抗病毒藥物的合理應(yīng)用修改

抗病毒藥物的合理應(yīng)用修改第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五概述病毒感染，特別是“非典”的肆虐,已成為現(xiàn)代社會人們關(guān)注的一個沉重話題。有數(shù)據(jù)顯示，約60%的流行性傳染病是由病毒感染引起的。常見流行性感冒、普通感冒、麻疹、腮腺炎、小兒麻痹癥、傳染性肝炎、皰疹性角膜炎、傳染性單核細胞增多癥、手足口、腹瀉等?？共《舅幬锏难芯颗c開發(fā),自然成了醫(yī)藥界投資的熱點。目前抗病毒藥研究的重點主要針對人免疫缺陷病毒、皰疹病毒、流感病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、呼吸道病毒和胃腸道病毒抑制第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五迄今，全世界已發(fā)現(xiàn)的病毒超過3000種,而且新的病毒還在不斷被發(fā)現(xiàn)。2002年8月在巴黎召開的世界病毒學(xué)大會上,由國際病毒分類委員會提出的第7份報告收錄了3600多種病毒,其中使人類致病的病毒有1200多種，分為29個科，7個亞科，53個屬。第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五

抗病毒藥在某種意義上說只是病毒抑制劑(virustaticagentis)，不能直接殺滅病毒和破壞病毒體，否則也會損傷宿主細胞?？共《舅幍淖饔迷谟谝种撇《镜姆敝?使宿主免疫系統(tǒng)抵御病毒侵襲,修復(fù)被破壞的組織，或者緩解病情使之不出現(xiàn)臨床癥狀。某些病毒性疾病如脊髓灰質(zhì)炎和狂犬病還沒有抗病毒治療藥，只能靠疫苗預(yù)防，一旦錯過防疫期,后果十分嚴重。第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五對病毒性疾病的治療至今仍缺乏專屬性強的藥物。臨床上常用的藥物主要有如下幾類：抑制病毒復(fù)制的抗病毒藥增強機體免疫功能的免疫調(diào)節(jié)劑針對臨床癥狀的止咳、鎮(zhèn)痛、解熱和消炎等治療藥防止繼發(fā)感染的抗感染藥預(yù)防病毒感染的疫苗及阻斷病毒傳播的消毒藥等。第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗流感病毒藥流感病毒引起急性呼吸道感染，能引起心肌炎、肺炎、支氣管炎等并發(fā)癥。病毒顆粒：核衣殼：RNA、核蛋白和多聚酶根據(jù)核蛋白抗原性分為甲、乙、丙三型，甲型流行規(guī)模最大外膜：外表面有糖蛋白（抗原）蛋白凝素：幫助病毒吸附到宿主細胞膜，可激發(fā)特異性抗體，此抗體有預(yù)防作用神經(jīng)氨酸酶：促進病毒顆粒釋放流感病毒的抗原性因核酸的復(fù)制、裝配等因素發(fā)生變化，逃避宿主免疫消除第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五【藥理作用】本品作用于M2蛋白，干擾病毒脫殼，阻止病毒核酸的釋放和抑制病毒裝配，從而影響病毒的復(fù)制。【臨床應(yīng)用】本品主要用于甲型流感的防治，對乙型流感無效?！静涣挤磻?yīng)及防治】視網(wǎng)膜炎、周圍水腫、直立性低血壓、充血性心力衰竭和尿潴留等。停藥后上述癥狀可迅速消失。嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)用毒扁豆素可暫時逆轉(zhuǎn)。金剛烷胺（Amantadine）第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五【藥理作用】本品能選擇性流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑，抑制病毒顆粒從被感染細胞中釋放?！九R床應(yīng)用】本品主要用于成人和1歲以上兒童甲型和乙型流感的治療，13歲以上青少年預(yù)防。【不良反應(yīng)及防治】惡心、嘔吐，常在第一次服藥時發(fā)生，癥狀呈一過性?！舅幬锵嗷プ饔谩吭谑褂脺p毒活流感疫苗2周內(nèi)不應(yīng)服用磷酸奧司他韋奧司他韋第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗皰疹病毒藥皰疹病毒為雙股DNA病毒，根據(jù)其理化性質(zhì)分為α、β、γ三亞群。α皰疹病毒：單純皰疹病毒Ⅰ型（HSV-Ⅰ）口唇皰疹、口腔潰瘍、皰疹性角膜炎單純皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）外生殖器及腰部以下皮膚皰疹、宮頸癌水痘-帶狀皰疹病毒（VZV):初次感染引起水痘，潛伏受刺激后復(fù)發(fā)引起帶狀β皰疹病毒（巨細胞病毒，CMV）：新生兒病毒血癥、畸胎γ皰疹病毒（EB病毒）感染淋巴細胞，可致淋巴增生第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五阿昔洛韋、伐昔洛韋（阿昔洛韋的前體）、泛昔洛韋（轉(zhuǎn)化為賁昔洛韋）、賁昔洛韋等：在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三磷酸化合物，干擾病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA復(fù)制。對皰疹類DNA病毒（如單純皰疹1、2型，水痘帶狀病毒、CMV）有效；更昔洛韋：與阿昔洛韋機理相似，但其三磷酸化合物在CMV感染細胞內(nèi)的濃度比非感染細胞高10倍。對單純皰疹病毒2型、CMV的作用強于阿昔洛韋，因其半衰期比阿昔洛韋長，不需一日多次用藥。第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五【適應(yīng)證】主要用于單純皰疹病毒感染和免疫缺陷患者的水痘帶狀皰疹病毒感染

【劑量】口服200mg，q4h或每日1g，分次給予；靜滴每次5mg/kg，緩慢滴注持續(xù)1h，q8h，7天【不良反應(yīng)】一時性肌酐升高、皮疹、出汗、血尿、低血壓、頭痛、惡心等?？梢鸺毙阅I衰。不能與藥物青霉素、丙磺舒、頭孢菌素合用，以免增加腎毒性。阿昔洛韋（Aciclovir，無環(huán)鳥苷，Zivirax）第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五能對抗所有皰疹病毒，尤其對巨細胞病毒有強烈抑制作用。【適應(yīng)證】預(yù)防可能發(fā)生于有巨細胞病毒感染風(fēng)險的器官移植受者的巨細胞病毒?。恢委熋庖吖δ苋毕莼颊撸òò滩』颊撸┌l(fā)生的巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎

【劑量】每日10mg/kg，分2次靜脈滴注，療程2～3周，為防止復(fù)發(fā)，每日5mg/kg，每周5天，持續(xù)給藥，滴注時間大于1小時【不良反應(yīng)】：骨髓抑制（常檢查血細胞數(shù)），肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，靜脈炎和局部疼痛（強堿性）等。動物實驗有致畸、致癌和致突變。更昔洛韋（Ganciclovir，丙氧鳥苷）第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五為第二代核苷類似藥，口服后迅速吸收轉(zhuǎn)化為有抗病毒活性的噴昔洛韋（Penciclovir），生物利用度達77%，有抑制HBVDNAP的活性，但對細胞聚合酶的親和力小?！具m應(yīng)證】用于治療帶狀皰疹和原發(fā)性生殖器皰疹?！緞┝俊繉Π捳畈《久看?50mg，tid，p.o.。治療帶狀皰疹的療程為7d，治療原發(fā)性生殖器皰疹的療程為5d【不良反應(yīng)】乏力、惡心、頭痛、腹部不適等【注意事項】服藥前需檢測腎功能以及調(diào)整劑量泛昔洛韋（Famciclovir）第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五利巴韋林主要用于腺病毒性肺炎的早期治療及呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，也可用于流感病毒感染、皮膚皰疹病毒感染，局部用于單純皰疹病毒性角膜炎，與干擾素α-2b聯(lián)用可治療慢性丙型肝炎。更昔洛韋主要用于免疫缺陷患者（包括艾滋病患者）并發(fā)巨細胞病毒（CMV）視網(wǎng)膜炎的誘導(dǎo)期和維持期治療，也用于接受器官移植患者預(yù)防CMV感染。阿昔洛韋可用于單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染、免疫缺陷者水痘的治療，也可用于部分眼部疾病的治療。第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五男性患者，診斷為耳部帶狀皰疹伴周圍性面癱，應(yīng)用更昔洛韋顯然屬于超適應(yīng)證現(xiàn)象。查看病歷，患者既不是免疫缺陷者，也未接受過器官移植，出現(xiàn)帶狀皰疹應(yīng)用阿昔洛韋即可，不應(yīng)該應(yīng)用更昔洛韋。第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五雖然更昔洛韋的作用比阿昔洛韋強，但其不良反應(yīng)也較多；骨髓抑制作用為其常見的不良反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如精神異常、緊張、震顫等，偶有昏迷、抽搐等；還可出現(xiàn)皮疹、藥物熱、惡心、嘔吐、腹痛、食欲減退、肝功能異常等；靜脈給藥時可發(fā)生靜脈炎；孕婦慎用。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五在應(yīng)用更昔洛韋前、后及用藥時應(yīng)當作如下檢查或監(jiān)測：（1）對腎功能減退患者，建議用藥期間監(jiān)測血藥濃度；（2）用藥期間應(yīng)定期進行全血細胞計數(shù)和血小板計數(shù)；（3）用藥期間應(yīng)每2周進行血清肌酐或肌酐清除率測定?？梢姡瑧?yīng)用更昔洛韋需謹慎，不能一遇到病毒感染就盲目使用。第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五抗肝炎病毒藥病毒性肝炎為一種常見病，我國主要流行乙型肝炎。甲型肝炎和戊型感染只引起急性肝炎，絕大多數(shù)為自限性，無特殊抗病毒治療。急性乙型肝炎大多數(shù)無需抗病毒治療。主要用于慢性病毒性肝炎和慢性丙型肝炎符合抗病毒治療指征目前抗病毒藥只能抑制而無根治第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五慢性乙型肝炎治療慢性乙型肝炎的一線藥為普通干擾素α和聚乙二醇干擾素α。其優(yōu)點為具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，療程固定、療效比較持久，但有一定的不良反應(yīng)，不適于失代償期肝病以及正接受免疫抑制藥治療的患者。已批準用于治療慢性乙型肝炎的核苷類似物包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋及替比夫定。服用方便、抗病毒活性強、無明顯不良反應(yīng)，且可用于失代償肝病患者；缺點為療程長且不固定、容易產(chǎn)生耐藥性。第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五本品亦為核苷類似物，具有抑制HBV的復(fù)制，減少血液和肝臟內(nèi)病毒載量，減輕肝臟炎癥，壞死和纖維化，清除乙型肝炎E抗原，改善肝功能。本品對乙型肝炎病毒亦有良好抑制作用。本品停藥后又可出現(xiàn)病毒復(fù)制，病情反復(fù)；長期使用拉米夫定，病毒可出現(xiàn)變異產(chǎn)生耐藥性。治療期間不能防止患者感染他人妊娠3個月內(nèi)患者禁用不良反應(yīng)常見上呼吸道感染楊癥狀、頭痛、惡心、身體不適、腹瀉，癥狀一般較輕并科自行緩解。拉米夫定（Lamivudine,3TC）第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五【藥理作用】與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭和整合到病毒DNA后引起DNA鏈延長終止，抑制HBV-DNA多聚酶，使病毒復(fù)制收到抑制。阿德福韋通過腎小球濾過和腎小管主動分泌的方式經(jīng)腎臟排泄。

【臨床應(yīng)用】治療乙型肝炎病毒活動復(fù)制和血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊??！咀⒁馐马棥?8歲以下兒童不宜應(yīng)用阿德福韋酯第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五【藥理作用】本品為鳥嘌呤核苷類似物，在體內(nèi)通過磷酸化形成有活性的三磷酸鹽，與HBV多聚酶競爭細胞內(nèi)的三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷，抑制HBVDNA復(fù)制。對人DNA多聚酶選擇性弱，影響相對小。

【臨床應(yīng)用】病毒復(fù)制活躍，血清轉(zhuǎn)氨酶ALT持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)顯示有活動性病變的慢性成人乙型肝炎的治療?！咀⒁馐马棥恐饕赡I排泄，腎功能不全，肌酐清除率小于50ml/min應(yīng)根據(jù)肌酐清除率的值調(diào)整用藥劑量；停止治療后的肝炎加劇恩替卡韋第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五【藥理作用】本品為鳥苷類似物。進入細胞后磷酸化為三氮唑核苷單磷酸，抑制多種RNA、DNA病毒的復(fù)制。其抗病毒譜較廣，體外對甲、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、乙型腦炎病毒、流行性出血熱病毒等均有抑制作用。

【臨床應(yīng)用】①作為氣霧劑用于幼兒呼吸道合胞病毒肺炎，但價貴，操作不便，并不實用，氣霧劑不推薦用于成人；②本品靜滴或口服治療拉沙熱或流行性出血熱(具腎病綜合征或肺炎表現(xiàn)者)；③本品口服聯(lián)合干擾素a-2b可用于治療慢性丙型肝炎的治療?！静涣挤磻?yīng)】長期大量應(yīng)用可引起血管外溶血、骨髓抑制，為可逆性。孕婦禁用利巴韋林（病毒唑，Ribavirin,Virazole）第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五有α、β、γ三種類型，分別由人白細胞、成纖維細胞、T淋巴細胞產(chǎn)生；各含有氨基酸165～166個（α）、166個（β）、143個（γ）。在同種細胞中具有廣泛抗病毒活性。干擾素（Interferon,IFN）第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑抗艾滋病病毒藥物第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五齊多夫定（Zidovudine，ZDV；又名疊氮胸苷，AZT）去羥肌苷（2’,3’-dideoxyinosine,ddI）扎西他濱（雙去氧胞苷2’,3’-dideoxycytidine,ddC）司他夫定（Stavudine,3’-deoxy-2’,3’-didehydrothymidine,d4T）拉米夫定（Lamivudine,3TC）核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五本品為1987年FDA批準上市的第一個治療艾滋病有效藥物。本品進入宿主細胞后，因細胞中酶的作用轉(zhuǎn)化成活性型三磷酸齊多夫定，后者競爭性抑制HIV病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶，抑制病毒DNA的合成、運送和整合至宿主細胞核，而抑制病毒復(fù)制。本品為各期艾滋病患者包括3個月以上嬰兒的首選藥物。主要不良反應(yīng)為抑制骨髓，患者可出現(xiàn)貧血、粒細胞減低，但對巨核細胞影響小。不能與醋氨酚、阿司匹林、西米替丁、保泰松、嗎啡、磺胺藥、阿昔洛韋、丙磺舒聯(lián)合應(yīng)用。齊多夫定（Zidovudine，ZDV；又名疊氮胸苷，AZT）第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五本品在體內(nèi)經(jīng)細胞酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕坞p去氧腺苷(ddA)，對HIV逆轉(zhuǎn)錄酶起競爭性抑制作用，抑制病毒DNA的合成，減少HIV對未感染細胞的擴散。本品對齊多夫定耐藥的HIV病毒株仍有作用。主要適用于不能耐受齊多夫定或在應(yīng)用齊多夫定過程中產(chǎn)生耐藥性或病情反見惡化的艾滋病患者。主要不良反應(yīng)為胰腺炎(6％)、周圍神經(jīng)病變（20％）本品應(yīng)與其他抗HIV藥物聯(lián)合用于HIV感染患者的治療。去羥肌苷（2’,3’-dideoxyinosine,ddI）第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五為另一具抗HIV活性的核苷類似物，亦為逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，但作用較ddI強。本品在體內(nèi)經(jīng)細胞酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕稳姿醖dC，與細胞內(nèi)的三磷酸去氧胞嘧啶核苷競爭病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶，抑制病毒DNA的合成。本品與齊多夫定在體外有相加或協(xié)同抗病毒作用?？膳c其他抗HIV藥聯(lián)合用于HIV感染者的治療。不良反應(yīng)多見，主要的嚴重毒性反應(yīng)是周圍神經(jīng)病變引起的劇痛，扎西他濱（雙去氧胞苷2’,3’-dideoxycytidine,ddC）第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五人工合成的逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，阻止HIV感染新的細胞，可通過血腦屏障，對抗AZT的病毒仍敏感，對骨髓抑制較小。與蛋白酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，可提高療效。適應(yīng)證：HIV感染劑量：體重>60kg者予4mg口服，2次/d；<60kg則劑量減半。副作用：溶血、肝功能損害、末梢神經(jīng)炎、胰腺炎司他夫定（Stavudine,3’-deoxy-2’,3’-didehydrothymidine,d4T）第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期五本品亦為核苷類似物，具有抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶作用，因而延緩病毒復(fù)制。本品對乙型肝炎病毒亦有良好抑制作用。本品與齊多夫定聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究證實患者經(jīng)治療后血中病毒量顯著減少、CD4細胞計數(shù)增加，其療效優(yōu)于任何其他聯(lián)合治療方案，且作用可持續(xù)達2年之久。不良反應(yīng)少見。拉