《循證護理應(yīng)用》

循證護理在PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用20090701編輯ppt編輯ppt內(nèi)容提要1.循證護理概述2.循證護理實踐步驟3.應(yīng)用編輯ppt循證護理循證護理（evidence-basednursing，EBN）可定義為護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)的過程。編輯ppt(1)發(fā)現(xiàn)問題

(2)尋找科學(xué)實證

(3)實證進行評價

(4)制定護理計劃

(5)檢測效果

循證護理(evidence—basednursing，EBN)

編輯ppt實施循證護理的核心環(huán)節(jié)階段1階段2階段3證據(jù)綜合

◆明確問題◆尋求證據(jù)◆評價證據(jù)證據(jù)傳播證據(jù)應(yīng)用

◆引入并應(yīng)用證據(jù)◆評價證據(jù)應(yīng)用后效果編輯ppt尋找并提出臨床護理問題如何提出臨床護理問題如何將其轉(zhuǎn)化為可回答的問題最困難、最重要的一步編輯ppt如何選擇對患者利大于弊的護理手段，如何從效果和費用的經(jīng)濟學(xué)角度決定采用哪種護理方案，或?qū)δ壳暗淖o理常規(guī)進行質(zhì)疑可采用什么護理方法？該方法的有效性如何？有什么不良反應(yīng)？還有其他護理手段嗎？對患者生命質(zhì)量有何影響？對患者預(yù)后影響如何？患者對護理手段的依從性如何？哪一種方法更有效且費用最少？問題的來源編輯ppt健康問題的相關(guān)因素方面問題

怎樣識別健康問題，哪些危險因素與之相關(guān)？預(yù)后方面的問題

如何來估計臨床病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥、結(jié)局問題的來源編輯ppt胸腔引流管是否需要定期擠壓？擠壓后是否對病人有什么不利？保留導(dǎo)尿管更換的時間是否為2周？集尿袋需要每天更換嗎？壓瘡患者的瘡面用紫外線燈烘烤，對嗎？有效嗎？對長期臥床患者骶尾部皮膚定期進行按摩，對嗎？按摩前是否對皮膚進行評估？出現(xiàn)一、二、三期壓瘡可否按摩？護理操作時佩戴口罩的必要條件是什么？來自臨床實踐的問題編輯ppt定性研究問題：包括兩個基本成分

*干預(yù)對象/病人:干預(yù)對象/病人是誰?是單個患者,還是家庭、社區(qū)或群體患者？有無特定的年齡和性別？有什么樣的病情限制嗎？

*情境：在什么樣的環(huán)境、條件或經(jīng)歷下發(fā)生？如家庭、醫(yī)院或診所等不同環(huán)境。問題的構(gòu)建編輯ppt定量研究問題：包括四個基本要素即PICO格式

*干預(yù)對象/病人patient

*干預(yù)措施intervention/exposure：包括一種暴露因素、一種預(yù)后因素或一種護理方法

*對照措施control

*臨床結(jié)局clinicaloutcome問題的構(gòu)建編輯ppt問題的構(gòu)建實例一（定量研究）例：你是醫(yī)院感染控制委員會的成員，最近周邊的一家醫(yī)院爆發(fā)了嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征。你所在的醫(yī)院感染控制委員會決定要求所有進入醫(yī)院的人員必須進行洗手。

最初形成的臨床問題：用含酒精的洗手劑搓手是否是有效的洗手方式？

進一步分析：只提出的期望的干預(yù)措施。但缺乏其它必要因素：研究對象、完整的自變量、因變量

研究問題：所有進入醫(yī)院的人群用含酒精的洗手劑搓手是否與傳統(tǒng)的消毒肥皂流水洗手同樣對減少發(fā)生手部病原體污染有效？編輯ppt問題的構(gòu)建實例三（定性研究）例：你是一個三甲醫(yī)院的ICU護士，醫(yī)院ICU收治的一般是急危重癥患者，且有嚴格的探視制度，給患者及家屬精神和心理上帶來了很大的壓力和困擾，在某種程度上也影響了患者家屬和醫(yī)護間的相互溝通和理解。為想辦法減輕患者家屬，特別是那些急危重癥患者家屬的精神壓力，現(xiàn)在你想了解他們在心理上有什么樣的經(jīng)歷？

最初形成的臨床問題：ICU患者家屬有什么樣的心理經(jīng)歷？

進一步分析：缺乏有關(guān)干預(yù)對象和臨床情景的確切信息。（定性研究問題有兩部分組成：干預(yù)對象、臨床情景）

研究問題：在三甲醫(yī)院的ICU科，急危重癥患者的家屬有什么樣的心理經(jīng)歷？編輯ppt

最佳的研究證據(jù)有關(guān)循證護理實踐的證據(jù)來源：循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence－BasedMedicine）提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的文獻摘要并附專家評述(http://cebm.jrzox.ac.uk)；CochraneLibrary:當(dāng)前主要提供臨床隨機對照試驗研究證據(jù)(randomizedcontrolledtrials,RCT)證據(jù)；

編輯ppt檢索有關(guān)護理學(xué)文獻循證護理實踐的第二步足夠的信息資源，包括：(1)教科書、專著、專業(yè)雜志；(2)電子出版物或數(shù)據(jù)庫檢索方法和策略對信息的收集至關(guān)重要，應(yīng)采用多渠道查詢，避免遺漏重要信息，包括上網(wǎng)、計算機檢索、手工檢索，盡可能地全面檢出相關(guān)文獻資料，供分析評價用。正確確定和應(yīng)用擬檢索的“關(guān)鍵詞”編輯ppt數(shù)據(jù)庫Pubmed谷歌文學(xué)知網(wǎng)/萬方編輯ppt護理證據(jù)的評價證據(jù)分級系統(tǒng)證據(jù)水平（gradeofevidence）：由其可靠性決定，而證據(jù)的水平又決定了證據(jù)的推薦級別（levelofrecommendation）。證據(jù)的可靠性：主要根據(jù)研究設(shè)計、方案實施的嚴謹性、統(tǒng)計方法的應(yīng)用來衡量。編輯ppt

A級：來自設(shè)計良好的隨機對照試驗。證據(jù)有效，可推薦給所有臨床人員B級：來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究。證據(jù)有效，可建議推薦給臨床人員C級：來自病例報告或質(zhì)量較低的臨床試驗。證據(jù)在一定條件下有效，研究結(jié)果在應(yīng)用時應(yīng)謹慎D級：來自專家意見。證據(jù)的有效性受到相當(dāng)限制，只在較窄的范圍內(nèi)有效，應(yīng)用時有較多限制

——Sackett教授

循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常采納的證據(jù)分級系統(tǒng)證據(jù)推薦級別4/9/2023編輯ppt

對RCT研究的系統(tǒng)綜述和Meta分析高質(zhì)量的單項RCT

有對照的實驗性研究：非隨機分組的對照研究觀察性研究：隊列研究、病例對照研究非實驗性研究：如大樣本調(diào)查基于臨床經(jīng)驗的專家意見注：來自文獻的證據(jù)分級，仍需要根據(jù)自己專業(yè)知識、統(tǒng)計學(xué)知識和流行病學(xué)知識對證據(jù)實用性、科學(xué)性、可靠性、有效性進行評價證據(jù)質(zhì)量的等級4/9/2023編輯ppt評價證據(jù)4編輯ppt編號項目0121該研究的研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？22樣本是否被隨機分配到實驗組和對照組？23資料收集過程是否遵循盲法？04樣本是否足夠大？15實驗組和對照組在基線時是否具有可比性？16是否描述樣本流失？0RCT研究論文金仙妹,趙建紅,王海燕．經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護理方法的比較．中華護理雜志,2006,41(1):26-27編輯ppt編號項目0127資料收集工具是否合適?18對所有研究對象進行資料收集和隨訪方式是否一致？29是否正確地描述所應(yīng)用的統(tǒng)計方法？210對主要研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準確、精確？211是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？212該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符合？0合計15/24（0.625）:另有質(zhì)疑部分。不納入RCT研究論文金仙妹,趙建紅,王海燕．經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護理方法的比較．中華護理雜志,2006,41(1):26-27編輯ppt系統(tǒng)綜述3循證護理編輯ppt系統(tǒng)綜述(systematicreview)系統(tǒng)綜述是通過全面收集所有相關(guān)的研究，對其逐個進行嚴格評價和分析，用統(tǒng)一的科學(xué)評判標準篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性或定量綜合，得出綜合結(jié)論的方法。也稱為綜合分析(overview)。其基本特色是以問題為基礎(chǔ)綜述就其本質(zhì)來說，屬觀察性研究，只不過其研究對象不是人群而是獨立開展的研究。編輯pptCochrane系統(tǒng)綜述指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)的Cochrane組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)綜述。Cochrane系統(tǒng)綜述目前主要限于隨機對照試驗。編輯ppt系統(tǒng)綜述的分類及定義定性系統(tǒng)綜述定量系統(tǒng)綜述

Meta分析

Pooled分析前瞻性的Pooled分析編輯ppt系統(tǒng)綜述步驟與方法

Cochrane系統(tǒng)綜述目前在醫(yī)學(xué)界被公認為是高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述。Cochrane系統(tǒng)綜述的形成主要分七個步驟編輯ppt系統(tǒng)綜述的步驟步驟1步驟2步驟3提出問題、制定系統(tǒng)綜述計劃書(formulatingproblemanddevelopingprotocol)檢索并選擇研究對象(locatingstudies)選擇文獻（selectingstudies），評價納入研究的質(zhì)量（assessmentofstudyquality）編輯ppt系統(tǒng)綜述的步驟步驟4步驟5步驟6步驟7數(shù)據(jù)提取數(shù)據(jù)匯總分析并得到結(jié)果解釋結(jié)果對系統(tǒng)綜述不斷更新編輯ppt評價證據(jù)后效果評價證據(jù)尋求證據(jù)總結(jié)---循證護理實踐應(yīng)用證據(jù)證據(jù)傳播提出問題編輯ppt

患者，女性，49歲。右肘上貴要靜脈置入三向瓣膜式PICC，已化療2個周期。居家期間外院進行導(dǎo)管維護，使用3M9546HP貼膜，訴換藥后第2天貼膜內(nèi)出現(xiàn)散在紅疹，輕微瘙癢感。次日入院，經(jīng)皮膚科會診后確診為貼膜接觸性皮炎。編輯ppt

提出臨床問題P--問題的對象(patient)如何對患者進行PICC維護?

I--干預(yù)措施(intervention)選擇何種敷貼及敷貼大小?

C--其他備選措施(comparison)

敷貼的更換頻率?O--結(jié)果(outcome)

所使用的敷料是否能減輕或緩解患者局部過敏癥狀?1編輯ppt

檢索策略按照Haynes的循證實踐證據(jù)“5S”模型依次檢索有關(guān)PICC置管的并發(fā)癥、維護程序、敷料選擇、皮膚過敏處理措施的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、Meta分析和設(shè)計良好的大樣本隨機對照試驗(RCT)，如果沒有，則依次補充小樣本RCT、非隨機對照試驗、其他研究及專家意見等。結(jié)果：4篇臨床指南、1篇系統(tǒng)評價和12篇RCT。220090701編輯ppt

檢索結(jié)果3[1]PeripherallyInsertedCentralCatheters(PICC)：ClinicianInformation[DB／OL3．(2011-11-15)[2012-10-25]．WWW．nursing．fudarLedu．cn／xzzx.[2]RB．Ofstudies，syntheses，synopses，summaries，andsystems：the”5S”evolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions[J]．ACPJClub，

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（1）PICC維護方法①正確的手衛(wèi)生是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。[1]（Ⅱ）

[2]PitterD,HugonnetS,HarbathS,etal.Effectivenessofahospital-wideprogrammetoimprovecompliancewithhandhygiene.Lancet,2000,356:1307-1309.②中心血管通路的維護包括：去除現(xiàn)有敷料、用合適消毒液對導(dǎo)管和皮膚消毒、應(yīng)用無菌敷料。[2]（Ⅴ）[2]Phillips,LD.Techniquesforinitiationandmaintenanceofperipheralinfusiontherapy.In:ManualofI.V.Therapeutics:Evidence-BasedPracticeforInfusionTherapy.5thed.Philadelphia,PA:FADavis;2010:303-401.③導(dǎo)管維護時應(yīng)考慮到皮膚完整性、過敏性、疼痛、敏感性及皮膚反應(yīng)等。[3](IV)[3]胡雁，李曉玲．循證護理的理論與實踐[M]．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：96-103．編輯ppt

（2）敷料種類及大?、侔ㄍ该?、半透膜(TSM)、膠質(zhì)的或消毒的紗布；穿刺點有出血、滲液或出汗的患者，使用消毒紗布較透明敷料更恰當(dāng)。[4]（Ⅴ）[4]GorskiL,Perucccar,HunterM.Centralvenousaccessdevices:care,maintenance,andpotentialcomplications.In:AlexanderM,CorriganA,GorskiL,HankinsJ,PeruccaR,eds.InfusionNursing:AnEvidence-BasedApproach.3rded.StLouis,MO:Saunders/Elsevier;2010:496-498.②敷料大?。簷z索有關(guān)敷料大小的相關(guān)文獻，暫未找到相關(guān)證據(jù)，目前，生產(chǎn)的透明敷料有10cm×12cm、10cm×10cm、6cm×7cm大小的規(guī)格。證據(jù)適用性評價編輯ppt

（3）敷料更換頻率①紗布敷料每48小時更換1次，透明的半透膜敷料每5~7天更換1次。敷料有污染、無粘性、被浸濕、松動應(yīng)及時更換。[5]（Ⅱ）[5]MarschallJ,MermelLA,ClassenD,etal:SocietyforHospitalEpidemiology.StrategiestoPreventCLABSI.Strategiestopreventccentra