強(qiáng)直性脊柱炎治療目標(biāo)到治療策略

強(qiáng)直性脊柱炎治療目標(biāo)到治療策略谷雨時(shí)節(jié)看牡丹2021/1/122千年難遇四月飛雪賞牡丹2021/1/123我心底的牡丹城2021/1/124內(nèi)容如何設(shè)立目的目的如何測量如何到達(dá)目的2021/1/125達(dá)標(biāo)控制通過監(jiān)測疾病活動度指標(biāo)，達(dá)到臨床緩解。來自治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)歷MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60簡單化可操作可比照便交流T2T---treatingtotarget2021/1/1267RA目的治療〔treatingtotarget〕2021/1/127Treatingtotarget？2021/1/128Treatingtotarget？2021/1/129如何設(shè)立目的理想終極目的治愈可承受的目的緩解目的的階段易控患者的意愿滿足到目的的間隔，考察參數(shù)的設(shè)立2021/1/1210中華風(fēng)濕病學(xué)會指南目的

1.緩解病癥和體征：消除或盡可能最大程度地減輕病癥，如背痛、晨僵和疲勞。

2.恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動才能和工作才能。

3.防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形。

4.進(jìn)步患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等。

5.防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。2021/1/1211ASAS治療AS的目的病癥和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲憊功能脊柱活動度活力和參與社會活動的才能消費(fèi)力構(gòu)造損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞生活質(zhì)量社會經(jīng)濟(jì)因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休2021/1/1212炎癥緩解臨床緩解關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或相關(guān)疾病緩解功能恢復(fù)正常預(yù)防進(jìn)一步構(gòu)造損傷防止藥物的毒副作用目的的分解量化2021/1/1213炎癥緩解CRPSI關(guān)節(jié)MRI評分：SPARCC脊柱MRI評分：SPARCC2021/1/1214CRP升高的患者治療有效率更高RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2004;63(6):665-70.2021/1/1215CRP升高與放射學(xué)進(jìn)展顯著相關(guān)PoddubnyyDetal.AnnRheumDis.;70(8):1369-74.GESPIC隊(duì)列2021/1/1216抗TNF顯著降低急性期反響物EscalasCetal.Rheumatology(Oxford).;49(7):1317-25.2021/1/1217AS骶髂關(guān)節(jié)MRI評分：SPARCC每個(gè)骶髂關(guān)節(jié)分為4個(gè)象限在一個(gè)冠狀層面最高評分為12分每個(gè)象限在STIR序列上，信號增強(qiáng)=1，信號正常=0每個(gè)信號增強(qiáng)的關(guān)節(jié)被多加1分關(guān)節(jié)面信號增強(qiáng)深度超過1cm也被多加1分SPARCC對6個(gè)連續(xù)冠狀層面進(jìn)展評分，最高可達(dá)72分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(5):703-9.2021/1/1218AS脊柱MRI評分：SPARCC將每一個(gè)椎體單位四等分在連續(xù)的3個(gè)矢狀面上進(jìn)展評〔正常為0分，異常為1分〕，假設(shè)象限內(nèi)的病變信號強(qiáng)度或病變深度在1cm以上，則再加1分，每個(gè)椎體單位在此評分方法中最高可達(dá)18分只在STIR序列上選取受累最嚴(yán)重的6個(gè)椎體單位進(jìn)展評分，最高可達(dá)108分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(4):502-9.

2021/1/1219抗TNF治療可改善MRI炎癥一項(xiàng)應(yīng)用TNF抑制劑治療aSpA患者的試驗(yàn)中，治療1年后50%的患者到達(dá)臨床緩解，但只有15%患者的MRI炎癥完全消失〔根據(jù)全身MRI結(jié)果〕，而這些患者都到達(dá)臨床緩解臨床緩解的病人70%沒到達(dá)MRI緩解SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.2021/1/1220治愈疾病的唯一方法是

早期盡快緩解病情

維持足夠長的時(shí)間不復(fù)發(fā)免疫異常炎癥損害臨床異常維持達(dá)標(biāo)2021/1/1221臨床緩解BASDAIASAS“部分〞臨床緩解ASDAS-CRPASDAS-ESR2021/1/1222BASDAI評估臨床疾病活動性疲勞、頸背髖疼痛、外周關(guān)節(jié)疼痛及腫脹、部分壓痛、晨僵持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度求平均值，明顯疾病活動：43個(gè)月改善50%〔BASDAI50〕或者進(jìn)步2分定義為治療有效ZochlingJ.ArthritisCareRes(Hoboken).;63Suppl11:S47-58.

SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.2021/1/1223ASAS部分臨床緩解SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.AndersonJJetal.ArthritisRheum.2001;44(8):1876-86.2001年，ASAS提出臨床緩解的定義，即部分緩解：患者總體評估疼痛功能炎癥2021/1/1224ASDAS首個(gè)結(jié)合患者自評和急性期反響物

近年ASAS提出ASDAS以更好地評估AS疾病活動性優(yōu)選ASDAS-CRP，備選ASDAS-ESRASDAS-CRP=0.12×背痛+0.06×晨僵持續(xù)時(shí)間+0.11×患者總體評估+0.07×外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛+0.58×〔CRP+1〕的自然對數(shù)ASDAS-ESR=0.08×背痛+0.07×晨僵持續(xù)時(shí)間+0.11×患者總體評估+0.09×外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛+0.29×ESR的平方根MachadoPetal.AnnRheumDis.;70(1):47-53.SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.2021/1/1225ASDAS的臨界值：臨床緩解定義為MachadoPetal.AnnRheumDis.;70(1):47-53.SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.有臨床意義的改善較大改善疾病不活動中等疾病活動度高疾病活動度很高疾病活動度ASDAS2021/1/1226ASDAS在中國的應(yīng)用和調(diào)整杜旭娜.黃烽等.中華內(nèi)科雜志.;51(3):206-9.2021/1/1227功能恢復(fù)BASMIBASFI2021/1/1228常用的中軸活動度檢查方法BASMIASAS核心參數(shù)2021/1/1229BASMI：通過測量，評估患者的脊椎活動度S1〔腰椎側(cè)彎，左右兩側(cè)均值〕=〔21.1cm-測量值〕/2.1cmS2〔耳壁距〕=〔測量值-8cm〕/3cmS3〔腰椎彎曲〕=〔7.4cm-測量值〕/0.7cmS4〔最大踝間距〕=〔124.5cm-測量值〕/10cmS5〔頸椎旋轉(zhuǎn)角度，左右兩側(cè)均值〕=〔89.3°-測量值〕/8.5°vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.;67:489-93.S1+S2+S3+S4+S5BASMI評分=5BASMI評分越高，說明脊椎活動度受損越嚴(yán)重2021/1/1230BASFI≤2分為正常到達(dá)正常功能程度是ASAS緩解標(biāo)準(zhǔn)之一到達(dá)正常功能程度的定義為：BASFI≤2分CalinAetal.JRheumatol.1994;21:2281-5.2021/1/1231AS患者伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的幾率MaghraouiAEl.EurJIntMed.;22:554-60.2021/1/1232抗TNF有效改善關(guān)節(jié)外表現(xiàn)研究顯示，所有TNF抑制劑在治療風(fēng)濕性表現(xiàn)的同時(shí)，均可顯著降低前葡萄膜炎此外，所有TNF在治療銀屑病時(shí)也顯示出良好的療效阿達(dá)木單抗和英夫利西單抗治療炎癥性腸病時(shí)顯示出良好的療效SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.2021/1/1233預(yù)防進(jìn)一步構(gòu)造損傷炎癥脂肪化生骨贅2021/1/1234與骨贅形成相關(guān)的重要因素2021/1/1235改進(jìn)Stoke強(qiáng)直性脊柱炎脊柱X線評分〔mSASSS〕積分范圍：0~72給每個(gè)腰椎和頸椎的側(cè)面觀一個(gè)分?jǐn)?shù)椎骨前部的積分內(nèi)容包括方形變腐敗硬化韌帶骨贅CreemersMCWetal.AnnRheumDis.2005;64:127-9.2021/1/1236AS的骨構(gòu)造變化進(jìn)展TNF-I與NSAIDs在AS骨構(gòu)造進(jìn)展中的作用有待進(jìn)一步研究急性炎癥〔水腫〕、脂肪化生與新骨形成的相關(guān)性是研究熱點(diǎn)2021/1/1237抗TNF治療AS明顯進(jìn)步緩解率SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.

2021/1/1238ASAS*關(guān)于TNF抑制劑應(yīng)用的推薦患者符合AS修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，或ASAS對中軸型SpA的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病處于活動期【持續(xù)時(shí)間≥4周；BASDAI≥4(0-10)】以下治療失敗者*ASAS:國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會**充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種NSAIDs最大劑量或可以耐受的劑量治療4周以上DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis;70:905-9082021/1/1239IFN與傳統(tǒng)治療在延緩放射學(xué)進(jìn)展上相當(dāng)vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum.;58(10):3063-70.ASSERTvs.OASIS2021/1/1240ADA,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進(jìn)展mSASSS進(jìn)展均值(SE)P值A(chǔ)DA(n=307)0.8(0.16)OASIS(n=169)0.9(0.22)0.771OASISmatch(n=77)0.9(0.33)0.744vanderHeijde,etal.ACR.PresentationNo:670.2021/1/1241ETN,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進(jìn)展vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.;58:1324-31.1Comparedwithetanerceptgroup.2AsubsetofpatientsintheOASIScohortwhoqualifiedforentryintotheetanercepttrials.2021/1/1242組別臨床分型結(jié)局停藥復(fù)發(fā)1早期AS(20%)ETN治療治療2～3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解可以停用ETN

后4年仍維持MRI緩解23活動性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3降至0ASspiMRI-a評分降至I級關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用ETN,則復(fù)發(fā)是不是存在治療窗HoehleM.ACR.PresentNo:539.2021/1/1243何時(shí)窗子翻開，你可以開場治療

何時(shí)窗子關(guān)閉，喪失治愈時(shí)機(jī)

WindowofOpportunity免疫異常炎癥損害臨床異常維持達(dá)標(biāo)進(jìn)展到AS的機(jī)會治療窗不發(fā)展到AS可發(fā)展到AS2021/1/1244停藥永遠(yuǎn)是醫(yī)生的最終追求不是所有的病人都能停用藥物，也不是所用的病人都不能相信大部分疾病在進(jìn)犯人類之前都給人類留了一個(gè)窗口，假如你恰好在窗口翻開之后，還沒關(guān)上之前用上了適宜的治療，這個(gè)病人最終就可以“無藥緩解〞了，假如真的關(guān)了這扇窗確實(shí)就真的“無藥緩解〞了。2021/1/1245AS病程越短,TNF拮抗劑療效越好RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2004;63:665-670.n=37n=33n=29BASDAI50達(dá)標(biāo)率(%)2021/1/12462021/1/1247年ASAS?標(biāo)準(zhǔn)

SPA是AS的早期形式，有可能開展成AS需要干預(yù)的病人，但是標(biāo)準(zhǔn)本身未除外AS?SpA包括：強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎/脊柱炎和反響性關(guān)節(jié)炎RudwaleilM,etaLAnnRheumDis；70:25-312021/1/1248脊柱關(guān)節(jié)炎(含強(qiáng)直性脊柱炎)臨床譜

強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎放射學(xué)陰性中軸型脊柱炎（nr-aSpA放射學(xué)陰性中軸型脊柱炎時(shí)間放射學(xué)陽性中軸型脊柱炎外周性脊柱關(guān)節(jié)炎SPA外周性脊柱關(guān)節(jié)炎其他Ｘ線陰性ＭＲＩ陽性或陰性Ｘ線陽性或陰性2021/1/1249JBraun.Etal.AnnRheumDis,70(supply1);i97-i103AS的演變2021/1/1250哪些病人更容易開展成AS慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周圍關(guān)節(jié)炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3陽性家族史LR6.4對NSAIDs反應(yīng)好LR5.1急性反應(yīng)物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂關(guān)節(jié)炎(X-rays)3級LR205%(LR值)中軸SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率2021/1/1251ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療無明顯改變ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運(yùn)動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶部分皮質(zhì)激素TNF抑制劑2021/1/1252Treat-to-Target也適用于SPAＲＡ的Ｔ２Ｔ原則早期強(qiáng)化治療親密隨訪，根據(jù)病情活動度調(diào)整治療方案〔TightControl〕，直至臨床緩解評價(jià)體系應(yīng)包含炎癥、構(gòu)造和功能指標(biāo)個(gè)體化治療2021/1/1253目的導(dǎo)向性治療

Goal-directedtherapy，GDT設(shè)立目的的可行性，不完美設(shè)立目的的必要性，標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)立目的可操作性，需討論設(shè)立目的可預(yù)測性，監(jiān)測指標(biāo)及頻度2021/1/1254AS的治療目的臨床緩解BASFI≤2分，，mSASSS無進(jìn)展，MRI無炎癥，CRP正常，BASDA和ASAS評分等于零致殘率：間隔上述指標(biāo)的間隔越遠(yuǎn)，疾病活動越強(qiáng)，進(jìn)展越快低疾病活動治療有效：3個(gè)月評價(jià)，BASDA改善50%或進(jìn)步2分，ASDAS改善，改善為效果明顯，ASAS改善20%或者絕對值進(jìn)步10分2021/1/1255活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低活動度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療主要目標(biāo)每3～6個(gè)月評估病情活動度每1～3個(gè)月應(yīng)用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標(biāo)RA達(dá)標(biāo)治療的流程SPASPA32021/1/1256NSAIDs在AS中的療效2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學(xué)進(jìn)展(mSASSS)小于按需治療組(n=150)NSAIDs持續(xù)治療組NSAIDs按需治療組影像學(xué)進(jìn)展(平均值)*得分為盲法評分結(jié)果2021/1/1257治療強(qiáng)柱的薈萃分析Rheumatology;