抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則解讀

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則解讀第1頁/共38頁

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版第2頁/共38頁參考書、工具書、指導(dǎo)原則第3頁/共38頁目錄第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理2第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)3第四部分：各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則4第4頁/共38頁判斷抗菌藥物使用是否合理？有無抗菌藥物使用指征NO1選用的品種和給藥方案是否適宜NO2第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第5頁/共38頁0102030405原則：診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)：抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療方案：綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案目標(biāo)：盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物特點(diǎn)：按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療性應(yīng)用原則第6頁/共38頁抗菌治療方案選擇----

感染部位、病原菌、感染嚴(yán)重程度、患者病理生理情況、

抗菌藥物的藥效與藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，合理選擇

品種選擇給藥劑量

給藥途徑

給藥次數(shù)

療程

聯(lián)合用藥第7頁/共38頁88抗菌藥物選用時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)細(xì)菌種類毒性耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄不良反應(yīng)給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐藥產(chǎn)生對細(xì)菌的MIC感染部位、機(jī)體條件、細(xì)菌種類藥理學(xué)特點(diǎn)、代謝抗菌機(jī)制、抗菌譜作用機(jī)制原則：窄譜安全有效經(jīng)濟(jì)機(jī)體狀態(tài)：生理狀態(tài)病理狀態(tài)肝腎功能特殊人群第8頁/共38頁聯(lián)合用藥病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染（包括免疫缺陷患者的嚴(yán)重感染）單一抗菌藥物無法控制的嚴(yán)重感染（二重感染、混合感染、耐藥菌感染）需長療程治療，易產(chǎn)生耐藥（結(jié)核、真菌感染）毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合使用可減少劑量1234第9頁/共38頁（附錄三）侵入性診療操作患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用03預(yù)防用藥的目的、原則、抗菌藥物品種選擇與給藥方案（附錄二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用02預(yù)防用藥的目的、原則、用藥指征與方案（附錄一）非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用01抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第10頁/共38頁圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則：應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥；靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會增加。第11頁/共38頁按手術(shù)切口對應(yīng)的預(yù)防用藥對應(yīng)的預(yù)防用藥要求第12頁/共38頁圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇第13頁/共38頁圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇第14頁/共38頁135246腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用老年患者抗菌藥物應(yīng)用小兒患者抗菌藥物應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用妊娠和哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用特殊病理、生理狀態(tài)患者中的抗菌藥物應(yīng)用原則第15頁/共38頁建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系1抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理2病原微生物的檢測3注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染4培訓(xùn)、評估與監(jiān)督5第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第16頁/共38頁等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第17頁/共38頁等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第18頁/共38頁第19頁/共38頁處方權(quán)限與管理第20頁/共38頁抗菌藥物使用監(jiān)測（1）住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；（2）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇，給藥時(shí)機(jī)和使用療程合理率；（3）門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；（4）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況；（5）感染患者微生物標(biāo)本送檢率；（6）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費(fèi)用的比例；（7）分級管理制度的執(zhí)行情況；（8）其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)；（9）臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評價(jià)。第21頁/共38頁監(jiān)測指標(biāo)與要求

出院患者使用抗菌藥物例數(shù)例數(shù)住院患者抗菌藥物使用率==—————————————————×100同期出院患者總例數(shù)

單位時(shí)間內(nèi)含有抗菌藥物的門診處方數(shù)門診患者抗菌藥物處方比例==———————————————————×100同一單位時(shí)間內(nèi)門診處方總數(shù)單位時(shí)間內(nèi)含有抗菌藥物的急診處方數(shù)急診患者抗菌藥物處方比例==—————————————————————×100同一單位時(shí)間內(nèi)急診處方總數(shù)≤６0%≤２0%≤４0%第22頁/共38頁監(jiān)測指標(biāo)與要求接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢例數(shù)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（%）=————————————————————————×100同期接受抗菌藥物治療住院患者總例數(shù)抗菌藥物消耗量（累計(jì)

DDD數(shù)）抗菌藥物使用強(qiáng)度（%）＝＝——————————————————×100同期收治患者住院天數(shù)

全院≥３0%；限制級≥５0%；特殊級≥８0%＜40DDD第23頁/共38頁揚(yáng)州衛(wèi)生局檢查結(jié)果（2015.06.08）住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度59.03（40）；住院患者抗菌藥物使用率66%（≤60%）；門診患者抗菌藥物使用率15%（≤20%）；急診患者抗菌藥物使用率57%（≤40%）；抗菌藥物使用微生物送檢率9%（全院≥30%）；限制級抗菌藥物使用微生物送檢率6.8%（≥80%）；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例27.5%（≤30%）；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率45.5%（100%）；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥療程合理率：36.31%（100%）。第24頁/共38頁全院細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果（１~１１月份）１~１１月份：全院送檢標(biāo)本5988例，陽性率36.71%，多重耐藥菌52例，多耐率2.37%。第25頁/共38頁多重耐藥菌科室分布第26頁/共38頁多重耐藥菌菌種分布第27頁/共38頁第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)第28頁/共38頁抗菌藥物的種類第29頁/共38頁我院抗菌藥物目錄一第30頁/共38頁我院抗菌藥物目錄二第31頁/共38頁第四部分：各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則如何發(fā)揮

“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”

在指導(dǎo)臨床合理用藥中的作用第32頁/共38頁抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應(yīng)用抗菌治療的策略序貫治療，逐步升級與降階梯治療，輪換用藥第33頁/共38頁抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）摘自華山醫(yī)院胡必杰教授第34頁/共38頁第