急診腹痛的診治思路

急診腹痛的診治思路第1頁/共33頁急性腹痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸炎---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎—左腰部放射腎絞痛—會陰放射4123是臨床常見的一種癥狀，是機(jī)體受到外來或內(nèi)在刺激后產(chǎn)生的腹部不良知覺體驗(yàn)，具有起病急，病情重和變化快的臨床特點(diǎn)，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科，臨床統(tǒng)稱為“急腹癥”。第2頁/共33頁牽涉痛（內(nèi)臟牽涉痛）內(nèi)臟的病變引起與該內(nèi)臟有一定距離，體表區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛。腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂為強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻多為疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙出現(xiàn)腹痛劇烈而無明確定位第3頁/共33頁腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路脊神經(jīng)元C神經(jīng)纖維傳導(dǎo)A、B神經(jīng)纖維傳導(dǎo)可伴植物神經(jīng)癥狀始于胃、肝、膽的神經(jīng)沖動---T6-9始于小腸的神經(jīng)沖動--T9-10始于右半結(jié)腸腎、輸尿管--T11-12始于左半結(jié)--L1,S1-3疼痛原因系炎癥、平滑肌擴(kuò)張引起第4頁/共33頁腹痛示意圖第5頁/共33頁伴發(fā)癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)--腸梗阻伴全身不適--感染、中毒排便：無排便、排氣--腸梗阻；多日無排便--便秘；里急后重、膿血便--結(jié)腸炎癥；血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意--盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足第6頁/共33頁急性腹痛診斷流程腹痛 生命體征全身狀況病史/體征腹腔疾病腹腔外疾病參見腹痛分區(qū)心肺癥狀/體征

呼吸氣味

（心電圖、胸片）（糖尿病酸中毒）

皮膚表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)

第7頁/共33頁慢性腹痛診斷流程

腹痛

絞痛 持續(xù)性腰部上腹部右上腹部下腹部無體征尿路潰瘍膽結(jié)石泌尿/盆腔腸易激綜合征結(jié)石第8頁/共33頁常見急性腹痛的特點(diǎn)闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。

第9頁/共33頁闌尾炎CT表現(xiàn)第10頁/共33頁肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣。第11頁/共33頁急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然、急驟，中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸。單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解。第12頁/共33頁膽道蛔蟲癥蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當(dāng)人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲體異常活動，上竄膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習(xí)性，在膽管炎、結(jié)石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽。竄入膽道者80％在膽管內(nèi)，可為1～100余條?；紫x進(jìn)入膽道后，其機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結(jié)石的核心。第13頁/共33頁急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項(xiàng)中之2項(xiàng)者即可診斷為重癥急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500蘇氏單位）。③難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤。

第14頁/共33頁胃、十二指腸穿孔中年多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣男性上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失。分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期。第15頁/共33頁異位妊娠破裂見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音、失血性休克征。第16頁/共33頁心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗史，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷。第17頁/共33頁主動脈夾層主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者。第18頁/共33頁糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生前常有多飲多尿，先嘔吐后腹痛?；?yàn)檢查證實(shí)。糖尿病癥酸酮中毒積極治療３－６小時后癥狀消逝。外科腹痛則癥狀繼續(xù)存在。第19頁/共33頁腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。第20頁/共33頁腸系膜血栓形成有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭。第21頁/共33頁腎、輸尿管結(jié)石發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱。第22頁/共33頁缺血性腸病老年人有動脈硬化病史，吃飯后1－2小時出現(xiàn)腹痛。第23頁/共33頁腸梗阻1.腹痛：單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛。2.嘔吐：嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生。3.腹脹：腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時間以后開始出現(xiàn)。4.排便排氣停止：在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。5.休克：①機(jī)械性腸梗阻②動力性腸梗阻③血運(yùn)性腸梗阻①高位小腸梗阻--空腸梗阻②低位小腸梗阻--回腸梗阻③結(jié)腸梗阻。

第24頁/共33頁腸套疊胃腸道的任何部位均可發(fā)生腸套疊，根據(jù)套疊的部分可以分為空腸套空腸、空腸套回腸、回腸套回腸、回腸套盲腸、回腸套結(jié)腸結(jié)腸套結(jié)腸（偶見乙狀結(jié)腸套入直腸）等，其中以回腸套盲腸，即回盲型最常見。第25頁/共33頁腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是腸管的某一段腸襻沿一個固定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)而引起，常常是因?yàn)槟c袢及其系膜過長，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管的血液供應(yīng)，因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的腸梗阻多為絞窄性。飽餐后體力勞動或劇烈運(yùn)動常是腸扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)因素。第26頁/共33頁急性右心衰肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎。第27頁/共33頁基礎(chǔ)治療一、控制飲食與胃腸減壓：禁食、禁水、胃腸減壓。二、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。三、應(yīng)用抗生素控制感染。四、對癥治療：吸氧，保肝。第28頁/共33頁鎮(zhèn)靜、止痛治療診斷未明，處于觀察期的急腹癥病人，禁用麻醉鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、杜冷丁，必要時可用解痙劑，如阿托品，654-2等，禁腹部熱敷。熱敷減輕腹部疼痛掩蓋病情，如有出血者，加重出血。

第29頁/共33頁654-2、阿托品【適應(yīng)癥】抗膽堿藥，臨床用于解除平滑肌痙攣、胃腸絞痛、膽道痙攣?！居梅ㄓ昧俊?54-2成人每次10～20mg，小兒每次0.1～0.2mg/kg，阿托品成人0.5～1mg，小兒慎用。【不良反應(yīng)】口干、面紅、視物模糊等；少見：心跳加快、排尿困難等；上述癥狀多在1～3小時內(nèi)消失。用量過大時可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀?！窘伞匡B內(nèi)壓增高、腦出血急性期、青光眼、幽門梗阻、腸梗阻及前列腺肥大者禁用。爭議：654-2與胃復(fù)安合用。雖說在藥理上拮抗，但胃復(fù)安主要作用于上消化道，兼有中樞性止嘔作用，促進(jìn)胃及上部腸段的運(yùn)動，在靜息狀態(tài)下可促進(jìn)幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇，胃體與上部小腸的協(xié)調(diào)，而654-2只是單純的平滑肌松弛藥；它們合用和中醫(yī)上的相畏相似，654-2可以減輕腹疼，胃復(fù)安可止嘔。臨床應(yīng)用，效果較好。第30頁/共33頁杜冷丁、嗎啡在診斷明確時是可以用止痛藥的，階梯止痛，嗎啡常用于治療重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛。成人常用量每次5-10mg，im、ih或iv，肌注后15-30min起效，45-90min產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用維持4-6hr。不良反應(yīng)和并發(fā)癥：呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘、尿潴留、成癮性、搔癢。

哌替啶是人工合成的苯基哌啶類阿片樣鎮(zhèn)痛劑，