心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉

心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風險大大增加，良好而充分的術(shù)前準備,術(shù)中維持血流動力學的穩(wěn)定及避免術(shù)后肺部并發(fā)癥,將確保其渡過圍術(shù)期.因此，麻醉前全面評估和圍術(shù)期正確處理對減少心臟病人非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估

一、病史詢問和體檢重點了解心肺功能狀態(tài)

1.呼吸系統(tǒng)

2.循環(huán)系統(tǒng)

3.重要合并癥:高血壓糖尿病第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估二輔助檢查

1.心電圖

2.胸部X線及肺功能檢查

3.脈搏氧飽和度

4.超聲心動圖

5.其它第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估三.麻醉危險性評估一般評估方法對能維持正常日常工作和生活的患者,一般可良好耐受麻醉.

第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四病人的體能狀態(tài)也是很重要的指標，通過對病人日?；顒幽芰Φ牧私?，從而估計病人的最大活動能力?，F(xiàn)用代謝當量水平（metabolicequivalentlevels，METS）表示。1MET是休息時的氧消耗，如40歲男性、體重60公斤，分鐘氧耗約相當于3.5ml/kg，依此為基礎單位，對不同的體力活動就可計算出不同的MET。良好的體能狀態(tài)，體能活動一般可大于7METS；中等體能狀態(tài)為4~7METS。若METS小于4則提示病人體能狀態(tài)差。第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估伴有下列疾病則危險性明顯增加

a.近期發(fā)生過心梗或不穩(wěn)定型心絞痛

b.主動脈狹窄

c.心臟傳導阻滯合并預激綜合征

d.未經(jīng)治療的高血壓

e.心肌炎或心肌病第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估三.麻醉危險性評估量化評估方法1.心臟高危因素評分(Goldman指數(shù))2.心功能分級法簡單易行

a.體力活動試驗

b.射血分數(shù)的測定

c.屏氣試驗

3.起立試驗第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四1.Goldman心臟高危因素計分*手術(shù)時間和血流動力學不穩(wěn)定的病人更危險。Goldman計分共分5級，1級：0～5分，死亡率為0.2%,2級：6～12分，死亡率為2%，3級：13～25分，死亡率為2%，4級：26分，死亡率為>56%,3級和4級的手術(shù)危險性較大，4級病人只宜施行急救手術(shù)。(1)年齡>70歲

(2)

6個月以內(nèi)心肌梗死

(3)

S3奔馬律和頸靜脈怒張

(4)

明顯主動脈狹窄

(5)

ECG顯示非竇性心律或房性早搏

(6)

室性早博5次/min(7)

全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主動脈手術(shù)

(9)急癥手術(shù)

共計10511377

33453第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2.2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險性估計

－－高危（心源性死亡>5%）（1）不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛。（2）明顯心律失常(Significantarrhythmias)

：重度房室傳導阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）嚴重瓣膜疾?。⊿everevalvulardisease）（4）失代償心力衰竭（DecompensatedCHF）第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四－－中危（心源性死亡<5%）（1）輕度心絞痛（Mildanginapectoris）（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波異常。（3）代償性心力衰竭（CompensatedCHF)或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus

（胰島素依賴型）。（5）腎功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四－－低危（心源性死亡<1%）（1）高齡（Advancedage）(>70)。（2）ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常。（3）非竇性心律（Non-sinusrhythm）（房顫）。（4）心臟功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）腦血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血壓（UncontrolledHTN）。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四四.手術(shù)危險性（SurgicalRisks）高危中危低危急癥大手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳腺手術(shù)時間手術(shù)﹥3h腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)

前列腺活檢第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評估心臟病人手術(shù)前須考慮:1.是否急診

2.心臟危險因素

3.內(nèi)科治療或CABG史

4.全身耐受情況

5.手術(shù)危險性第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理麻醉選擇和處理原則:1.止痛完善

2.不明顯影響心血管系統(tǒng)代償能力

3.對心肌收縮力無明顯抑制

4.保持循環(huán)穩(wěn)定,各重要臟器血流不低于正常生理限度

5.不誘發(fā)心律失常和增加心肌耗氧第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四一.術(shù)前心血管用藥（1）抗高血壓藥一般血壓控制在20.6/12kPa

（160/90mmHg）。最好為18.6/12kPa(140/90mmHg）如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應口服一次抗高血壓藥。（2）洋地黃一般主張術(shù)前一天或手術(shù)當天停藥。（3）利尿藥常用于高血壓或心力衰竭的術(shù)前準備，如使用利尿藥的時間較長，應特別注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前需補鉀糾正，一般主張術(shù)前2天停藥。（4）β受體阻滯藥和鈣通阻滯藥這二類藥對心肌有保護作用，但不宜聯(lián)合應用，術(shù)前不應停藥，可用至手術(shù)前一天。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理

第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理二、麻醉前用藥充分鎮(zhèn)靜消除恐懼和焦慮(1)咪達唑侖0.05mg/kg術(shù)前30min肌注(2)東茛菪堿0.3mg術(shù)前30min肌注，心動過緩者改用阿托品0.4mg肌注。(3)哌替啶0.5～1mg/kg術(shù)前30min肌注(4)嗎啡0.1mg/kg術(shù)前30min肌注▲年老或心功能較差患者,用藥應酌情減少第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理三、麻醉前準備1必要的檢查（1）病史和體檢（2）心電圖（3）超聲心動圖（4）冠狀動脈造影（5）實驗室檢查2.必要的準備（1）內(nèi)科治療①心律失常；②高血壓；③改善心臟功能。（2）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，特別應糾正低血鉀。（3）急癥手術(shù)盡可能完成上述一些準備,同時在有限的時間內(nèi)進行心電圖、血氣和電解質(zhì)檢查，處理心律失常（如快速房顫）或心力衰竭。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理四.麻醉選擇和應用

1.局部麻醉和神經(jīng)阻滯適用于體表短小手術(shù)

2.椎管內(nèi)阻滯適用于骨科和中下腹部手術(shù)手術(shù)優(yōu)點:①阻滯范圍可控制，血壓影響緩和②術(shù)后可保留導管鎮(zhèn)痛，③有利于減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥。第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理3.全身麻醉適用于手術(shù)范圍大、病情復雜和精神緊張者優(yōu)點:①確保充分氧合和良好通氣。②搶救復蘇方便

選擇對循環(huán)功能抑制輕的全麻藥：依托咪酯對心率、外周阻力和心排影響小。維庫溴銨應用臨床劑量無心血管系統(tǒng)副作用。舒芬太尼具有良好的心血管穩(wěn)定功能異氟醚、七氟醚對心血管影響少第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理

4.全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應用適用于胸、腹腔手術(shù)。

優(yōu)點：①減少全麻藥用量。②調(diào)控血壓波動。③減輕手術(shù)應激。④術(shù)畢清醒早。⑤改善凝血功能，減少出血。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能。注意：復合硬膜外阻滯發(fā)生低血壓，需補充容量，維持正常CVP，必要時應用升壓藥，防治嚴重低血壓發(fā)生。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四五、圍術(shù)期處理1.一般觀察:①皮膚和血液顏色②肢體皮膚溫度及頸靜脈充盈度③尿量2.基本儀器監(jiān)測包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，對全身情況較差和病情較重病人選用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，必要時Swan-Gang漂浮導管，測定PCWP和心排血量，指導心血管治療。第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四3.維持血流動力學穩(wěn)定和氧供/需平衡（1）防治低血壓

①減少麻醉對循環(huán)的影響②及時補充血容量；③及時并正確使用強心藥物和升壓藥物④必要時靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（2）控制高血壓

①良好的麻醉與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，控制交感應激反應；②保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積；③正確選用降壓藥和擴血管藥。④應用利尿劑；第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（3）治療心律失常注意控制心率，識別特殊嚴重心律失常，對影響血流動力學的心律失常應積極處理：①快速房顫；②室性心律失常；③心臟傳導阻滯。

除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復律。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（4）支持心臟功能①調(diào)整前負荷：根據(jù)CVP和PCWP補充血容量或應用利尿劑；②降低后負荷：合理和正確應用擴血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負荷，增加心排；③增強心肌收縮力：應用多巴胺和米力農(nóng)，后者對

β受體下調(diào)及舒張型心衰更有效；④改善心肌缺血和心肌順應性，應用硝酸甘油，可擴張冠脈，減輕心肌缺血.第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四六、術(shù)后處理①加強氣道管理，必要時呼吸支持，防治低氧血癥和呼吸衰竭。②維持血流動力學穩(wěn)定，加強監(jiān)護，及時處理，合理應用藥物。③維持氧供需平衡，防治心肌缺血。④補足血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。⑤維持體溫正常，避免低溫和寒戰(zhàn)。⑥合理術(shù)后鎮(zhèn)痛，確保病人無痛.第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四常見心血管病手術(shù)麻醉處理要點一、瓣膜性心臟病

(一)術(shù)前應了解:1.瓣膜損害程度和性質(zhì)

2.心功能的狀況,心功能不能?Ⅲ級,風險極大

3.其他重要臟器功能狀況

4.用藥史▲重癥主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄,一般禁行擇期手術(shù).第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（二）麻醉處理要點二尖瓣狹窄

1.心率應適當慢一點(70次/分左右)2.盡可能控制心房纖顫

3.嚴格控制輸血和輸液量,防止肺水腫

4.對肺動脈高壓患者,應避免進一步升高肺動脈壓的因素,如缺氧或酸中毒等.5.注意體位對血流動力學的影響,頭低足高位可增加肺淤血,甚至引起肺水腫.第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四麻醉處理要點二尖瓣關(guān)閉不全

1.術(shù)前術(shù)中維持較快心率(70-90次/分)2.防止高血壓:高血壓可使返流增加,異氟醚/硝普鈉

3.保持足夠血容量

4.有肺高壓的病人,處理同二尖瓣狹窄第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四麻醉處理要點

主動脈狹窄

1.維持竇性心律至關(guān)重要