護(hù)理文書書寫要求

護(hù)理文書書寫要求第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容1、規(guī)范要求2、常見問題3、導(dǎo)致問題的原因4、寫作技巧5、提高質(zhì)量的方法第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理文書書寫要求

根據(jù)國務(wù)院第351號令《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范（試行）>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）的規(guī)定，護(hù)理文書包括體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄、護(hù)理記錄（一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄）。第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單1、體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑鋼筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰，卷面整潔。

第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單2、在體溫單40℃～42℃之間相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)(時(shí)間記錄與病人麻醉開始時(shí)間一致)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡(以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn))，豎破折號占兩個小格(特殊情況下占一個小格)。

第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單

3、體溫單每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月、只填日。入院日期、住院天數(shù)填寫滿整頁，手術(shù)后天數(shù)根據(jù)情況自己掌握填寫。第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單

4、體溫單34℃以下，呼吸、大便次數(shù)用藍(lán)色鉛筆繪制，其余各項(xiàng)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單5、手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，例：第一次手術(shù)第3天又做第二次手術(shù)，即寫3(2)、1/4、2/5、3/6……10/13，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單

6、病人因做特殊檢查等原因未測量T、P、R、BP時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)并記錄在護(hù)理記錄單上，其外出時(shí)間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單7、體溫在35℃(含35℃)以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)色鉛筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單1、體溫的記錄①體溫以“×”表示腋下表，以“○”表示肛表，以“·”表示口表，體溫曲線用藍(lán)色鉛筆繪制。②降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色鉛筆劃虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。③如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。

第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單④常規(guī)體溫每日測試二次(7am、3pm)。新入院病人當(dāng)日(24小時(shí)內(nèi))測體溫、脈博、呼吸四次，次日后體溫正常者改常規(guī)測試。⑤發(fā)熱病人每4小時(shí)測試一次。如病人體溫在38℃以下者，11pm和3am酌情免試。體溫正常后連測三次，再改常測試。

第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單脈博的記錄：①脈博以紅點(diǎn)表示，連接曲線以紅色鉛筆繪制。②脈博與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)示外劃一紅圈。如“◎”

“?”

“⊙”③短絀脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈博。心率以紅圈“○”表示，脈博以紅點(diǎn)“·”表示，并以紅線分別將“○”與“·”相接。在心率和脈博兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構(gòu)成圖象(病情無特殊情況其測試頻次與體溫一致)。

第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單脈博的記錄：新入院心動過速病人，心率超過體溫單記錄范圍時(shí)，在“入院”格內(nèi)繪制糾正后心率，過速的心率詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄上。第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單3、呼吸的記錄：呼吸的記錄以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)色鉛筆上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。

第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單4、大便的記錄：①每日3pm測試體溫時(shí)詢問病人24小時(shí)大便次數(shù)，并用藍(lán)色鉛筆填寫(入院當(dāng)天有大便記錄；出院病人，下午3點(diǎn)或3點(diǎn)以后出院者應(yīng)有大便次數(shù)記錄。)位置應(yīng)與3pm對齊；②大便失禁者，用“*”字表示③3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄④灌腸一次后大便一次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便二次寫2/E，無大便寫0/E第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單①出量(尿量、痰量、引流量、嘔吐量)、入量記錄：按醫(yī)囑及病情需要如實(shí)填寫24小時(shí)總量。(注：①夜間0點(diǎn)—7點(diǎn)入院病人的出入量，以斜線方式記錄在體溫單相應(yīng)位置。如100/2400

……②一般病人醫(yī)囑要求記出入量者，24小時(shí)總量記錄在體溫單相應(yīng)位置。)③血壓、體重的記錄：每周至少一次，入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)因病情不允許，第一次不能測體重者，在體重記錄欄內(nèi)寫“平車”，以后仍不能測體重者寫“臥床”字樣。

第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1、眉欄項(xiàng)目填寫不全2、出入量記錄不規(guī)范3、生命體征出現(xiàn)涂、刮等修改方法4、體重記錄不規(guī)范，如：平臥……第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術(shù)護(hù)理記錄

1、手術(shù)護(hù)理記錄單的眉欄項(xiàng)目按省衛(wèi)生廳規(guī)范執(zhí)行，器械名稱可根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，并逐項(xiàng)填寫。2、最后欄目內(nèi)增加“接班護(hù)士簽名”，若遇特殊情況手術(shù)未完需要交接者，由接班護(hù)士簽名。3、凡記錄項(xiàng)目空缺時(shí)，從左下向右上劃斜線以最大限度充滿。第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術(shù)護(hù)理記錄單4、無論手術(shù)大小均應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單，術(shù)中增添器械和敷料時(shí)，要及時(shí)記錄。5、所有登記器械均應(yīng)核對，器械護(hù)士和巡回護(hù)士均簽全名，不準(zhǔn)代簽。第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術(shù)護(hù)理記錄單6、手術(shù)所用滅菌標(biāo)示卡(包括：三M膠帶、滅菌指示卡，應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期、責(zé)任人簽名)和鋼板、螺釘?shù)鹊臉?biāo)示，經(jīng)檢查后應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面?zhèn)洳?，作為表明所用物品合格的證據(jù)。7、手術(shù)護(hù)理記錄單要求無涂改，手術(shù)后隨同病歷一同帶回病房，并作為病歷的一部分長期保存。第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術(shù)護(hù)理記錄單8、清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)目與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單“其他”欄目內(nèi)注明，并有手術(shù)醫(yī)生簽全名。注：術(shù)畢，皮膚情況如無特殊變化可以填寫“無異?！?；否則應(yīng)在其他欄內(nèi)詳細(xì)記錄。術(shù)中輸血若為成分輸血可以寫明：如“紅細(xì)胞2U”，把“毫升”以雙橫線劃掉。第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1、出室血壓記錄不及時(shí)2、器械記錄欄出現(xiàn)空缺時(shí)，用以填滿空格的斜線不規(guī)范3、修改方法不規(guī)范，出現(xiàn)刮、涂等修改方法第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理記錄

基本要求1、記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、護(hù)理記錄用筆顏色一致、統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水筆填寫。3、記錄內(nèi)容要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得涂改。第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求4、要求文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，正確的寫在其下方，在修改處右上方簽全名、月、日、時(shí)，用筆顏色與書寫記錄用筆一致，并保持原記錄清晰可辯。不得采用刮、粘、涂等方法。第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求5、眉欄各項(xiàng)按要求填寫清楚、完整、不得漏項(xiàng)。6、病情欄內(nèi)記錄：應(yīng)將觀察到的客觀情況變化按時(shí)間順序及時(shí)記錄下來，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施和效果。7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次。第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求8、書寫格式：日期、時(shí)間(24小時(shí)制或12小時(shí)制)頂格寫，獨(dú)占一行。一般護(hù)理記錄每次記錄寫年月日。如：2006年8月3日9點(diǎn)或2006.8.3.9am或2006-08-03，09：00，內(nèi)容另起一行，首行空兩個格，簽名另起一行在右下角記錄簽全名，若遇有記錄在末行結(jié)束，可在同行末端簽全名。第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求9、護(hù)理記錄及時(shí)書寫，當(dāng)班完成。第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求10、護(hù)理記錄每份書寫完畢，護(hù)士長審修后用紅筆簽名(在護(hù)理記錄最后，另起一行簽全名，年、月、日)，上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員文書的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)用紅筆注明修改日期，修改人簽名(在書寫者簽名前方劃一斜線簽修改者全名)，并保持原記錄清晰可辯,如xx/xx。第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求11、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫記錄，指導(dǎo)老師或護(hù)士長修改后用紅筆簽全名(同上)。12、創(chuàng)傷性特殊檢查(包括造影檢查、胃鏡檢查、介入、氣管鏡、腸鏡及各種診斷性穿刺前后，要有護(hù)理記錄)。13、護(hù)理記錄按時(shí)間順序排放(《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》265頁)。第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五書寫護(hù)理記錄應(yīng)注意認(rèn)真學(xué)習(xí)規(guī)范詳細(xì)收集資料掌握書寫技巧注意證據(jù)記錄第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一般患者1、首次護(hù)理記錄內(nèi)容包括：入院診斷、入院時(shí)間，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，護(hù)士觀察到的陽性體征、所采取的護(hù)理措施、針對性入院宣教的主要內(nèi)容。第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一般患者2、住院期間觀察記錄內(nèi)容包括：住院期間對病人客觀存在的問題所采取的護(hù)理措施以及處理后的效果；健康教育指導(dǎo)應(yīng)寫具體。一般情況下每周至少記錄一次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；詳細(xì)記錄臨時(shí)用藥的名稱、劑量、用法、時(shí)間、效果及護(hù)理措施等。第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一般患者3、特殊檢查(包括造影檢查、胃鏡檢查、介入、氣管鏡、腸鏡及各種診斷性穿刺)前后要用護(hù)理記錄第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)患者1、手術(shù)病人術(shù)前記錄、術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人心理狀態(tài)；術(shù)后記錄患者傷口及引流情況等。2、術(shù)后前三天每班至少記錄一次。病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五危重患者1、詳細(xì)記錄出入量：入量：每餐進(jìn)食記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，食物含水量和每次鼻飼量、飲水量，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。輸液及輸血；準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體輸入量：出量：包括尿量、嘔吐量、各種引流液量，(大便記次數(shù))，除記量(毫升)外還需將其顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)。(當(dāng)班未完成的輸液量在本班小結(jié)下行寫明余液量：XX毫升。當(dāng)班者在小結(jié)對應(yīng)欄內(nèi)簽字，接班者在余液對應(yīng)欄內(nèi)簽名。成組液體記錄格式：在成組液體后劃斜線標(biāo)示并注明用法。)第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五危重患者2、詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征變化，時(shí)間應(yīng)具體到分，一般每4小時(shí)記錄一次，體溫若無特殊變化時(shí)，每日測量4次。3、病情欄內(nèi)應(yīng)客觀隨時(shí)記錄患者24小時(shí)病情觀察情況、護(hù)理措施及效果。第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五危重患者4、各班“小結(jié)”出入量，夜班(7am)總結(jié)24小時(shí)出入量，記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)出入液量需用紅線標(biāo)識。5、危重手術(shù)患者的護(hù)理記錄按要求寫，每項(xiàng)記錄均應(yīng)簽全名，不允許代簽。第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五其它1、轉(zhuǎn)科病人敘述轉(zhuǎn)科時(shí)間和病人現(xiàn)存的客觀病情，并由護(hù)士簽名。2、轉(zhuǎn)入的科室接收病人后，應(yīng)及時(shí)書寫護(hù)理記錄(書寫要求同新入院病人)。3、出院病人應(yīng)簡要記錄出院指導(dǎo)內(nèi)容、出院時(shí)間記錄病人離開病房的時(shí)間，并簽全名。第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題眉欄項(xiàng)目填寫不全采用涂、刮等修改方法。

1.1護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確

、不恰當(dāng)、內(nèi)容不全面。第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題不及時(shí)主要見于：當(dāng)危重病人病情發(fā)生變化時(shí)未及時(shí)記錄，待病情進(jìn)一步惡化時(shí)再進(jìn)行回憶性描述，導(dǎo)致記錄與實(shí)際出入；

第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題不準(zhǔn)確主要是出現(xiàn)“血壓偏低”、“出血較多”、“尿量較少”、“調(diào)節(jié)輸液滴速”等不準(zhǔn)確的描述，沒有具體的血壓數(shù)值，出血量、尿量及顏色性質(zhì)，每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位等的準(zhǔn)確寫法；

第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題不恰當(dāng)見于護(hù)士對概念和定義性的知識理解模糊，在記錄中不能準(zhǔn)確表達(dá)病人的狀況，如神志清、嗜睡，可以量化的不量化，如生命體征平穩(wěn)、飲食可。

第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題各班之間護(hù)理記錄相互獨(dú)立，缺少必要的互應(yīng)，不能反映病情動態(tài)變化。第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1.2記錄頻次不能反應(yīng)個體需要。部分護(hù)士常常拘泥于規(guī)定之中，滿足于維持護(hù)理記錄的最低頻次，而忽視病人的實(shí)際情況，不根據(jù)醫(yī)囑或病人情況去觀察記錄。

第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1.3相符性差。醫(yī)護(hù)記錄不相符。如在同一時(shí)間護(hù)士記錄病人呼之不應(yīng)，雙瞳孔對光反射消失，而在醫(yī)生的記錄中卻是神志清楚，或醫(yī)護(hù)記錄死亡時(shí)間不一致，由于對事物判斷不一，或一方觀察水平低、責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)護(hù)間溝通少，護(hù)士與醫(yī)生的記錄就會出現(xiàn)差異。第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1.4越權(quán)。臨床護(hù)士為病人提供藥物治療是一種遵醫(yī)行為，醫(yī)囑是護(hù)理人員對病人實(shí)施治療、護(hù)理的法律依據(jù)。護(hù)士沒權(quán)擅自為病人提供藥物治療，只允許病人發(fā)生緊急情況，而醫(yī)生又不在場時(shí)護(hù)士根據(jù)自己所學(xué)知識先搶救病人；醫(yī)護(hù)共同搶救病人時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，其它任何情況護(hù)士無權(quán)獨(dú)自行使治療權(quán)或執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士出于過度自信實(shí)施藥物治療或慌亂中忘記通知醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑，即構(gòu)成越權(quán)。第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

導(dǎo)致上述問題的原因1.1認(rèn)識問題。部分護(hù)理人員將書寫護(hù)理記錄作為重中之重，而忽略對病人直接觀察與護(hù)理，甚至有的護(hù)士整個工作日都在忙于“完成”護(hù)理記錄而無暇到病人身邊去觀察病情，甚至編造相關(guān)數(shù)據(jù)，造成護(hù)理記錄的不真實(shí)，變成了為記錄而記錄，破壞了先“護(hù)理”后“記錄”的因果關(guān)系，僅有文字上的護(hù)理記錄，而病人享受不到實(shí)在的護(hù)理服務(wù)，違背了危重患者級別護(hù)理規(guī)定的巡視時(shí)間要求，未能滿足住院病人生理、心理、社會文化等方面的需求，使護(hù)理記錄成為一種象征，而無實(shí)際意義。第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)致上述問題的原因1.2護(hù)士自身問題。1.2.1學(xué)歷低。護(hù)理人員的學(xué)識和文化程度，知識結(jié)構(gòu)與對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量及其作用的理解與接受能力有直接相關(guān)性，許多醫(yī)院特別是二級以下醫(yī)院護(hù)理人員學(xué)歷偏低，有的根本沒受過護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能力低下，態(tài)度消極，對工作敷衍塞責(zé)，得過且過，觀察病人病情時(shí)注重表象，缺乏分析能力，書寫護(hù)理記錄機(jī)械教條，無針對性和目的性，內(nèi)容不深刻不詳細(xì)，帶有主觀性、片面性，不能反應(yīng)病人所患疾病的專業(yè)特點(diǎn)，采取的護(hù)理措施有小群體性，千篇一律，不能反應(yīng)病人的個體特點(diǎn)。

第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)致上述問題的原因1.2.2護(hù)士無執(zhí)業(yè)資格上崗

。在臨床護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，從而暴露以下問題(1)新畢業(yè)護(hù)士1年內(nèi)沒參加執(zhí)業(yè)考試上崗；(2)業(yè)務(wù)素質(zhì)差，經(jīng)多次考試不合格仍上崗。

第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

從實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》開始，護(hù)理文書書寫內(nèi)容又成為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。在護(hù)理人員為了病人的康復(fù)盡心盡責(zé)的時(shí)候，一份客觀、完整的護(hù)理記錄對保護(hù)醫(yī)患雙方利益顯得尤為重要。第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧

第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧1.1參照專科疾病特點(diǎn)進(jìn)行記錄（1）前列腺增生患者，入院時(shí)可記錄為患者排尿困難多長時(shí)間?是否尿頻、尿少、尿線細(xì)等。（2）腰穿術(shù)后應(yīng)記錄平臥6h，并記錄神經(jīng)系統(tǒng)情況。我們根據(jù)病人所患疾病與?？铺攸c(diǎn)記錄真實(shí)的病情，為醫(yī)療、護(hù)理提供依據(jù)。第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧1.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄特殊檢查、治療、用藥后效果及反應(yīng)（1）便秘者，醫(yī)囑給予口服瀉藥后是否大便，便的顏色、次數(shù)。（2）靜脈使用硝酸甘油時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄血壓及滴速，并觀察病人反應(yīng)情況。臨床工作中，我們應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，提高觀察能力，隨時(shí)觀察隨時(shí)記錄。第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧1.3對于某些疾病突發(fā)變化時(shí)，我們護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)作好應(yīng)急處理并作記錄（1）血壓突然下降（如舒張壓降到40mmHg）的患者，醫(yī)囑給予多巴胺的同時(shí)，除了注意血壓上升的變化（心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓或?qū)Ｈ藴y血壓），還應(yīng)隨時(shí)記錄血壓變化過程。第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧（2）持續(xù)高溫不退的，在給予藥物退熱或物理降溫的同時(shí)，應(yīng)觀察患者言語、意識、肢體溫濕度及各種反射存在的情況等，并做好從下降到恢復(fù)到正常血壓時(shí)的記錄。這就要求交班嚴(yán)格，班班記錄。體現(xiàn)班班及時(shí)、連續(xù)的護(hù)理記錄的完整性。第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2掌握收集資料的方法是書寫護(hù)理記錄的重要前提［2］第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五如何寫好護(hù)理記錄？使其既符合規(guī)范又真實(shí)反映病人的病情變化和治療護(hù)理過程呢？如何正確評估得到可靠的一手資料呢？首要的問題應(yīng)該是護(hù)士要掌握護(hù)理評估的方法，然后將病人住院期間的病情變化、治療經(jīng)過用藥后反應(yīng)準(zhǔn)確評估并將評估結(jié)果客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄下來。第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理評估定義：是指有組織、有系統(tǒng)地收集資料并對資料的價(jià)值進(jìn)行判斷的過程。評估主要包括身體評估和心理評估。第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理評估身體評估的內(nèi)容及方法1、內(nèi)容：（1）基本資料：包括姓名、住址、年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰等。（2）主訴及就醫(yī)原因：包括住院的原因和要求。（3）目前健康狀況：健康問題發(fā)生的時(shí)間、情景、主要癥狀、處理方法、對個人的影響。第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理評估既往健康狀況：生長發(fā)育中的患病史、接種史、住院史、過敏史、手術(shù)史、藥物治療史。（5）日常生活狀態(tài)：包括飲食、排泄、休息、活動、個人習(xí)慣和愛好。（6）家族史：家人的健康狀況，通常詢問范圍包括三代，疾病包括癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病、肺結(jié)核、腦血栓、腎臟病、貧血、關(guān)節(jié)炎、精神疾病、癲癇、哮喘、過敏等。第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理評估（7）身體評估資料：即體格檢查資料，包括一般健康狀況、皮膚、頭發(fā)、指甲、頭部及頸部淋巴結(jié)、乳房、心臟及血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理評估身體評估方法：觀察、會談、體格檢查、查閱病歷及文獻(xiàn)資料、與有關(guān)人員交談第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

①觀察：是人們對事物感性認(rèn)識的一種主要形式，是對事物的一種有意識、有目的、

有計(jì)劃的比較仔細(xì)持久的知覺。護(hù)士與病人的初次見面就意味著觀察的開始。

病人的外貌、體位、步態(tài)、個人衛(wèi)生和精神反應(yīng)情況等都已映入眼簾而留下印象。

在整個住院期間，護(hù)士始終要保持警覺狀態(tài)，對病人進(jìn)行連續(xù)觀察，

有意識地收集一些支持或否定護(hù)理診斷的跡象以及觀察執(zhí)行護(hù)理措施后的效果等。

第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

②交談；通過與病人或其親屬的交談來了解病人的健康情況。

一般可分為a．正式交談：是指事先通知病人，有目的、有計(jì)劃的交談。

例如：入院后的采集病史。b．非正式交談：是指護(hù)士在日常查房時(shí)或進(jìn)行

護(hù)理中與病人隨便而自然的交談。在人文護(hù)理被逐漸推崇和倡導(dǎo)的今天，主動與病人交談已經(jīng)成為廣大從業(yè)人員必備的素質(zhì)。第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

③體格檢查：護(hù)士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，通過望、觸、叩、聽等方法，

對護(hù)理對象進(jìn)行從頭到腳左右對比的檢查順序、可以避免重復(fù)檢查相同部位、減少翻動病人的次數(shù)。護(hù)士應(yīng)注

意、進(jìn)行體檢是以護(hù)理為重點(diǎn)，找出支持護(hù)理診斷的陽性體征。

第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

④閱讀：包括病人病歷、各種護(hù)理記錄，以及有關(guān)文獻(xiàn)等。

第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.2資料記錄時(shí)應(yīng)注意的問題

①記錄應(yīng)全面、真實(shí)保持資料的原始性，不帶有護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論；②記錄主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話，尤其是心理社會方面的資料；

第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.2資料記錄時(shí)應(yīng)注意的問題③記錄客觀資料應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、語言簡練，書寫清楚；④觀察到的客觀資料要用主觀資料來證實(shí)；⑤避免使用無法衡量的詞，如好、壞、佳、尚可等，因?yàn)闆]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法

患者在用藥過程中，通過與病人善意地接觸，并與之交流，了解患者想什么需要什么。他們對疾病帶來的疼痛所產(chǎn)生的反應(yīng)如何。用我們的真誠換來患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。從患者的言語、表情及時(shí)掌握患者用藥后的反應(yīng)。這為護(hù)理病歷書寫提供了可靠的依據(jù)。第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法3強(qiáng)化法律意識，加強(qiáng)自我保護(hù)意識第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法3.1病歷書寫認(rèn)真病歷書寫中，字跡應(yīng)清楚，避免涂改，認(rèn)真負(fù)責(zé)。不允許加工和修飾。減少醫(yī)患雙方的不必要傷害。第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法3.2客觀地記錄如醫(yī)囑醫(yī)療記錄病人10:20血壓為80/50mmHg，心率為125次/min，并呼之不應(yīng)。護(hù)理病歷書寫上述所有的內(nèi)容均要與醫(yī)生的記錄相一致，不僅內(nèi)容要相符，而且時(shí)間也應(yīng)相同第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法3.3強(qiáng)化責(zé)任心，提高書寫水平如患者什么時(shí)候什么原因發(fā)生某處皮膚破損，破損的面積、大小、顏色及如何護(hù)理的，多長時(shí)間后破損處已結(jié)痂，都要有因果記錄。這是體現(xiàn)責(zé)任心問題。第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法患者在護(hù)士的精心護(hù)理下，得到康復(fù)，護(hù)士如實(shí)的記錄，表明了護(hù)士的盡心盡責(zé)得到的回報(bào)。同時(shí)護(hù)理病歷書寫水平也提高了。第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法（1）培養(yǎng)護(hù)士“記你所做的，做你所寫的”“做你該做的”工作作風(fēng)。當(dāng)班執(zhí)行的各種護(hù)理操作應(yīng)及時(shí)記錄，及時(shí)簽名。做什么就寫什么。杜絕他人代簽。第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法（2）積極參加院里、科室的理論測試。工作之余，自己翻閱相關(guān)專業(yè)知識，學(xué)習(xí)理論，結(jié)合實(shí)際提高自己的業(yè)務(wù)水平和整體素質(zhì)。第77頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法（3）科室護(hù)士長應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并總結(jié)護(hù)理病歷書寫中存在的問題，相互討論、相互提高。對提高護(hù)理記錄質(zhì)量有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。第78頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法4在實(shí)踐中不斷總結(jié)，摸索經(jīng)驗(yàn)。第79頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

總之，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整是護(hù)理病歷書寫的準(zhǔn)則。我們護(hù)理人員都要認(rèn)真遵守。為保證護(hù)患雙方的利益，護(hù)理病歷書寫一定要體現(xiàn)其科學(xué)性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，這樣可以不斷提高護(hù)理人員的臨床業(yè)務(wù)水平、判斷能力、應(yīng)急操作技巧和護(hù)理文書書寫水平，從而也推動了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。第80頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五陽谷縣人民醫(yī)院

護(hù)理記錄書寫模板危重病人護(hù)理記錄單基本要求扣分原因

楣欄項(xiàng)目填寫完整、正確缺項(xiàng)

詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入記錄不準(zhǔn)確

日間、夜間護(hù)理記錄均用黑用筆不符合要求簽字筆或藍(lán)黑墨水筆

詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄不準(zhǔn)確記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)分鐘

客觀記錄患者病情變化及觀察情況未能客觀描述