骨與關(guān)節(jié)化膿性感染優(yōu)秀公開課

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

第一節(jié)化膿性骨髓炎化膿性細菌所引起的骨組織炎癥現(xiàn)象病變包括骨膜、骨皮質(zhì)骨松質(zhì)及骨髓組織“骨髓炎”一詞并不準確炎癥局限于骨髓部分很少見細菌侵入骨組織的途徑血源性創(chuàng)傷性蔓延性以血源性最為嚴重和常見病因原發(fā)病灶：血流中有細菌是造成骨髓炎的先決條件局部條件：血流緩慢，細菌容易停留和聚集抵抗力：傳染病、營養(yǎng)不良、疲勞及受涼等細菌：溶血性金葡菌（最為常見）；溶血性鏈球菌（最為嚴重）誘因：局部外傷史擴散途徑向外擴展：直接進入髓腔：骨膜下擴散：可形成骨膜下膿腫轉(zhuǎn)歸包殼形成死骨形成骨髓炎過程可分為兩期：死骨未形成前為急性期（約在起病后４周內(nèi)），以后為慢性期，常有數(shù)年甚至數(shù)十年不愈者病理及臨床小膿腫不斷匯集形成大膿腫，骨內(nèi)壓力不斷增高，膿液沿哈佛管到骨膜下，將骨膜掀起，形成骨膜下膿腫—臨床上表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛的感染癥狀更加明顯，腫脹表現(xiàn)為沿骨干及周圍的均勻性腫脹病理及臨床若細菌毒力小，機體抵抗力大，則骨膿腫可局限化，形成局限性骨膿腫（ｂｒｏｄｉｅ膿腫）。當膿液穿破骨膜后，成為軟組織深部膿腫—此時由于壓力減輕，疼痛也隨之減輕。但紅、腫、熱癥狀并不減輕甚至加重。只有當膿液穿破皮膚后，上述癥狀才會逐漸減輕，體溫也逐漸下降，病情進入慢性階段臨床檢查白細胞計數(shù)增高：一般在10000以上，甚至高達2萬～４萬血培養(yǎng)可獲致病菌，同時做藥敏試驗分層穿刺：抽出物可作涂片及培養(yǎng)Ｘ線片表現(xiàn)：一般在發(fā)病后10天內(nèi)，不顯示骨質(zhì)破壞。此后，可見干骺端骨質(zhì)疏松，并進而出現(xiàn)骨質(zhì)吸收破壞，骨膜增厚。診斷與鑒別診斷診斷鑒別診斷軟組織炎癥：鑒別的主要依據(jù)是：血源性骨髓炎早期全身中毒癥狀及局部疼痛劇烈，而局部紅、腫則較輕；蜂窩織炎較早形成軟組織膿腫且大多對青霉素敏感；骨髓炎常發(fā)生于干骺端，其周圍都有壓痛化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)早，疼痛在關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)腔穿刺有膿液鑒別診斷急性風濕熱及類風濕性關(guān)節(jié)炎：前者多為游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，后者為累及雙側(cè)并可有對稱的病變骨肉瘤和尤文肉瘤：可有腫瘤性發(fā)熱，但起病不急驟，表面有曲張的血管，可摸到腫塊治療血源性骨髓炎急性期的治療包括４個方面：及早正確使用抗生素，局部膿液引流，患肢制動及加強全身抵抗力。１抗生素應(yīng)用若３天無效，則應(yīng)及時調(diào)整。體溫正常，全身癥狀消失后可適當減量在繼續(xù)使用３星期２早期局部切開引流術(shù)：早期可減少毒素吸收，避免血管栓塞３患肢太高及固定，可使患肢休息，減輕疼痛，防止病理性骨折４全身支持療法及對癥治療椎體化膿性骨髓炎椎體化膿性骨髓炎傳播途徑有三：血液途徑傳播；軟組織感染直接侵犯；經(jīng)淋巴引流蔓延至椎體本病多見于成人，多數(shù)局限于椎體，可形成椎旁膿腫

起病常急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)、高熱的毒血癥狀，腰背痛明顯，難以活動，Ｘ線片一月后出現(xiàn)蟲蝕樣改變，ＣＴ及ＭＲＩ可早期發(fā)現(xiàn)椎體化膿性骨髓炎治療上必須使用足量有效抗生素，可石膏制動，以緩解疼痛，促進恢復椎間隙感染傳播途徑有兩種：手術(shù)直接污染；經(jīng)血液途徑播散起病急驟，毒血癥狀明顯，并有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀體征有壓痛、腰肌痙攣和活動障礙多見于成人，腰椎多見，血沉常增快，發(fā)熱時白細胞計數(shù)增高治療治療以非手術(shù)治療為主，選用足量抗生素與全身支持療法，神經(jīng)癥狀重者可行椎間盤穿刺抽吸手術(shù)僅適用于已有截癱的患者，有椎板減壓和病灶清除兩種術(shù)式二慢性血源性骨髓炎急性骨髓炎若治療不及時或不徹底，即轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎；低毒性細菌感染，在發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎慢性骨髓炎持續(xù)不愈的原因異物存留：尤其是創(chuàng)傷引起的骨髓炎。手術(shù)內(nèi)固定物死骨形成骨內(nèi)空腔形成瘢痕組織防礙愈合：使局部血供減少Ｘ線檢查早期骨破壞與新骨形成均可同時存在，如骨質(zhì)疏松與骨膜反應(yīng)。在后期，致密無正常骨結(jié)構(gòu)的死骨及骨質(zhì)變形是主要表現(xiàn)診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及Ｘ線表現(xiàn)，診斷不難治療治療原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔手術(shù)禁忌癥是：１，急性發(fā)作期２，大塊死骨未完全形成骨殼常用的手術(shù)方法有：死骨摘除術(shù)；碟形手術(shù)；帶蒂肌瓣填充術(shù)；骨腔植骨術(shù)；病灶清除術(shù)等

三局限性骨膿腫

又名Ｂｒｏｄｉｅ膿腫，常發(fā)生于長管狀骨的干骺端，多見于脛骨、股骨與肱骨主要原因是細菌毒力不大和病人的抵抗力較高病程往往為遷徙性，持續(xù)數(shù)年。勞累或輕微外傷后局部有疼痛及皮溫升高，罕有皮膚發(fā)紅?？股匦Ч黠@Ｘ線片表現(xiàn)干骺端囊性病變，周圍有硬化骨區(qū)治療偶爾發(fā)作可以使用抗生素，反復發(fā)作的需手術(shù)治療四硬化性骨髓炎又名Ｇａｒｒé骨髓炎，一般認為是骨組織低毒性感染，有強烈的成骨反應(yīng)。多發(fā)于長管狀骨骨干，以脛骨常見病程較長，局部常有疼痛及皮膚溫度高Ｘ線片上可看到多量骨密質(zhì)增生，難以看出狹窄的骨髓腔與小透亮區(qū)使用抗生素可以緩解急性發(fā)作所致的疼痛，但大多需手術(shù)治療第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎由化膿性細菌所引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染，稱為化膿性關(guān)節(jié)。多見于兒童，發(fā)病部位以大關(guān)節(jié)多見感染途徑血源性感染較多見外傷性感染由鄰近組織病變蔓延引起病因主要致病菌為金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球菌，前者占70％左右，后者約占20％，其他菌為10％病理炎癥時，關(guān)節(jié)滲出液中含有大量來自血液中的巨噬細胞及非吞噬性白細胞。前者吞噬細菌，后者分解出蛋白消化酶，分解細菌化膿性關(guān)節(jié)炎的病變過程分為三期：１，漿液期：系病變早期，僅有充血、水腫，滲出液中有白細胞，無骨質(zhì)破壞２，漿液纖維蛋白期：此期特點是滲出液中出現(xiàn)纖維蛋白及酶類物質(zhì)，可對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生破壞并形成粘連３，膿性滲出期：滲出液中有大量膿液，骨質(zhì)破壞更明顯臨床表現(xiàn)１，漿液期：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部發(fā)熱，關(guān)節(jié)微屈。活動時可引起劇烈疼痛，白細胞可增加２，漿液纖維蛋白期：比漿液期癥狀更嚴重３，膿液滲出期：周身有毒性反應(yīng)，體溫可高達40～41度，白細胞計數(shù)增高，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，，紅、腫、熱明顯。常有肌痙攣性畸形Ｘ線片表現(xiàn)早期雙側(cè)對比，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬及軟組織腫脹，中晚期可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，間隙變窄等診斷早期進行關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要措施鑒別診斷１，關(guān)節(jié)結(jié)核：最大特點是發(fā)病緩慢。２，類風濕性關(guān)