左右側(cè)）小骨錘（第三十八頁，共67頁。Roy-Camille法：上、下關(guān)節(jié)突中央的垂直線交點(diǎn)下1㎜處垂直進(jìn)入注意：神經(jīng)根與椎弓根很接近，在其內(nèi)下方，故在椎弓根的內(nèi)下是最危險的部位，則在外上部鉆孔比較安全第三十九頁，共67頁。第四十頁，共67頁。第四十一頁，共67頁。第四十二頁，共67頁。第四十三頁，共67頁。7、確定椎弓根螺釘?shù)奈恢茫较?、深度、并確定探查、減壓、固定椎體節(jié)段是否正確：遞紗布填于切口，術(shù)野蓋中單或C-臂X線機(jī)接收端罩無菌布罩，行C-臂X線透視。8、調(diào)整位置滿意后，準(zhǔn)備放椎弓根螺釘：準(zhǔn)備椎弓根釘器械，選擇術(shù)者所需不同長度，直徑適宜的“U”形螺釘備用。第四十四頁，共67頁。螺釘位置不良：1、過長：穿過椎體前緣皮質(zhì)，致大血管損傷2、位于椎體外側(cè)：固定作用減弱3、角度過大：進(jìn)入椎管，造成脊髓損傷4、位置過低：易損傷神經(jīng)根5、加壓過度：椎體前凸，椎間孔狹窄，神經(jīng)管受壓第四十五頁，共67頁。（1）去除一個定位釘：取出定位釘，遞吸引器頭吸引，保持定位釘所在小孔干凈。（2）用椎弓根錐沿定位釘?shù)姆较蛟谧倒庨_孔：遞椎弓根錐。（3）用椎弓根探針測量進(jìn)入椎體或椎弓根的深度：遞椎弓根探針。（4）植入“U”型螺釘，至滿意的深度：遞些，后將“U”形螺釘固定在將釘上遞術(shù)者。（5）同法于另外定位釘?shù)奈恢?，植入“U”形螺釘，配合同上。第四十六頁，共67頁。第四十七頁，共67頁。第四十八頁，共67頁。第四十九頁，共67頁。9、準(zhǔn)備安裝后方固定棍，準(zhǔn)備相應(yīng)的器械：（1）選擇適當(dāng)長度的固定棍，并預(yù)彎成與腰前凸一致的弧度：遞術(shù)者所需長度的固定棍,遞彎棍器,協(xié)助術(shù)者彎棍.（2）將固定棍放入螺釘“U”形槽內(nèi)：遞壓棒器。（3）將鎖定蓋植入固定棍，“U”型螺釘間隙處：將鎖定蓋固定在持蓋器上遞術(shù)者放入間隙處，再遞咬合固定鉗將鎖定蓋完全植入固定棍與螺釘間隙處。第五十頁，共67頁。（4）初步旋緊鎖定蓋上的鎖固螺釘：遞“T”形內(nèi)六角扳手將螺釘擰緊。（5）同法于對側(cè)脊柱放入相同的固定棍：配合同上。（6）使用撐開鉗，調(diào)整兩椎體間的間隙：根據(jù)術(shù)者所需遞撐開器或壓縮鉗。（7）調(diào)整滿意后，再次鎖緊鎖固螺釘，以確保牢固：遞“T”形內(nèi)六角扳手。第五十一頁，共67頁。第五十二頁，共67頁。第五十三頁，共67頁。10、剪除病變椎間隙上、下各一腰椎的棘突，遞雙關(guān)節(jié)園咬骨鉗去除棘突，充分暴露椎板（注意：剪下的棘突用咬骨鉗咬下附著在上面的軟組織，并用濕紗布保存好，修整后將植骨用）。11、切除椎板間韌帶及黃韌帶：遞15或23號刀在近中線切開黃韌帶。第五十四頁，共67頁。第五十五頁，共67頁。12、探查硬膜囊有無粘連：遞神經(jīng)剝離子2根，將黃韌帶下的粘連分開，遞細(xì)吸引器頭吸血（注意：吸引器頭上套一長為1.5cm的細(xì)橡皮管，避免在吸血時誤傷神經(jīng)根及硬膜）。13、將上、下椎板各切除一部分，擴(kuò)大椎板間隙：遞術(shù)看所需要的椎板吸骨鉗，咬除椎板，遞神經(jīng)剝離子，邊吸邊探查，并用紗布接取咬下的骨塊，保存好。第五十六頁，共67頁。14、暴露椎管，在神經(jīng)拉鉤的保護(hù)下，切開后韌帶：遞神經(jīng)拉鉤1把，保護(hù)號神經(jīng)根，遞15號刀切開后韌帶和纖維環(huán)。15、摘除髓核：遞術(shù)看所需的髓核鉗，并用紗布接取咬下的髓核，裝入小杯，以備術(shù)后稱重。第五十七頁，共67頁。16、植骨：（1）根據(jù)融合器試模大小選擇相應(yīng)的Cage,，填塞骨塊后使用配合之器械完全植入椎體間。外螺紋咬合上、下椎體，通過側(cè)孔為植骨塊提供良好的融合作用，使椎體間沿承重軸達(dá)到骨性融合：遞放Cage所需的專用器械、錘子，后行C-臂透視。第五十八頁，共67頁。第五十九頁，共67頁。17、在兩棒之間放橫聯(lián)桿，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定：遞T型內(nèi)六方改錐、橫聯(lián)桿18、沖洗、止血、清點(diǎn)器械、放置引流：遞慶大鹽水沖洗、單、雙極電凝，點(diǎn)數(shù)，23號刀切皮，止血鉗協(xié)助置管，皮針4號線固定第六十頁，共67頁。19、（1）縫合肌肉及筋膜，遞9X28圓針7號線間斷縫合。（2）縫合皮下：遞9X28圓針4號線間斷縫合，再次清點(diǎn)數(shù)目。（3）縫合皮膚：遞組織鉗夾酒精紗球消毒皮膚，9X28角針4號成絲線縫合。（4）對合皮膚：遞有齒鑷2把。20、覆蓋切口：遞組織鉗夾持酒精紗球消毒皮膚，紗布或敷貼覆蓋。第六十一頁，共67頁。注意事項(xiàng)1、擺放俯臥位時，勿使突出處受壓，注意保護(hù)男性患者的會陰部，防止受壓2、縫合前、后逐一清點(diǎn)棉片數(shù)量及完整性3、進(jìn)入椎管后，改用細(xì)吸引器頭，頭端套一橡皮膠管，以免損傷神經(jīng)4、如有硬脊膜損傷，可立即修復(fù)，可用小圓針1號線或4-0、5-0滑線連續(xù)縫合5、剪下的小骨塊保存好以備植骨第六十二頁，共67頁。總結(jié)熟悉椎弓根內(nèi)固定器械的特點(diǎn)手術(shù)護(hù)理人員要在術(shù)前熟悉掌握椎弓根釘內(nèi)固定器械的特點(diǎn)，充分了解各種內(nèi)固定是如何進(jìn)行撐開、壓縮、固定；椎弓根釘釘長度如何根據(jù)脊椎的部位、患者的性別、身高進(jìn)行選擇；熟悉椎弓根釘釘植入順序及醫(yī)生手術(shù)的特點(diǎn)，才能更好的配合術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，減少手術(shù)時間和避免一些不必要的并發(fā)癥。第六十三頁，共67頁?？偨Y(jié)熟悉椎弓根內(nèi)固定器械的特點(diǎn)隨著手術(shù)技巧的不斷提高，越來越多的胸腰椎爆裂性骨折的患者得到合理、科學(xué)的手術(shù)治療。此類手術(shù)具有操作相對簡便、靈活、應(yīng)用范圍廣、復(fù)位效果好、固定可靠等特點(diǎn)，從而改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，值得推廣。手術(shù)護(hù)理人員要在術(shù)前熟悉掌握椎弓根釘內(nèi)固定器械的特點(diǎn)，充分了解各種內(nèi)固定是如何進(jìn)行撐開、壓縮、固定；椎弓根釘釘長度如何根據(jù)脊椎的部位、患者的性別、身高進(jìn)行選擇；熟悉椎弓根釘釘植入順序及醫(yī)生手術(shù)的特點(diǎn)，才能更好的配合術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，減少手術(shù)時間和避免一些不必要的并發(fā)癥。第六十四頁，共67頁?？偨Y(jié)嚴(yán)格無菌操作脊柱外科對無菌操作要求極為嚴(yán)格，一旦出現(xiàn)感染則導(dǎo)致整個手術(shù)失敗。在術(shù)前、術(shù)中可應(yīng)用抗菌的藥物預(yù)防感染，術(shù)前應(yīng)檢查各項(xiàng)消毒是否合格，尤其在進(jìn)行急診手術(shù)時更