抗心律失常藥()

抗心律失常藥()第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五心律失常(arrhythmia)心律失常：異于正?！^快、過慢或不規(guī)則

心動(dòng)過速、過緩或心律不齊正常心律：竇性心律

(頻率：60-100次/分)

規(guī)則(每2個(gè)心動(dòng)周期間隔時(shí)間均等)第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五心律失常的分類心律失常緩慢型快速型竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯早搏過速撲動(dòng)顫動(dòng)竇性房性房室交界性室性異丙腎上腺素阿托品起搏器bradyarrhythmiatachyarrhythmia(<60次/分)(>100次/分）第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五心室收縮心房收縮全心舒張心室舒張心動(dòng)周期第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五心律失常對(duì)循環(huán)的影響心率變化：心動(dòng)過速→舒張期縮短→冠脈供血↓心動(dòng)過緩→心搏量↓→外周重要臟器供血↓心動(dòng)規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導(dǎo)阻滯等→心室充盈量↓心臟收縮功能喪失：房顫→心室舒張期充盈量↓→心搏量↓室顫→功能上等于停搏第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容正常心肌電生理心律失常形成的機(jī)制抗心律失常藥的作用機(jī)制常用抗心律失常藥第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五正常心肌電生理第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)胞靜息電位(RestingMembranePotential,RMP)----------------+++++++++第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五細(xì)胞靜息電位產(chǎn)生機(jī)制Na+Na+Na+Cl-Cl-K+K+K+K+Na+Cl-A-A-A-A-A-A-K+Na+Cl-K+第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五AP的兩種形式1.快反應(yīng)動(dòng)作電位：Na+內(nèi)流所致，去極迅速，傳導(dǎo)速度快，靜息電位高（-80---95mV）；存在于心房肌、心室肌、房室束和浦肯野纖維

2.慢反應(yīng)動(dòng)作電位：Ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度也慢，靜息電位低（-40---70mV）；存在于竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反應(yīng)細(xì)胞第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五心肌細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞心房肌細(xì)胞心室肌細(xì)胞房室束細(xì)胞浦肯野細(xì)胞竇房結(jié)細(xì)胞房室結(jié)細(xì)胞工作肌細(xì)胞心肌細(xì)胞分類第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

快反應(yīng)細(xì)胞 慢反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、蒲氏纖維竇房結(jié)、房室結(jié)膜電位大（-80~-95mV）小（-50~-70mV）

0相快Na+內(nèi)流為主慢Ca++內(nèi)流去極快去極慢傳導(dǎo)快(0.4~4.0m/s)慢(0.02~0.05m/s)4相Na+內(nèi)流

Ca++內(nèi)流

K+外流

K+外流

第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

工作細(xì)胞：心房肌和心室肌

—

興奮性、傳導(dǎo)性，收縮性，

無自律性

自律細(xì)胞：起搏細(xì)胞和浦肯野細(xì)胞—

興奮性、傳導(dǎo)性、自律性，

無收縮性第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五興奮性（excitability)：心肌細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力決定于:離子通道的功能狀態(tài)/靜息電位自律性（automaticity)：在無外來刺激的條件下,心肌細(xì)胞自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性興奮的特性決定于：動(dòng)作電位4相自動(dòng)除極速率傳導(dǎo)性(conductivity):決定于：動(dòng)作電位0相除極速率/膜反應(yīng)性第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness)膜對(duì)離子的通透性，反映傳導(dǎo)速度心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激時(shí)去極0相上升最大速率（Vmax）與膜電位之間的關(guān)系V/s-100-75-50mV奎尼丁正常300第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五絕對(duì)不應(yīng)期ARP：

0相-55mV，復(fù)極化初始階段，心肌細(xì)胞對(duì)任何刺激都不引起反應(yīng)

有效不應(yīng)期ERP：

0相-60mV,膜電位復(fù)極至-60mV時(shí)，強(qiáng)刺激可使膜局部去極化，

但不能傳播為全面去極化的AP

相對(duì)不應(yīng)期RRP：

過了有效不應(yīng)期，強(qiáng)刺激可產(chǎn)生動(dòng)作電位。此期內(nèi)，期前激動(dòng)

所引起的收縮稱過早搏動(dòng)ERP第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五ERP和APD的關(guān)系ERP絕對(duì)延長：APD延長，ERP延長；ERP

↑↑/APD↑

ERP相對(duì)延長：APD縮短，ERP縮短，但縮短的程

度小于APD；ERP/APD

適當(dāng)延長ERP是抗心律失常藥作用的重要機(jī)制之一第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五心電圖與動(dòng)作電位的關(guān)系P波：心房去極化。QRS波：左右心室去極化過程。T波：心室復(fù)極化過程。P-R間期：興奮由心房傳至心室的時(shí)間Q-T間期：心室興奮到完全復(fù)極至RP的時(shí)間。S-T段：心室處于完全興奮狀態(tài)。第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五心律失常形成的機(jī)制第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五心律失常形成的機(jī)制自律性增加后除極和觸發(fā)活動(dòng)1.沖動(dòng)形成異常2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)障礙折返激動(dòng)竇性異位第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五沖動(dòng)形成異常-自律性增加

(1)正常自律性改變：交感神經(jīng)興奮→速率↑

(2)異常自律性改變：非自律細(xì)胞缺血缺氧，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五沖動(dòng)形成異常-自律性增加影響自律性的機(jī)制最大舒張電位水平：值減小閾電位水平：值增加4期自動(dòng)去極化速度：加快APD：縮短第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五沖動(dòng)形成異常-后除極(Afterdepolarization)后除極：一個(gè)動(dòng)作電位中繼0相除極后發(fā)生的除極

特點(diǎn)：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，

呈震蕩性波動(dòng)，引起觸發(fā)活動(dòng)早后除極遲后除極第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由APD過度延長（Ca2+內(nèi)流增多）所引起；藥物、低血鉀均可引起早后除極(earlyafterdepolarization,EAD)第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中；細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而激活鈉鈣交換電流，誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、細(xì)胞外高鈣易誘發(fā)遲后除極(delayedafterdepolarization,DAD)第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

后去極 發(fā)生時(shí)間 機(jī)制處理

早后去極 4相之前 Ca2+內(nèi)流↑抑Ca2+內(nèi)流遲后去極 4相Ca2+內(nèi)流↑抑Ca2+、→Na+短暫內(nèi)流

Na+內(nèi)流后去極特點(diǎn)：頻率快、振幅較小、振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，易致異常沖動(dòng)發(fā)放：觸發(fā)活動(dòng)早后除極遲后除極第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)障礙---傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯（減慢、阻滯）

折返激動(dòng)---一次沖動(dòng)下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源的部位，并再次激動(dòng)單次折返——期前收縮（早搏）連續(xù)折返——心動(dòng)過速，撲動(dòng)或顫動(dòng)第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五折返：一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回而再次興奮原已興奮過的心肌第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五①解剖或生理學(xué)環(huán)形通路③回路中各部分的不應(yīng)期不均一②回路中有傳導(dǎo)下降的部位產(chǎn)生折返條件：第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五解剖性①竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)路②房室結(jié)附近有異常的側(cè)支返回心房③心室壁浦肯野纖維末稍穿入心內(nèi)膜，再伸向外膜發(fā)生二支與心肌形成環(huán)路功能性:心肌缺血傳導(dǎo)阻滯相鄰心肌ERP長短不一環(huán)形通路包括：第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)激綜合癥中房室折返環(huán)路的形成

Wolff-Parkinson-Whitesyndrome（WPW）第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五抗心律失常藥的作用機(jī)制第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五心律失常的治療非藥物治療：抗心律失常藥(antiarrhythmicdrugs)起搏器

電復(fù)律

導(dǎo)管消融

手術(shù)

第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五抗心律失常藥的作用機(jī)制

沖動(dòng)形成異常自律性增加后除極和觸發(fā)活動(dòng)降低自律性減少后除極

沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)障礙折返激動(dòng)消除折返第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五降低自律性第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五減少后除極減少早后除極：促進(jìn)或加速復(fù)極—縮短ERP抑制早后除極內(nèi)向離子流--Ca2+內(nèi)流減少遲后除極：減少細(xì)胞內(nèi)鈣的蓄積；抑制鈉內(nèi)流第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五

（1）改變膜反應(yīng)性（傳導(dǎo)）

增加膜反應(yīng)性：加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻

滯，終止折返激動(dòng)

降低膜反應(yīng)性：單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳

導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)

消除折返

第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五單向阻滯21單向阻滯和折返21正常沖動(dòng)傳導(dǎo)21單向阻滯的消除雙向阻滯21第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五（2）延長不應(yīng)期絕對(duì)延長ERP相對(duì)延長ERP，縮短APD>ERP鄰近細(xì)胞ERP趨向均一第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五常用抗心律失常藥第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五抗心律失常藥的分類Ⅰ類—Na+

通道阻滯藥：

Ⅰa類:適度阻滯Na+通道，奎尼丁Ⅰb類:輕度阻滯Na+通道，利多卡因Ⅰc類:明顯阻滯Na+通道，普羅帕酮Ⅱ類—β受體阻斷藥，普萘洛爾

Ⅲ類—延長動(dòng)作電位時(shí)程藥，胺碘酮Ⅳ類—鈣拮抗藥，維拉帕米第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五I類-鈉通道阻滯藥

(Sodiumchannelblockingdrugs)Ia類-奎尼丁(quinidine)：適度抑鈉，抑鉀Ib類-利多卡因(lidocaine)：輕度抑鈉，促鉀Ic類-普羅帕酮(propafenone)：重度第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五Ⅰa類鈉通道阻滯藥共性：適度阻滯鈉通道----降低自律性↓K+、Ca2+通透性---延長APD和ERP；代表藥：奎尼丁（Quinidine）普魯卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide)第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五吸收：生物利用度72~87%分布：心肌>血漿10~20倍血漿蛋白結(jié)合率：70~80%代謝：肝氧化排泄：腎原型10~25%t1/2

：6~8h，心衰肝腎疾病延長

奎尼丁【體內(nèi)過程】第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五【藥理作用】降低自律性

抑制心房、心室、浦氏纖維的4相Na+、Ca2+

內(nèi)流

減慢傳導(dǎo)速度

抑制心房、心室和浦氏纖維0相Na+內(nèi)流（能使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返激動(dòng)引起的心律失常）延長APD和ERP

抑制心房、心室和浦氏纖維3相K+外流和2相Ca2+內(nèi)流負(fù)性肌力：阻止Ca2+內(nèi)流抗M膽堿受體和α受體阻斷作用

（靜脈給藥易引起心動(dòng)過速和低血壓）第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五Quinidine對(duì)心室肌細(xì)胞的影響：給藥前：給藥后第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五廣譜可用于各種快速型心律失常，包括房顫、房撲、室上性和室性心動(dòng)過速用于電轉(zhuǎn)復(fù)前的預(yù)備和轉(zhuǎn)為竇性心律后預(yù)防復(fù)發(fā)【臨床應(yīng)用】第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等

金雞鈉反應(yīng)：出現(xiàn)耳鳴、聽力減退、視力模糊、神志不清等心血管反應(yīng)：低血壓、心力衰竭（α、M受體阻斷）；中毒濃度可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，部分可出現(xiàn)Q-T間期延長致尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速(TdP)，可發(fā)展為室顫和停搏?！静涣挤磻?yīng)】第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五普魯卡因胺

(Procainamide)作用與奎尼丁相似但較弱，降低自律性、傳導(dǎo)性、延長APD和ERP，無α-阻滯作用及抗膽堿作用。臨床應(yīng)用與奎尼丁相同；不良反應(yīng)較奎尼丁少且輕，過敏反應(yīng)常見，用藥時(shí)間不宜過長和劑量過大（紅斑狼瘡綜合癥）。第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五Ⅰb類（輕度阻滯鈉通道）共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定/局麻利多卡因(lidocaine)【藥理作用】機(jī)制:↓Na+

，↑K+

1.↓自律性：①↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓

②↑K+外流→最大舒張電位↑→遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五Ⅰb類（輕度阻滯鈉通道）共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定/局麻利多卡因(lidocaine)【藥理作用】機(jī)制:↓Na+

，↑K+

1.↓自律性：①↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓

②↑K+外流→最大舒張電位↑→遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五2.傳導(dǎo)性：與病變處組織狀態(tài)有關(guān)治療量:對(duì)希-浦系統(tǒng)無影響

心梗缺血區(qū)（局部除極化，鈉通道失活）→(-)Na+內(nèi)流→↓傳導(dǎo)

細(xì)胞外低K+→復(fù)極相K＋外流↑

→超極化（膜反應(yīng)性↑）→↑傳導(dǎo)高濃度→(-)Na+內(nèi)流→抑制0相上升速率→↓傳導(dǎo)第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五3.APD和ERP：

↑K+外流→復(fù)極加快--APD↓；輕度↓2相Ca2+內(nèi)流→2相平臺(tái)期縮短--ERP↓↑K+外流＞輕度↓2相Ca2+內(nèi)流——APD↓＞ERP↓

ERP/APD比值↑（相對(duì)延長）第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五Lidocaine對(duì)心室肌細(xì)胞的影響

：給藥前：給藥后-85mV0mV第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五【體內(nèi)過程】首過消除明顯，靜脈給藥【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，如急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過速或室顫?！静涣挤磻?yīng)】中樞系統(tǒng)：嗜睡、感覺異常、肌肉震顫、驚厥昏迷及呼吸抑制等心臟抑制：過量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)室性心動(dòng)過速的重要藥物，可選擇作用于心肌的希浦系統(tǒng)，降低自律性，提高致顫閾；調(diào)節(jié)傳導(dǎo)速度低血K+時(shí)，因促K+外流加速傳導(dǎo)，大劑量抑制傳導(dǎo)；相對(duì)延長ERP。臨床上常用于靜脈注射搶救心梗的室性早搏、室顫等。劑量過大可引起傳導(dǎo)阻滯、低血壓，眼震顫是中毒的早期信號(hào)。第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五苯妥英鈉(PhenytoinSodium)【作用特點(diǎn)】對(duì)心肌作用類似lidocaine與強(qiáng)心苷競(jìng)爭Na+-K+ATP酶，使強(qiáng)心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極及觸發(fā)活動(dòng)肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速強(qiáng)心苷的代謝【臨床應(yīng)用】主要用于強(qiáng)心苷類藥物中毒所致的心律失常也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常【不良反應(yīng)】見抗癲癇藥一章

第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】具局麻作用↓浦氏纖維自律性；↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；延長APD和ERP；抑制鉀通道輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五【體內(nèi)過程】

首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%【臨床應(yīng)用】

室上性和室性早搏、心動(dòng)過速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過速或心房纖顫?！静涣挤磻?yīng)】

消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導(dǎo)程度超過延長ERP程度，抑制折返，引發(fā)心律失常。第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五【藥理作用】機(jī)制：①競(jìng)爭性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo)

②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用↓竇房結(jié)、心房和浦氏纖維自律性，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；↓兒茶酚胺所致DAD而防止觸發(fā)↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)，↑房室結(jié)ERP

普萘洛爾propranolol共性：阻斷β受體，阻滯鈉通道，縮短復(fù)極過程Ⅱ類藥—β受體阻斷藥第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常

對(duì)交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過速效果良好【不良反應(yīng)】

竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。第62頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五Ⅲ類藥—延長APD藥物胺碘酮（amiodarone）【藥理作用】可明顯地阻滯復(fù)極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。降低自律性：竇房結(jié)、浦氏纖維等的自律性；與阻滯鈉、鈣通道及阻斷β受體有關(guān)減慢傳導(dǎo)：減慢浦氏纖維和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度；與阻滯鈉、鈣通道有關(guān)延長不應(yīng)期：明顯延長心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，與阻滯鉀通道有關(guān)第63頁，共69頁，2023年，2月20日，星期五【臨床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，可用于各種