心衰治療新進展

心衰治療新進展第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四▲心肌肥大—阻力超負荷▲心腔擴大—容量超負荷▲進行性心肌纖維化▲心肌細胞耗竭▲心肌細胞死亡心衰的病理生理第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心肌收縮力↓→CO(心輸出量）↓→動脈Ο2↓，靜脈郁血

↙

↘肺淤血大循環(huán)淤血

(左心衰)(右心衰)心衰的血液動力學第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌激活的危害NE、AngⅡ、Adr、ET、加壓素、醛固酮等（循環(huán)和組織）鈉水潴留、血管收縮室壁張力↑，心臟毒性作用，刺激心肌纖維化促進心室重構，加速心衰進展不可逆心肌損害的終末期第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心衰治療的目標

改善生活質(zhì)量

改善癥狀并防止惡化避免治療副作用阻止和逆轉心肌重構減少疾病主要事件的發(fā)生延長壽命第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四★強心：洋地黃多巴胺★減輕負荷：↓前負荷:利尿劑硝酸甘油擴V

硝普鈉↓后負荷:擴AACEI，鈣拮抗劑★保護心肌：β-受體阻滯劑，ACEI，ARB,

醛固酮拮抗劑心衰治療第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四改善癥狀◎正性肌力不保護心肌

“疲馬加鞭”不改善舒張功能◎負性頻率對洋地黃評價第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃制劑作用原理1、正性肌力作用：本品選擇性地與心機細胞膜Na+--K++ATP酶結合而抑制該酶活性，使心肌細胞膜內(nèi)外Na+﹣K+主動偶聯(lián)轉運受損，心肌細胞內(nèi)Na+濃度升高，從而使肌膜上Na+Ca2+交換趨于活躍，使細胞漿內(nèi)Ca2+增多，肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+儲量亦增多，心肌興奮時，有較多的Ca2+釋放；心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度增高，激動心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。2、負性頻率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心臟心輸出量增加，血流動力學狀態(tài)改善，消除交感神經(jīng)張力的反射性增高，并增強迷走神經(jīng)張力，因而減慢心率。此外，小劑量時提高竇房結對迷走神經(jīng)沖動的敏感性，可增強其減慢心率作用。大劑量（通常接近中毒量）則可直接抑制竇房結、房室結和希氏束而呈現(xiàn)竇性心動過緩和不同程度的房室傳導阻滯。

第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四●適應征：一切心衰●最佳適應征：心衰+心率↑快速房顫竇速●不佳適應征：大心臟心肌損害：AMI肺心病心肌病嚴重心衰洋地黃第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四▲快速飽和西地蘭0.4mgiv6hr后0.2mg6hr后0.2mg▲常規(guī)治療地高辛0.25mgQD

維持量0.125-0.25mg/日必要時追加劑量（西地蘭0.2mgiv）

注意干擾因素：利尿劑、抗心律失常藥等洋地黃用法第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四血液RBC內(nèi)對照4.595.4

用藥前4.795.9用洋地黃后4.885.9*DHCT洋地黃中毒4.485.2*停洋1周后4.689.8

*P＜0.05洋地黃中毒與細胞內(nèi)低鉀有關用洋地黃及DHCT對K+的影響第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

補K+同時補Mg2+◆單補K+(能量合劑)

當天血K+正常尿K+↑第8天細胞內(nèi)K+正常

◆補K+補Mg+（鎂能量合劑）

當天血K+正常尿K+不增加第2天細胞內(nèi)K+正常第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四25%MgSO410-30ml加入ivgtt×10天血Mg2+第二天改善心衰改善心律失常消失Mg2+治療心衰60例第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

小劑量中劑量大劑量

2μg/kg/min5μg/kg/min10μg/kg/min

興奮D1，D2受體興奮β1受體興奮α受體擴A：腎，腦正性肌力作用，室早Bp↑(治療休克)

（縮血管）

多巴酚丁胺只有強心作用多巴胺第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四迅速緩解癥狀作用不持久易倦電解質(zhì)紊亂停藥反跳利尿劑評價第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四間歇用藥避免太快太猛注意電解質(zhì)紊亂利尿劑用法第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

◎常見原因心搏量↓—腎灌注↓強心，擴腎A，利尿合劑低血容量—腎灌注↓擴容繼發(fā)醛固酮↑—

安體舒通電解質(zhì)紊亂——低鈉氯鉀利尿劑失效第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

增加劑量改速尿必要時靜脈滴注聯(lián)合用藥(速尿+雙氫克尿噻）

注意：邊補邊利DHCT：補鉀速尿：補鹽利尿劑失效第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

動脈靜脈硝普鈉↓↓↓↓酚妥拉明↓↓↓硝酸甘油↓↓↓ACEI↓↓↓鈣拮抗劑↓↓―血管擴張劑第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四消心痛口服硝酸甘油舌下、噴霧：心性哮喘硝酸甘油靜滴易耐藥硝酸甘油制劑第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

多巴胺硝酸甘油多+硝心指數(shù)1.8→2.51.8→2.21.8→2.9

肺契壓24→3028→16-17

心率88→10191→86↓多巴胺+硝酸甘油第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四肺動脈楔壓肺動脈楔壓或肺毛細血管楔壓，是反映左心功能及其前負荷的可靠指標。正常值為1.60～2.40kPa（12～18mmHg）。當其值>2.67kPa（20mmHg）時，說明左心功能輕度減退，但應限液治療；

>3.33～4.0kPa（25～30mmHg）時，提示左心功能嚴重不全，有肺水腫發(fā)生的可能；其值<1.07kPa（8mmHg）時，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。臨床多維持在1.60～2.40kPa（12～18mmHg）范圍內(nèi)。第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四直接擴張A、V適于急重心衰，尤以伴高血壓時低血壓，開始時宜小劑量中毒：精神癥狀，CN-中毒極量：300mg/d，150-200μg/min硝普鈉第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四改善血液動力學血壓↓（后負荷）肺契壓↓（前負荷）減輕神經(jīng)-內(nèi)分泌異常逆轉左室肥厚改善癥狀，增加運動耐量延長壽命ACEIARB第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

ACEI

心衰死亡率↓

ARB

心衰死亡率↓有研究表明：必要時ACEI+ARB能進一步降低再住院和死亡率第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四↓心率，↓心肌收縮力↓氧需↑舒張功能可與其它藥物合用：硝酸酯類

ACEI洋地黃β-受體阻滯劑第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四β-受體阻滯劑的選擇

宜選用無內(nèi)源性擬交感活性

親脂性：比索洛爾美托洛爾a、β均阻滯：卡維地洛

不宜用親水性：阿替洛爾第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四β-受體阻滯劑治療心衰適應癥:病情穩(wěn)定的心功能Ⅱ-Ⅲ級與利尿劑、ACEI、洋地黃合用癥狀好轉需2-3月（癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展）第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四β-受體阻滯劑急性左心衰禁用

心功能Ⅳ級合并高血壓，首選卡維地洛注意副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化、心動過緩、傳導阻滯第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四能夠延長心衰患者壽命的藥物

ACEIARBβ受體阻斷劑（比索洛爾、美托洛爾、卡維地諾）他汀類藥物螺內(nèi)酯（抗纖維化）第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

RAS↑受體結合CHF高醛固酮（-）水鈉潴留→前負荷↑大血管壁纖維化→后負荷↑心肌纖維化→收縮力↓，心律失常↑HRV↓心率變異性↓ →猝死↑抗醛固酮藥物治療心衰螺內(nèi)酯

第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

安體舒通（25mg/d）+ACEI+速尿+洋地黃慢性心衰死亡率↓30%1999年RALES研究結果第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四安體舒通起始劑量：12.5～25mg/d安體舒通可抗心肌纖維化、抗重構不方便監(jiān)測腎功能、血鉀的情況下，不主張用避免ACEI、ARB、安體舒通三聯(lián)用藥腎功能不全、老年人應減少用量第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四粘滯度增高死者多發(fā)栓塞阿斯匹林有效

心衰時血液流變學改變第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四消心痛硝酸甘油硝普鈉ivgtt+地高辛+ivgtt→ACEI多巴胺多巴胺

β-阻滯劑速尿20mg/3-7天螺內(nèi)酯20-40mgQD心衰治療小結第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四嗎啡，度冷丁給O2

輪扎四肢*速尿西地蘭毒K*硝普鈉，酚妥拉明氨茶堿地塞米松急性肺水腫治療

第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心衰進展第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心衰分級分級治療重點A階段有心衰高危因素（如高血壓、冠心病、糖尿病等），但無結構性心臟病或心衰癥狀積極干預危險因素B階段有結構性心臟?。òㄗ笫曳屎?、左室重構和心室擴張等），但無心衰癥狀或體征阻斷或延緩心肌重構C階段有結構性心臟病，當前或既往有心衰癥狀改善心衰癥狀，提高生活質(zhì)量，降低心衰住院率和死亡率D階段終末期心衰在上述3期治療基礎上，輔以心臟移植、血液透析等特殊治療第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四BNP>400ng/L：提示心衰可能性達95％BNP在100～400ng/L之間考慮：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代償期BNP<100ng/L時不支持心衰的診斷腦鈉肽（BNP）第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四BNP(腦鈉肽）BNP具有重要的病理生理學意義，它可以促進排鈉、排尿，具較強的舒張血管作用，可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的縮血管作用，同ANP一樣是人體抵御容量負荷過重及高血壓的一個主要內(nèi)分泌系統(tǒng)。心功能障礙能夠極大地激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負荷增加導致BNP釋放。第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四BNP(腦鈉肽）BNP作為心衰定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預后，以BNP100pg/ml作為臨界值的陰性預測值達到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而BNP超過400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達95%。BNP在100-400pg/ml時可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起。呼吸困難患者急診就診時的BNP水平以及治療后的變化也可以反映其出院時風險。第42頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四重組BNP推薦用法：首劑2μg/kg靜推（于60s以上注入），0.01～0.03μg／(kg·min)靜滴維持1~2天；TheVMACInvestigators.Intravenous