流產(chǎn)講課的學(xué)習(xí)材料

流產(chǎn)講課的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共39頁(yè)2教學(xué)要求了解流產(chǎn)的定義、病因、病理變化熟悉流產(chǎn)的鑒別診斷掌握流產(chǎn)各不同階段的臨床表現(xiàn)和處理掌握特殊類(lèi)型流產(chǎn)的診斷和處理第2頁(yè)/共39頁(yè)3患者，女，26歲，主訴：停經(jīng)11+3周，陰道出血半天系第1胎未產(chǎn)，平素月經(jīng)規(guī)則停經(jīng)37天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)后無(wú)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。入院前半天出現(xiàn)陰道出血，量少，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛、未見(jiàn)肉樣組織及水泡樣組織排出，無(wú)鼻衄、牙齦出血等，自述于本院門(mén)診查B超示“早孕（未見(jiàn)單）”。平時(shí)身體健康，無(wú)婦科疾病史，月經(jīng)規(guī)則，5-6／30天；末次月經(jīng)2017.01.03，量、色與既往月經(jīng)相似。25歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，未避孕。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰道暢，見(jiàn)少許暗紅色血跡，未見(jiàn)異常分泌物，粘膜無(wú)充血、出血點(diǎn)，后穹窿不飽滿；宮頸光滑，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，輕度著色，無(wú)舉痛；子宮前位，約孕2月余大，質(zhì)軟，界清，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)可；附件區(qū)未觸及異常包塊，無(wú)壓痛。

第3頁(yè)/共39頁(yè)4病史分析：停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②異位妊娠：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排出水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。

第4頁(yè)/共39頁(yè)5體格檢查結(jié)果：

T36.8℃，P84次／分，R18次／分，Bp90／62mmHg。給予行B超檢查，提示宮內(nèi)妊娠，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)和胎芽反射，血常規(guī)WBC7.5×109／L、N70％，Hb110g／L，PLT250×109／L。先兆流產(chǎn)診斷明確，給予臥床休息，排除甲狀腺功能異常，應(yīng)用黃體酮保胎治療（黃體酮膠囊、地屈孕酮、黃體酮針劑）。保胎治療1周，患者陰道流血量增加，陣發(fā)性下腹痛加劇，可伴陰道流液。婦檢：宮口擴(kuò)張妊娠物堵塞于宮頸口，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)略小。準(zhǔn)備行清宮術(shù)，做血化驗(yàn)期間，自述排出爛肉樣組織，陰道流血量隨即減少。婦檢：宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小第5頁(yè)/共39頁(yè)6

妊娠時(shí)限28周37周42周過(guò)期妊娠早期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)早期妊娠中期妊娠晚期妊娠12周流產(chǎn)早產(chǎn)足月妊娠第6頁(yè)/共39頁(yè)7定義凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱(chēng)為流產(chǎn)第7頁(yè)/共39頁(yè)8分類(lèi)早期流產(chǎn)：≤

12周晚期流產(chǎn)：13～

28周自然流產(chǎn)：占10%～15%人工流產(chǎn)第8頁(yè)/共39頁(yè)9病因胚胎因素母體因素免疫因素環(huán)境因素第9頁(yè)/共39頁(yè)101.胚胎因素胚胎染色體異常是流產(chǎn)的主要原因染色體異常包括:數(shù)目異常結(jié)構(gòu)異常引起染色體異常的因素有兩類(lèi)環(huán)境因素

遺傳因素第10頁(yè)/共39頁(yè)11流產(chǎn)時(shí)染色體異常的發(fā)生率第11頁(yè)/共39頁(yè)122.母體因素全身性疾?。焊腥?、嚴(yán)重貧血、心血管疾病等生殖器官疾?。簩m頸內(nèi)口機(jī)能不全、子宮畸形、盆腔腫瘤等內(nèi)分泌異常：黃體功能不足、甲低創(chuàng)傷刺激：軀體創(chuàng)傷、精神創(chuàng)傷不良習(xí)慣：吸煙、酗酒、咖啡、海洛因等第12頁(yè)/共39頁(yè)13

3.免疫因素

組織相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗體及抗精子抗體等4.環(huán)境因素

①化學(xué)物質(zhì)（砷、鉛、苯、甲醛等）②物理因素（放射線、噪音及高溫等）第13頁(yè)/共39頁(yè)14病理?yè)?jù)胎盤(pán)發(fā)育情況而不盡相同。

孕5周孕周<8w，胎盤(pán)發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。第14頁(yè)/共39頁(yè)15

孕8~12w，胎盤(pán)絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。

孕11周第15頁(yè)/共39頁(yè)16

孕20周孕12w后，胎盤(pán)已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤(pán)。第16頁(yè)/共39頁(yè)17

臨床表現(xiàn)停經(jīng)陰道流血和腹痛根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間不同，癥狀不一樣。早期流產(chǎn)—先有陰道流血，再有腹痛晚期流產(chǎn)—先有腹痛，再有陰道流血第17頁(yè)/共39頁(yè)18先兆流產(chǎn)

threatenedabortion癥狀：停經(jīng)后少量陰道流血，后伴輕微下腹痛或腰背痛。婦檢：

宮頸口未開(kāi)子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符妊娠產(chǎn)物未排出第18頁(yè)/共39頁(yè)19

難免流產(chǎn)

inevitableabortion癥狀：陰道流血量增多陣發(fā)性下腹痛加劇可伴陰道流液婦檢：宮口擴(kuò)張妊娠物堵塞于宮頸口子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相等或略小第19頁(yè)/共39頁(yè)20不全流產(chǎn)

incompleteabortion癥狀：子宮出血持續(xù)不止婦檢：宮口擴(kuò)張宮頸口持續(xù)性血液流出部分胚胎組織排出體外部分組織殘留于宮腔內(nèi)嵌于宮頸口子宮小于停經(jīng)周數(shù)第20頁(yè)/共39頁(yè)21

完全流產(chǎn)

completeabortion

癥狀：陰道流血逐漸停止腹痛逐漸消失婦檢：宮口關(guān)閉子宮接近正常大小第21頁(yè)/共39頁(yè)22各種類(lèi)型流產(chǎn)的鑒別診斷類(lèi)型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無(wú)或輕無(wú)閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中→多加劇無(wú)擴(kuò)張相符或略小不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴(kuò)張或有物堵塞或閉小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少→無(wú)無(wú)全部排出閉正?；蚵源蟮?2頁(yè)/共39頁(yè)23三種特殊情況稽留流產(chǎn)（missedabortion）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（habitualabortion）流產(chǎn)合并感染（septicabortion）第23頁(yè)/共39頁(yè)24稽留流產(chǎn)定義：胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出。早孕反應(yīng)消失，子宮不見(jiàn)增大，反而縮小,妊娠中期，胎動(dòng)消失。乳房、子宮又恢復(fù)原來(lái)的狀態(tài)。第24頁(yè)/共39頁(yè)25復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)應(yīng)該重視，通常發(fā)生在同一個(gè)月份。

原因:早期流產(chǎn)原因：染色體異常、黃體功能不足、甲低晚期流產(chǎn)原因：子宮解剖異常（宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤）、自身免疫異常、血栓前狀態(tài)。第25頁(yè)/共39頁(yè)26流產(chǎn)感染原因：各類(lèi)流產(chǎn)均可發(fā)生，多見(jiàn)于流產(chǎn)過(guò)程中流血時(shí)間長(zhǎng)、有組織殘留于宮腔或非法墮胎引起宮腔感染查體：體溫升高，腹部有壓痛，反跳痛婦檢：可有惡臭分泌物宮頸有舉痛宮體壓痛附件增厚有壓痛有膿腫形成者可觸及包塊第26頁(yè)/共39頁(yè)27正常妊娠先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)感染性流產(chǎn)各種類(lèi)型流產(chǎn)之間的關(guān)系第27頁(yè)/共39頁(yè)28

病史停經(jīng)史早孕反應(yīng)腹痛陰道流血妊娠產(chǎn)物排出

診斷

婦查宮口情況宮體大小附件

輔查B超妊娠試驗(yàn)（hCG）血孕酮第28頁(yè)/共39頁(yè)29鑒別診斷

結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)與輔助檢查異位妊娠葡萄胎功血子宮肌瘤第29頁(yè)/共39頁(yè)30臥床休息，禁忌性生活黃體功能不全:黃體酮針等甲低:小劑量甲狀腺片

先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠治療時(shí)間？保胎⌒胚胎存活︶臨床癥狀加重，B超示胚胎發(fā)育不良血止，B超是胚胎存活終止妊娠治療第30頁(yè)/共39頁(yè)31

難免流產(chǎn)盡早使胚胎、胎盤(pán)組織完全排出完全流產(chǎn)不需特殊處理不全流產(chǎn)一經(jīng)確診，盡快清宮治療第31頁(yè)/共39頁(yè)32術(shù)前排除凝血功能障礙子宮小于12孕周，清宮術(shù)輕柔操作，謹(jǐn)防子宮穿孔子宮大于12孕周，引產(chǎn)

雌激素制劑，提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性催產(chǎn)素引產(chǎn)，利凡諾引產(chǎn)或前列腺素引產(chǎn)等

稽留流產(chǎn)治療第32頁(yè)/共39頁(yè)33復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕前遺傳咨詢黃體功能不足給以黃體酮或hCG宮頸內(nèi)口松弛：孕前—宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)孕后—孕14~18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)免疫治療：原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療第33頁(yè)/共39頁(yè)34流產(chǎn)合并感染原則:積極控制感染,盡快清除宮腔內(nèi)殘留物陰道流血不多，控制感染后再刮宮陰道流血多，靜滴廣譜抗生素同時(shí)，用卵圓鉗鉗出大塊殘留組織；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮治療第34頁(yè)/共39頁(yè)35病案分析第35頁(yè)/共39頁(yè)36患者，女、25歲、已婚，既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)60天出現(xiàn)少量陰道流血，無(wú)下腹痛，尿妊娠試驗(yàn)(+),1周后陰道流血增加，明顯多于月經(jīng)量，并有小塊肉樣組織從陰道排出，伴陣發(fā)性下腹痛，感頭昏、無(wú)力。查體：體溫37℃,脈搏110次/分，血壓80/50mmHg，腹部無(wú)壓痛，未觸及包塊。婦科