急性胸痛的鑒別診斷

急性胸痛的鑒別診斷急性胸痛急性胸痛，是急診患者就診時(shí)最常見(jiàn)得主訴，約占急診總數(shù)的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)，如急性冠脈綜合癥，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，創(chuàng)傷性氣胸，心包炎所致的心臟填塞及食道損傷等。大多數(shù)急診胸痛患者臨床預(yù)后是好的，但作為急診醫(yī)生的關(guān)鍵是及早的可以識(shí)別出有可能致命的病例，給予及時(shí)正確的急診處理。2021/1/122急性胸痛的解剖及病理生理根底胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌堵塞的胸痛有時(shí)并不很嚴(yán)重。因此，對(duì)胸痛的患者應(yīng)認(rèn)真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。2021/1/1232021/1/1242021/1/1252021/1/126胸痛的解剖生理根底胸部痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺(jué)屬于軀體性疼痛，是由T2~T12脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過(guò)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。心臟，主動(dòng)脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導(dǎo)。膈肌痛覺(jué)的傳導(dǎo)，中心部分由膈神經(jīng)傳導(dǎo)，而周邊部分由脊神經(jīng)傳導(dǎo)。2021/1/127胸痛的病因1〕創(chuàng)傷性：包括胸壁的挫傷、肋骨骨折、胸椎病變，胸骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，肺爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，肋軟骨炎，血胸等。2〕感染性或炎性：包括各種類型的肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，膽囊炎，胰腺炎，縱膈炎癥。3〕平滑肌的痙攣；如食管痙攣，肌肉的勞損。4〕腫瘤；肺部腫瘤，縱膈腫瘤。5〕消化道疾患：食道痙攣，食道返流，食道破裂，消化性潰瘍。6〕其他：精神性，焦慮，抑郁，心臟源性精神病，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。2021/1/128引起胸痛的常見(jiàn)疾病1、胸壁疾病：胸壁炎癥〔皮下蜂窩織炎，肋間神經(jīng)炎，帶狀皰疹，流行性胸痛〕胸椎疾病〔胸椎結(jié)核病，轉(zhuǎn)移瘤，椎間盤脫出，老年性骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折?！承乇诩膊∫鸬男赝?，發(fā)病急促，疼痛鋒利，定位明確，部分可有紅腫、觸痛、皮疹、畸形。肋間神經(jīng)炎引起胸痛為陣發(fā)性，針刺樣痛。肋軟骨炎：多位于第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺樣或持續(xù)性急痛，部分可見(jiàn)細(xì)微隆起并有壓痛。此病為非細(xì)菌性炎癥，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解熱止痛藥即可。由病毒等引起的神經(jīng)炎，如帶狀皰疹或肋間神經(jīng)炎，或由于脊髓或脊椎病變引起神經(jīng)根刺所致。疼痛范圍多位于病變肋間神經(jīng)分布區(qū)域，呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經(jīng)部位可有壓痛。帶狀皰疹肋間出現(xiàn)多個(gè)皰疹，并可交融成片。胸、腹部帶狀皰疹引起的胸痛，部分可以出現(xiàn)水皰，疼痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系一般不大。2021/1/129引起胸痛的常見(jiàn)疾病流行性胸痛;起病較急，以陣發(fā)性胸肌痛為特點(diǎn)，在呼吸，咳嗽時(shí)加重。多在幾天內(nèi)肌痛自行消退，伴有發(fā)熱，多汗及消化道病癥?？刹l(fā)心包炎，胸膜炎，睪丸炎。胸椎的疾病；胸椎結(jié)核，椎間盤脫出，老年性骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折等。由于肋間神經(jīng)根受壓迫而出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為針刺樣，閃電樣劇烈疼痛，常在用力持重，改變身體時(shí)加重，胸椎檢查時(shí)常有異常發(fā)現(xiàn)。2021/1/1210引起胸痛的常見(jiàn)疾病2、胸膜疾?。罕趯拥男啬び杉股窠?jīng)支配，對(duì)疼痛的刺激感覺(jué)明銳。臟層胸膜由內(nèi)臟神經(jīng)支配，對(duì)疼痛的刺激感覺(jué)遲鈍。胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎〔干性，滲出性〕臨床上常有明顯結(jié)核中毒病癥。早期胸痛明顯，在咳嗽，深呼吸時(shí)加重。化膿性胸膜炎，臨床表現(xiàn)為高熱，胸痛，有胸腔積液體征。胸腔積液，〔漏出液，滲出液〕，血性胸水，血胸，膿胸，假性乳糜胸。胸腔間皮瘤，開(kāi)場(chǎng)即出現(xiàn)干咳，咳痰，咳血，胸痛并進(jìn)展性加重。胸膜轉(zhuǎn)移瘤，胸痛是最突出病癥，疼痛多呈持續(xù)性，干咳。假設(shè)出現(xiàn)胸水，則發(fā)生呼吸困難。2021/1/1211引起胸痛的常見(jiàn)疾病3、氣胸：自發(fā)性氣胸，多為突然發(fā)病，病側(cè)的前胸，腋下出現(xiàn)鋒利性刺痛或刀割樣疼痛，疼痛可放射到病側(cè)肩部，背部，上腹部，吸氣時(shí)加重。創(chuàng)傷性氣胸，有明確的外傷史，皮下氣腫，可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，嚴(yán)重者可引起縱膈移位，壓迫對(duì)側(cè)肺部及大血管可發(fā)生內(nèi)窒息而死亡。閉合性氣胸，一般胸腔內(nèi)壓力不大，肺部壓縮在30%以下。開(kāi)放性氣胸，壁層臟層破裂粘連，因牽拉而使裂口不能閉合。胸腔中的氣體隨呼吸而進(jìn)出胸腔，胸腔內(nèi)壓力與外界大氣壓相等，肺部壓縮在50%以上，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸。張力性氣胸，肺部裂口呈活塞樣，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)空氣不可以排除，胸腔內(nèi)壓力比外界大氣壓還要高，肺部壓縮在80%上?？v膈明顯移向健側(cè)，可危及生命，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸，創(chuàng)傷性氣胸。2021/1/1212引起胸痛的常見(jiàn)疾病4、支氣管病變及肺部病變：支氣管肺癌，早期并無(wú)特異性病癥，常有咳嗽咳痰，咳痰，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)咳血，胸痛，因此年齡在40歲以上，尤其是長(zhǎng)期吸煙的人，假設(shè)久咳嗽不愈，應(yīng)想到肺癌的可能。各種類型的肺炎，感染性(病毒、支原體、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng))。免疫性〔系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性〕。物理性〔如放射性肺炎，吸入性肺炎〕?；瘜W(xué)性〔如環(huán)磷酰胺、甲氨喋林等藥物引起的肺炎〕各種肺部結(jié)核，常有結(jié)核中毒病癥。肺栓塞；又稱為急性進(jìn)展性肺源性心臟病，小的栓塞可無(wú)任何病癥，大的栓塞可引起猝死。典型臨床表現(xiàn)為；突然發(fā)生呼吸困難，發(fā)紺?？人?，咳血，出冷汗，胸痛，低血壓，暈厥，休克。ECG顯示電軸右偏，新近發(fā)生的RBBB，肺性P波。D~二聚體，X~線檢查可確診。2021/1/1213引起胸痛的常見(jiàn)疾病5、心臟疾患：各種類型的冠心病，①隱匿型；無(wú)病癥，但ECG有ST段T波改變。②心絞痛型；表現(xiàn)為發(fā)作性心前區(qū)疼痛，為一過(guò)性心肌缺血，心肌無(wú)組織性改變?！惨话懔?xí)慣將心絞痛分為三種，即穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型，變異型?！尝坌募」Ｋ?；因心肌發(fā)生持續(xù)性缺血而發(fā)生壞死。④缺血性心肌病型；表現(xiàn)為心力衰竭，心律失常。⑤猝死型；表現(xiàn)為突然死亡。心肌炎，是指由于致病因素是心肌細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生炎癥性改變。特點(diǎn)是先有上呼吸道感染病癥，如發(fā)熱，咽痛，咳嗽。而后發(fā)生心悸，氣短，心前區(qū)不適或隱痛，嚴(yán)重者發(fā)生心律失常，休克。心包炎。指發(fā)生于心包的臟層與壁層的炎癥，表現(xiàn)為；心前區(qū)鋒利性疼痛，可與呼吸，咳嗽有關(guān)，可因心臟填塞而出現(xiàn)呼吸困難，血壓降低等，此外還有發(fā)熱，乏力，心悸，出現(xiàn)心包填塞時(shí)可危及生命。2021/1/1214引起胸痛的常見(jiàn)疾病6、胸主動(dòng)脈疾?。褐鲃?dòng)脈夾層，臨床表現(xiàn)為；①劇烈的胸骨后撕裂樣，燒灼楊，刀割樣，搏動(dòng)性疼痛，并向腹部腹股溝放射痛并伴后背痛。疼痛不會(huì)像左臂放射，起病急劇，用止痛藥物效果不明顯。②有休克的臨床表現(xiàn)，但血壓不降低反而升高，唯一特征性表現(xiàn)。③兩側(cè)頸動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，股動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不一。④突然發(fā)生腦供血缺乏，不可以用原發(fā)病解釋的截癱，主動(dòng)脈關(guān)閉不全。夾層動(dòng)脈瘤，又稱為主動(dòng)脈剝離，是血液滲入主動(dòng)脈壁，將中層分開(kāi)而形成夾層血腫，是一種極為嚴(yán)重的血管病，死亡率很高。梅毒性動(dòng)脈瘤；是感染梅毒引起的一種最嚴(yán)重的血管病變，常引起動(dòng)脈壁呈局限性的永久性擴(kuò)張。2021/1/1215引起胸痛的常見(jiàn)疾病7、食管的疾病:食道痙攣，為一種原因不明的食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)，在吞咽時(shí)食管下端處缺乏正常蠕動(dòng)，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的非共濟(jì)痙攣性收縮。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后疼痛和咽下困難。呈發(fā)作性，多與飲食有關(guān)。食道返流，臨床表現(xiàn)為；胸骨后出現(xiàn)燒心，疼痛伴泛酸，惡心，干嘔。食道破裂,多有明確的外傷史，病史，腫瘤等病史可查。食道炎癥。起病常以惡心、嘔吐、吞咽困難為突出表現(xiàn)。2021/1/1216引起胸痛的常見(jiàn)疾病8、縱膈疾?。杭毙钥v膈炎，常見(jiàn)的原因如食管自發(fā)性破裂，外傷性穿孔，頸部蜂窩織炎引起。起病多突然，常以寒戰(zhàn)、高熱、胸痛可向后背放射，可有咽下困難。慢性縱膈炎，多由于慢性感染如結(jié)核、梅毒、組織胞漿菌等引起，嚴(yán)重者可發(fā)生上腔靜脈梗阻。臨床常表現(xiàn)為，縱膈器官受壓的病癥，如呼吸困難，咽下困難伴有胸悶，胸痛?？v膈腫瘤，特征性表現(xiàn)為聲音嘶啞伴有胸痛。2021/1/1217急性胸痛的診斷要點(diǎn)1.病史:胸痛的病因很多，因此詳細(xì)詢問(wèn)病史是診斷胸痛的第一步。①發(fā)病年齡。②發(fā)病的緩急，嚴(yán)重的程度。③胸痛的部位，性質(zhì)，有無(wú)放射痛。④有無(wú)發(fā)病的誘因。⑤胸痛與勞動(dòng)、呼吸、咳嗽、吞咽、情緒有無(wú)關(guān)系。⑥伴隨病癥，如咳嗽、咳痰、咳血、有無(wú)呼吸困難，心悸，體位等、⑦有無(wú)發(fā)熱。⑧有無(wú)水腫。⑨胸部有無(wú)外傷史，手術(shù)史。⑩既往有無(wú)類似發(fā)作史，如何治療，用藥情況。2021/1/1218急性胸痛的診斷要點(diǎn)體格檢查；詳細(xì)而有針對(duì)性的體察是診斷胸痛的重點(diǎn)。①胸壁有無(wú)異常所見(jiàn)，包括皮膚、肋骨、肋間神經(jīng)。②頸椎、胸椎有無(wú)異常，包括畸形、壓痛、叩擊痛。③有無(wú)呼吸系統(tǒng)異常，包括有無(wú)明顯的呼吸困難、胸廓是否對(duì)稱、有無(wú)一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、有無(wú)胸腔積氣、積液體征、有無(wú)胸膜摩擦音等。④有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)體征，包括頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大，病理性雜音、摩擦音等。⑤有無(wú)強(qiáng)迫體位、發(fā)紺、肝臟腫大、下肢浮腫等。2021/1/1219急性胸痛的鑒別診斷1、發(fā)病年齡；①青少年；易發(fā)生流行性肌痛、心肌炎。②青壯年；易發(fā)生胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎。③中老年；易發(fā)生肺癌、冠心病、夾層動(dòng)脈瘤、胸膜間皮瘤。2021/1/1220急性胸痛的鑒別診斷疼痛發(fā)生的部位①胸壁疾病引起的疼痛；定位明確，②脊柱疾病壓迫神經(jīng)根；疼痛多呈刺痛、電擊樣痛、撕裂樣痛、常呈陣發(fā)性，可擴(kuò)散到間隔病變遠(yuǎn)處的部位，脊柱檢查可發(fā)現(xiàn)，部分壓痛，叩痛，畸形。疼痛在改變身體、持重時(shí)發(fā)生或加重。③胸痛部位與內(nèi)臟疾病的關(guān)系；心前區(qū)疼痛、胸骨后疼痛；多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動(dòng)脈瘤、食管疾病、縱膈疾病。一側(cè)胸痛；多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸。胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夾層動(dòng)脈瘤也可發(fā)生。放射痛；多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層動(dòng)脈瘤、食管疾病外，腹部疾病也可發(fā)生胸痛，如隔下膿腫常可引起病側(cè)胸痛，急性膽囊炎2021/1/1221急性胸痛的鑒別診斷胸痛的性質(zhì)與疾病的關(guān)系①持續(xù)性胸痛：多見(jiàn)于炎癥性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。組織缺血，壞死，如急性心肌梗死、肺梗死。②陣發(fā)性發(fā)作性疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、肋間神經(jīng)痛。③刀割樣，針刺樣劇痛：多見(jiàn)于肋間神經(jīng)痛、夾層動(dòng)脈瘤、肋骨骨折及胸壁皮膚、肌肉損傷和食道破裂。④脹痛：多見(jiàn)于胸膜炎、胸腔積液、心包炎、心包積液、氣胸。⑤悶痛：心肌炎、心包炎、心絞痛。⑥瀕死感：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸。2021/1/1222急性胸痛的鑒別診斷胸痛的發(fā)病情況與疾病的關(guān)系；①猝然發(fā)病：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、食道破裂。②突然發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ馈⒎喂Ｋ?、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸。③慢性起?。憾嘁?jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌。2021/1/1223急性胸痛的鑒別診斷胸痛的伴隨病癥與疾病的關(guān)系①伴有發(fā)熱：多見(jiàn)于炎性病變、組織壞死性病變。②伴有咳嗽:多見(jiàn)于胸膜和肺部病變。③伴有咳血：多見(jiàn)于肺癌、肺結(jié)核、肺梗死、肺炎。④伴有吞咽困難：多見(jiàn)于食道、縱膈病變。⑤伴有泛酸、燒心：為反流性食道炎的典型病變。⑥伴有低血壓和休克：急性心肌梗死、肺梗死、夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、食道破裂、急性心包填塞、夾層動(dòng)脈瘤破裂、自發(fā)性高張力性氣胸、。2021/1/1224急性胸痛的鑒別診斷胸痛的發(fā)病誘因與疾病的關(guān)系①與勞動(dòng)、飽餐、情緒有關(guān)：心絞痛、急性心肌梗死、肺梗死。②與咳嗽、深呼吸有關(guān)：多見(jiàn)于多見(jiàn)于胸膜疾病、胸壁肌肉及肋骨疾病。③吞咽誘發(fā)：多見(jiàn)于食道、縱膈病變。2021/1/1225

急性胸痛的診斷思路病史詢問(wèn)要點(diǎn)：①胸痛的誘發(fā)或加重因素；②胸痛的部位；③胸痛的性質(zhì)；