岡上肌腱修改稿2

岡上肌腱的血供特點及臨床意義許本柯1楊運平2劉洪濤1羅鋼1劉兵1劉本菊1徐達(dá)傳3(1長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，荊州434000；2南方醫(yī)院骨科，廣州510515；3南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)

教研室，廣州510515)摘要目的：為肩關(guān)節(jié)疾患的防治及肩關(guān)節(jié)功能的重建提供血供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法：采用40側(cè)常規(guī)防腐灌注紅色乳膠的成人上肢標(biāo)本，解剖出岡上肌觀察其形態(tài)結(jié)構(gòu)、起止點、血供來源、走行、分布特點并測量有關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果：岡上肌的血供主要來自肩胛上動脈和頸橫動脈降支。肩胛上動脈起始處外徑為(2.9±0.3)mm,主干長(4.8±0.7)cm；營養(yǎng)岡上肌肌支在肩胛橫韌帶的上方或下方分為2?3支進(jìn)入肌腹。其入肌點位于肩胛橫韌帶的前下方(1.9±0.2)mm；岡上肌腱在移行部和擴展部動脈吻合豐富，而在實質(zhì)部距肌腱止點部1cm處毛細(xì)血管稀疏，是一個明顯的乏血管區(qū)。岡上肌的神經(jīng)支配主要是肩胛上神經(jīng)，與血管伴行分2?3支支配岡上肌。結(jié)論：肩袖撕裂或肩袖損傷考慮行手術(shù)修復(fù)時，不宜采取簡單的斷端縫合，應(yīng)將斷端的缺血組織切除后再行縫合或采用合適的肌腱代用材料進(jìn)行修補，改善局部血供，有利于愈合。關(guān)鍵詞岡上??；肌腱；肩袖CharacterofbloodsupplyforthesupraspinatusanditsclinicalsignificanceXuBenkeyYangYunping2,LiuHongtao1,LuoGangi,LiuBingi,LiuBenju1,Xu

Chuanda3(l.MedicalCollege‘YangtzeUniversity,Jingzhou434000;2.DepartmentofOsteology

ofSouthernHospital,Guangzhou510515;3.DepartmentofAnatomyofSouthern

MedicalUniversity,Guangzhou510515,China)AbstractObjective:Toprovidetheanatomicbasisofbloodsupplyforthepreventionandtreatmentofshoulderjointdiseaseandthereconstructionofshoulderjointfunction.Methods:40sidesupperlimbsofroutineanticorrosiveadultcadaversperfusedbyredemulsionwereused.Supraspinatuswasdissected.Themorphosis,enthesis,originofbloodsupply,courseanddistributioncharacterofsupraspinatuswereobserved.Relateddatawasmeasured.Results:Thebloodsupplyofsupraspinatuswasmainlyfromthesuprascapulararteryandthedescendingbranchof第1作者E-mail:xubenke@139.comtransversecervicalartery.Theouterdiameterofthebeginningwas（2.9土0.3）mm,thelengthofmaintrunkwas（4.8±0.7）cm.Themuscularbranchessupplyingsupraspinatusweredividedintotwotothreebranchestoenterthemusclebellyaboveorbelowthescapulaligamentumtransversum.Theplaceofthebranchesenteringthemusclebellywaslocatedatthepoint（1.9±0.2）mmantero-inferiortothescapulaligamentumtransversum.Thearterialanastomosisoftendonofsupraspinatuswasaffluentatthetransmigrationpartandexpansionpart.Whilethecapillariywasrareattheplace1cmdistaltotheinsertionoftendonintheparenchymapart,whichwasaapparentarealackofbloodvessels.Thesupraspinatuswasmainlyinnervatedbysuprascapularnerve,whichwasdividedintotwotothreebranchesaccompaniedbybloodvesselstoinnervatesupraspinatus.Conclusion:Iftherotatorcufftearorinjuryisrepairedbysurgery,itisnotsuitabletoadoptsimplesewingthebrokenend.Thebrokenendshouldbesewedaftercuttingtheischemictissueorusingsuitabletendontransfermediumtorepair.Itcanimprovetheregionalbloodsupply,whichishelpfulforhealing.Keywordssupraspinatus;tendon;rotatorcuff岡上肌是構(gòu)成肩袖的一塊重要肌肉，肩袖撕裂損傷是常見的中老年肩關(guān)節(jié)疾患，是引起肩痛和凍結(jié)肩的主要原因。肩袖撕裂損傷將影響患者肩關(guān)節(jié)的功能，出現(xiàn)疼痛，甚至喪失勞動力。而肩袖撕裂以岡上肌腱的撕裂損傷為主，因此研究岡上肌及肌腱的解剖特點具有重要的臨床意義。盡管已有學(xué)者相繼對岡上肌作過一些研究[1-3],然而對岡上肌的形態(tài)、血供特點、肌內(nèi)血管的吻合情況尚缺乏詳細(xì)的應(yīng)用解剖學(xué)資料。為此，本文擬通過對52側(cè)上肢標(biāo)本進(jìn)行解剖觀測，旨在為肩關(guān)節(jié)疾患的防治，肩關(guān)節(jié)功能的重建和治療方案提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。1材料和方法采用40側(cè)（男17例、女3例）常規(guī)防腐灌注紅色乳膠的成人上肢標(biāo)本，解剖出岡上肌觀察其形態(tài)結(jié)構(gòu)、起止點、血供來源、走行、分布特點及其動脈間的吻合，用游標(biāo)卡尺（精確到0.1mm）測量有關(guān)數(shù)據(jù)；在10個（4個保留骨骼）上肢動脈鑄型標(biāo)本上觀察肩部周圍動脈血管的分布和吻合情況；在2例新鮮成人男性上肢標(biāo)本上經(jīng)鎖骨下動脈灌注含有銀珠粉的顯影劑，x線拍片后，進(jìn)一步觀察動脈血管在岡上肌內(nèi)的分布和結(jié)構(gòu)特點。2結(jié)果2.1岡上肌的形態(tài)及有關(guān)測量值岡上肌位于岡上窩內(nèi)，斜方肌和三角肌深面，為三角形扁肌。起始于肩胛骨的岡上窩，肌腹呈外側(cè)略窄的梯形，肌纖維斜向外上方，在盂上結(jié)節(jié)的稍內(nèi)側(cè)出現(xiàn)腱性結(jié)構(gòu)，經(jīng)肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關(guān)節(jié)曩上方，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。肌腹長(99.8±27.7)mm(x土s，下同)，中部寬(37.8±8.7)mm,厚(18.7±4.5)mm；肌腱呈四方形，長(36.3±4.1)mm，中部寬(31.2±3.4)mm，厚(14.2±3.6)mm，可分為肌腱移行部、實質(zhì)部和擴展部三部分。2.2岡上肌的血供岡上肌的血供主要來自肩胛上動脈和頸橫動脈降支。肩胛上動脈直接起于甲狀頸干27例(占67.5%)，與頸橫動脈供干起于鎖骨下動脈8例(占20.0%)，與其它動脈共干或直接起于鎖骨下動脈5例(占13.5%)。肩胛上動脈在前斜角肌內(nèi)側(cè)緣自甲狀頸干分出后，行向外下，其起始處外徑為(2.9±0.3)mm，主干長(4.8±0.7)cm，斜過臂叢的前方，進(jìn)入岡上窩發(fā)出肩峰支和斜方肌支，然后繞過肩胛頸至岡下窩并與肩胛下動脈的旋肩胛動脈和頸橫動脈降支吻合，形成肩胛動脈網(wǎng)，沿途分支營養(yǎng)岡上、岡下肌和肩胛骨。其中，營養(yǎng)岡上肌肌支在肩胛橫韌帶的上方(27例，占67.5%)或下方(13例，占32.5%)分為2?3支進(jìn)入肌腹。其入肌點位于肩胛橫韌帶的前下方(1.9±0.2)mm。肌動脈進(jìn)入肌內(nèi)后呈樹枝狀逐級分支發(fā)布，口徑遞減變細(xì)，終末支間相互吻合形成血管網(wǎng)。肌腹部吻合豐富，肌腹與肌腱移形部吻合稍差。2.3岡上肌腱的血供岡上肌腱的血供主要來自旋肱前動脈的升支和肩胛上動脈。旋肱前動脈的前外側(cè)支(升支)起始外徑為(1.1±0.2)mm,由結(jié)節(jié)間溝上行、分支營養(yǎng)岡上肌腱、岡下肌腱的遠(yuǎn)側(cè)端(近止點處)。肩胛上動脈由肌腹處分支營養(yǎng)岡上肌腱、岡下肌腱的近側(cè)端。上肢動脈鑄型標(biāo)本和鎖骨下動脈X線拍片顯影觀察岡上肌腱在移行部和擴展部動脈吻合豐富，而在實質(zhì)部距肌腱止點部1cm處毛細(xì)血管稀疏,幾乎見不到血管吻合，是一個明顯的乏血管區(qū)(圖)2.4岡上肌的神經(jīng)支配岡上肌的神經(jīng)支配主要是肩胛上神經(jīng)，恒定地由臂叢上干發(fā)出，一般由頸5?6前支組成。神經(jīng)干弓形向外后行于頸后三角，然后向外側(cè)進(jìn)入三角肌的深面，行向肩胛上切跡，在肩胛上孔附近分支進(jìn)入岡上窩。其中27例（占67.5%）經(jīng)肩胛橫韌帶下方（肩胛上孔）進(jìn)入岡上窩，13例（占32.5%）經(jīng)肩胛橫韌帶上方進(jìn)入岡上窩，與血管伴行分2?3支支配岡上肌。其體表投影在肩胛岡中外1/3交點上1cm處。3討論肩袖撕裂損傷是常見的中老年肩關(guān)節(jié)疾患，是引起肩痛和凍結(jié)肩的主要原因。岡上肌為環(huán)形肌，是構(gòu)成肩袖的一塊重要肌肉，肩袖撕裂以岡上肌腱的撕裂為主。一些學(xué)者認(rèn)為岡上肌血管減少隨年齡增長退變增加，出現(xiàn)肌纖維組織壞死斷裂，遇輕微外傷即可出現(xiàn)明顯斷裂，并認(rèn)為是造成肩袖撕裂的主要原因。本文觀察結(jié)果表明，營養(yǎng)岡上肌的血供主要來自肩胛上動脈和頸橫動脈降支，肌動脈進(jìn)入肌內(nèi)后呈樹枝狀逐級分支發(fā)布，口徑遞減變細(xì)，終末支間相互吻合形成血管網(wǎng)。肌腹部吻合豐富，肌腹與肌腱移形部吻合稍差。岡上肌腱的血供主要來自旋肱前動脈的升支和肩胛上動脈，岡上肌腱在移行部和擴展部動脈吻合豐富，而在實質(zhì)部毛血管稀疏，幾乎見不到血管吻合。結(jié)果說明，移行部和擴展部（止點部位）的動脈吻合優(yōu)于實質(zhì)部（肌腱中部的動脈吻合），所以實質(zhì)部（乏血管區(qū)）形成側(cè)枝循環(huán)的能力較差，而容易導(dǎo)致缺血。此區(qū)恰好與岡上肌腱撕裂的好發(fā)部位相吻合，因而認(rèn)為該區(qū)的形態(tài)結(jié)構(gòu)可能與岡上肌腱撕裂的病理機制有關(guān)⑴。BrooksH和Liudbom通過對肩部大體解剖血管分布的研究，證實了乏血管區(qū)的存在，據(jù)此引出了肩袖損傷病因的一大學(xué)說即退變、外傷學(xué)說⑷。有文獻(xiàn)報道肩袖損傷合并肩胛上神經(jīng)損傷多數(shù)屬于閉合性損傷，主要機制包括：①肩袖急性撕裂傷時同時合并神經(jīng)損傷；②肩胛上神經(jīng)受牽拉，神經(jīng)內(nèi)出血，形成血腫壓迫神經(jīng)，或血腫肌化后壓迫神經(jīng)；③神經(jīng)周圍的組織形成瘢痕壓迫神經(jīng)⑶。閉合性神經(jīng)損傷發(fā)生神經(jīng)完全斷裂的機會較少，大部分病例因神經(jīng)解剖連續(xù)性得以保持有自行恢復(fù)的可能，允許先觀察3個月，只有經(jīng)過一定時期觀察無恢復(fù)跡象時，才進(jìn)行手術(shù)探查⑸。肩袖撕裂或肩袖損傷合并肩胛上神經(jīng)卡壓考慮行手術(shù)修復(fù)或關(guān)節(jié)鏡診治時，應(yīng)避免損傷肩胛上神經(jīng)及其分支⑹，不宜采取簡單的斷端縫合，應(yīng)將斷端的缺血組織切除后再行縫合或采用合適的肌腱代用材料進(jìn)行修補，以免術(shù)后因縫合部位缺血再度發(fā)生撕裂。肩袖撕裂大小是影響治療效果的重要因素⑺。如果發(fā)生巨大肩袖撕裂而采用傳統(tǒng)治療方法修復(fù)斷裂肩袖的效果有限，故治療方案應(yīng)向功能重建方向發(fā)展，應(yīng)用基因治療、細(xì)胞治療和組織工程等技術(shù)治療巨大肩袖撕裂，恢復(fù)肩袖撕裂的生物學(xué)愈合，實現(xiàn)肩袖撕裂的生理功能重建。參考文獻(xiàn)凌樹才，陳昌富，萬人欣.岡上肌腱血液供應(yīng)的研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，1990,8(2)：67-70.張潛，徐風(fēng)生，薛黔?人肌腱袖肌群的構(gòu)筑學(xué)研究[J].四川解剖學(xué)雜志，1996，3(4)：202-204.趙延旭，顧立強，徐達(dá)傳?肩袖合并肩胛上神經(jīng)損傷原因的解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(6)：627-630.童建軍?肩袖損傷的形態(tài)學(xué)研究進(jìn)展及臨床意義[J].中國嬌形外科雜志，2005.13(14)：1102-1104.⑸顧立強，裴國獻(xiàn)?周圍神經(jīng)損傷基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，209-212.AsamiA.Sonohata