抗菌藥物選擇

抗菌藥物選擇第1頁/共44頁抗生素的合理應(yīng)用—抗菌藥物的選擇第2頁/共44頁目錄1、抗菌藥物和細(xì)菌耐藥2、抗菌藥物的預(yù)防使用3、抗菌藥物的治療用藥4、小結(jié)第3頁/共44頁2016年6月3日，JAMA指出在美國，抗生素耐藥性細(xì)菌每年致死2.3萬人，并引發(fā)200萬例感染；而世界范圍內(nèi)，每年有70萬人死于抗生素耐藥問題，死亡病例主要來自亞洲和非洲。第4頁/共44頁研究結(jié)果顯示2013年中國抗生素總使用量約為16.2萬噸，其中48%為人用抗生素，其余為獸用抗生素?？股厥褂昧空既虻囊话?。第5頁/共44頁抗生素濫用導(dǎo)致耐藥菌“肆虐”今年上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院對江蘇、浙江、上海等地1000多名8-11歲在校兒童進(jìn)行尿液檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：近六成兒童的尿液中含有抗生素。環(huán)境中含有抗生素，主要會產(chǎn)生兩大后果：第一，直接損害人體健康。第二，加重耐藥難題。很多人誤以為開發(fā)新的抗菌藥能解決這個問題，但其實(shí)新型抗生素的研發(fā)十分困難，過去40年只有兩種新型抗生素上市。第6頁/共44頁抗生素的不合理使用將抗生素當(dāng)成保險藥，尤其體現(xiàn)在圍手術(shù)期預(yù)防用藥。無指征的聯(lián)合用藥。無根據(jù)的盲目用藥，不做細(xì)菌培養(yǎng)。療程、用法、用量不當(dāng)。未按生理、病理狀況用藥。第7頁/共44頁－尋找新的抗感染藥物

-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用

-減少對人類的影響－優(yōu)化抗感染藥物－預(yù)防VS治療

－優(yōu)化抗感染藥物的臨床管理

－加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制

-減少耐藥菌傳播

細(xì)菌耐藥的臨床對策-減少抗生素選擇性壓力臨床醫(yī)生的職責(zé)臨床醫(yī)生的職責(zé)第8頁/共44頁目錄1、抗菌藥物和細(xì)菌耐藥2、抗菌藥物的預(yù)防使用3、抗菌藥物的治療用藥4、小結(jié)第9頁/共44頁外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指證用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第10頁/共44頁一般的清潔切口手術(shù)大多無須使用抗生素如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)病人有明顯感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用-用不用？第11頁/共44頁外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指證用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第12頁/共44頁手術(shù)部位感染預(yù)防-抗生素選用時應(yīng)考慮選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷良好大的藥代動力學(xué)特性價格低,毒性小頭孢菌素列為首選，分為4代，各有所長，各有所短，并非一代更比一代強(qiáng)第13頁/共44頁各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇顱腦外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術(shù)

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉第14頁/共44頁胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛口咽部厭氧菌闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟;+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛；有反復(fù)感染史者：頭孢曲松胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛（食管、肺）革蘭陰性桿菌頭孢曲松心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌CoNS

頭孢唑啉，頭孢呋辛

第15頁/共44頁泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛革蘭陰性桿菌一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉

CoNS人工植入物金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛，的骨科手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松革蘭陰性桿菌婦科手術(shù)葡萄球菌,革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟涉及陰道時+甲硝唑

第16頁/共44頁過敏患者的抗菌藥物替代方案病人對頭孢菌素過敏時-針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素

-針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,或二者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類因其價廉易得-氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥萬古霉素一般不作預(yù)防用藥

-除非已證明有MRSA所致的SSI流行時喹諾酮類一般不宜用作預(yù)防用藥（對G+菌活性不夠強(qiáng)，在我國G-細(xì)菌耐藥率高）關(guān)鍵問題：是否確實(shí)存在過敏反應(yīng)第17頁/共44頁喹諾酮類一般不宜用作預(yù)防用藥

衛(wèi)生部38號文件規(guī)定

“應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題?！钡?8頁/共44頁外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指證用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第19頁/共44頁P(yáng)erioperativeProphylacticAntibiotics

TimingofAdministrationInfections(%)HoursFromIncision14/3695/6995/10092/1801/811/411/4715/4412847例選擇性清潔或清潔污染切口

抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286第20頁/共44頁外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指證用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第21頁/共44頁采用怎樣給藥途徑靜脈口服或經(jīng)肌肉注射給藥

-藥物吸收的個體差異

-不能保證有效血漿濃度

-不主張第22頁/共44頁外科圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用用不用?-預(yù)防用藥的指證用什么?-選擇抗菌藥物的原則何時用?-用藥時機(jī)怎么用?-用藥途徑用幾次?-用藥次數(shù)第23頁/共44頁★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果第24頁/共44頁248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05第25頁/共44頁★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可用到手術(shù)后24h～48h★嚴(yán)重污染或已有感染者（Ⅲ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥，也不受預(yù)防用藥的時間限制第26頁/共44頁預(yù)防用藥易犯的錯誤★時機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時間太長（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當(dāng)（缺乏針對性，例如頭頸部手術(shù)、四肢手術(shù)選用第三代頭孢菌素）第27頁/共44頁引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流盡早拔除★長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征第28頁/共44頁要糾正無適應(yīng)證用藥的弊病

有適應(yīng)證者，還要用得合理?合理選擇預(yù)防用藥?用藥時機(jī)?用藥方法?用藥劑量?用藥療程第29頁/共44頁目錄1、抗菌藥物和細(xì)菌耐藥2、抗菌藥物的預(yù)防使用3、抗菌藥物的治療用藥4、小結(jié)第30頁/共44頁抗感染藥物的臨床應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用：治療性應(yīng)用—目標(biāo)治療：確定了病原體，選用窄譜、低毒性的抗生素治療性應(yīng)用—經(jīng)驗(yàn)治療：因無法確定感染的維生素，推斷可能的病原體，參考本院藥敏監(jiān)測結(jié)果，故抗生素必須覆蓋所有可能的微生物，一般兩種抗生素聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素。第31頁/共44頁FightingInfectionInTheFirsthours經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一

留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查

開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

目標(biāo)治療第32頁/共44頁選擇哪種抗菌藥物

-感染部位的常見病原學(xué)

-選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜/耐藥性/組織穿透性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)其它因素

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy

第33頁/共44頁培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥物感染部位和可能病原體的關(guān)系Gram染色結(jié)果-與上述病原體是否符合？某些病原體易于造成某些部位的感染經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇第34頁/共44頁評價病原體耐藥可能？

是否耐藥菌？

-了解耐藥病原體流行狀況

參考代表性治療/依靠當(dāng)?shù)刭Y料

第35頁/共44頁第36頁/共44頁第37頁/共44頁抗生素治療方法及策略序貫療法（SAT）：

指經(jīng)過相對較短療程靜脈使用抗生素治療，待臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為口服抗菌藥物治療的方法?？诜幬锟梢允桥c靜脈使用抗生素完全相同的一類抗生素，也可以是抗菌譜相似的另一種藥物。第38頁/共44頁降階梯治療：對于嚴(yán)重感染，應(yīng)給予足夠廣譜的能夠覆蓋潛在致病菌的殺菌性抗生素，以防止病情迅速惡化，隨后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)及臨床情況，適時地降階梯換用窄譜抗生素。此療法不能作為普遍原則來應(yīng)用?？股刂委煼椒安呗缘?9頁/共44頁抗生素輪換應(yīng)用：在臨床上對一些抗生素進(jìn)行有計劃的輪換使用或循環(huán)使用。一種抗生素在臨床上長期應(yīng)用后，其細(xì)菌耐藥性必然增加，而停用該藥一段時間后，改用其它藥物，則該藥的耐藥性會降低。抗生素治療方法及策略第40頁/共44頁目錄1、抗菌藥物和細(xì)菌耐藥2、抗菌藥物的預(yù)防使用3、抗菌藥物的治療用藥4、小結(jié)第41頁/