我國高血壓的現(xiàn)狀與治療策略Q張主任

我國高血壓的現(xiàn)狀與治療策略Q張主任第1頁/共90頁我國高血壓的現(xiàn)狀與治療策略

第2頁/共90頁內(nèi)容一、我國高血壓流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀二、高血壓的危害及治療策略三、根據(jù)國際最新高血壓治療指南管理患者第3頁/共90頁盡管人們對(duì)高血壓的研究或認(rèn)識(shí)已有很大的提高，相應(yīng)的診斷或治療方法也不斷進(jìn)步，但迄今高血壓仍是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病及死亡的重要疾病。鑒于高血壓在全世界范圍內(nèi)均是常見病、多發(fā)病，需要在各國不同的范圍內(nèi)根據(jù)本國的實(shí)際需要制定高血壓指南以指導(dǎo)臨床的實(shí)踐。第4頁/共90頁2004年中國高血壓防治指南

血壓的定義與分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120—13980—89高血壓》=140》=901級(jí)高血壓（輕度)140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）》=180》=110單純收縮期高血壓》=140〈90

2004年中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)參考國內(nèi)外最新研究報(bào)告和指南，對(duì)1999年《中國高血壓防治指南》進(jìn)行修訂。第5頁/共90頁1959年1979年1999年SBP≥170(2次)正常：＜140/90理想血壓：＜120/80DBP≥90(2次),＞100(1次)臨界140~159/90~94正常血壓：＜130/85高血壓：≥160/95正常高限：130~139/85~89高血壓：≥140/90單純收縮期高血壓：SBP≥140且DBP＜90中國高血壓指南(血壓?jiǎn)挝唬簃mHg)第6頁/共90頁單純收縮期高血壓及脈壓增大的危害國際及中國高血壓指南之所以越來越重視單純收縮期高血壓，是因?yàn)檩^多的證據(jù)表明收縮壓是較舒張壓更為顯著的心血管事件預(yù)測(cè)指標(biāo)。隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì)；收縮壓的升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，在70歲左右緩慢下降。近期研究顯示，年齡小于50歲者，舒張壓仍是心血管事件危險(xiǎn)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素；年齡小于60歲者，收縮壓和舒張壓對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值相同；但60歲及60歲以上者，收縮壓和脈壓是心血管病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的最重要的預(yù)測(cè)因素，在此年齡組，脈壓增大是評(píng)估危險(xiǎn)的最重要因素，幾乎總伴有收縮期高血壓。研究表明，舒張壓不再是血壓狀況的主要決定因素，收縮壓和脈壓已經(jīng)取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素。第7頁/共90頁單純收縮期高血壓認(rèn)識(shí)

歷史上曾認(rèn)為高血壓患者心腦血管事件危險(xiǎn)主要與舒張壓升高相關(guān)，舒張壓是比收縮壓更重要的腦血管病和冠心病的預(yù)測(cè)因子，而忽視了收縮壓增高的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致了一種誤解，認(rèn)為老年人收縮壓增高是隨年齡增高的一種生理改變。在20世紀(jì)90年代前后，大量研究資料證實(shí)收縮壓和舒張壓均與腦卒中與冠心病的危險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，老年人單純收縮期高血壓不是高齡者的生理狀態(tài)，而是引發(fā)心腦血管事件的危險(xiǎn)狀態(tài)。第8頁/共90頁總之，單純收縮期高血壓增加了左室后負(fù)荷，導(dǎo)致左室肥厚，增加了心肌的氧耗量，改變冠狀動(dòng)脈灌注及血流分布，降低了應(yīng)急狀態(tài)動(dòng)脈儲(chǔ)備，收縮壓及脈壓增大，加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁的損害，易造成腦卒中的發(fā)生。第9頁/共90頁單純收縮期高血壓的治療現(xiàn)狀

目前老年人ISH控制率很不理想，美國的數(shù)據(jù)顯示，在所有達(dá)標(biāo)的高血壓患者中，舒張壓達(dá)標(biāo)者占73%，而收縮壓達(dá)標(biāo)者不足40%。老年人群占全部未控制血壓人群的68%，絕大多數(shù)為ISH。因此，對(duì)收縮期高血壓的控制與達(dá)標(biāo)是目前面臨的巨大挑戰(zhàn)。目前，血壓控制模式已從對(duì)舒張壓治療的重視逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)收縮壓及脈壓控制的重視。第10頁/共90頁HoT-China研究背景劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294從2001年4月至2002年2月在北京、上海、廣州等148個(gè)城市，在53040例高血壓病患者進(jìn)行的臨床觀察，36176例我國高血壓患者的危險(xiǎn)性分析目的：研究中國高血壓病人的流行病學(xué)特征年齡：18-90歲，女性39.0%第11頁/共90頁

地區(qū)入組醫(yī)院數(shù)入組病人數(shù)完成病例

完成比例(%)

上海 100 525 547816.04

廣州 147 406 400611.73

南京 140 540 392511.49

杭州 120 408 26357.71

成都 97 397 30819.02

天津 70 243 27247.97

哈爾濱 57 246 25047.33

武漢 141 419 25927.59

西安 83 255 18975.55

山東 57 190 16194.74

北京 52 202 15344.49

沈陽 43 152 11623.40 合計(jì) 1107 3983 34157100.00地區(qū)分布及人口數(shù)據(jù)劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294第12頁/共90頁各年齡組所占百分比劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294第13頁/共90頁血壓分類患者數(shù)所占比例(%)累計(jì)數(shù)量累計(jì)百分比(%)1級(jí)高血壓（140~159/90~99）625117.28625117.282級(jí)高血壓（160~179/100~109）1597044.152222161.423級(jí)高血壓（>=180/>=110）1022628.273244789.69單純收縮期高血壓(>=140/<90）372910.3136176100.00患者血壓水平劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294第14頁/共90頁患者血壓水平劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294第15頁/共90頁危險(xiǎn)因素、靶器官損害的定義用于分層的心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）收縮壓和舒張壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常（TC>6.5mmol/l,>250mg/dl或LDL-C>4.0mmol/l,>155mg/dl或HDL–C男性<1.0mmol/l,女性<1.2mmol/l,男性<40mg/dl,女性<48mg/dl）早發(fā)心血管病家族史（男性<55歲，女性<65歲）腹部肥胖（腰圍男性≥102cm，女性≥88cm）C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl左室肥厚（心電圖：Sokolow-Lyons>38mm;Cornell>2440mm/ms;超聲心動(dòng)圖：LVMI男性≥125g/m2,女性≥110g/m2）動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT≥0.9mm）或存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲證據(jù)血肌酐輕度升高（男性115－133μmol/l，女性107-124μmol/l男性1.3-1.5mg/dl，女性1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿（30-300mg/24h；白蛋白－肌酐比值男性≥22mg/g，女性≥31mg/g男性≥2.5mg/mmol，女性≥3.5mg/mmol）糖尿病并存臨床情況（ACC）空腹血糖≥7.0mmol/l（≥126mg/dl）餐后血糖≥11.1mmol/l（≥198mg/dl）腦血管病缺血性腦卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能不全（血清肌酐男性>133μmol/l，女性>124μmol/l，男性>1.5mg/dl，女性1.4mg/dl）蛋白尿（>300mg/24h）外周血管病變重度視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫第16頁/共90頁分類患者數(shù)所占百分比(%)患者總數(shù)量累計(jì)百分比(%)無危險(xiǎn)因素9912.749912.741-2個(gè)危險(xiǎn)因素665318.42764421.16>=3個(gè)危險(xiǎn)因素或有靶器官損害1381838.252146259.41臨床相關(guān)事件1466140.5936123100.00危險(xiǎn)分層—患者劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294第17頁/共90頁1級(jí)高血壓(%)2級(jí)高血壓(%)3級(jí)高血壓(%)單純收縮期高血壓(%)無危險(xiǎn)因素261(4.20)438(2.75)

209(2.05)83(2.23)1-2個(gè)危險(xiǎn)因素1427(22.95)3090(19.37)1530(14.99)606(16.26)>=3個(gè)危險(xiǎn)因素或有靶器官損害2474(39.78)6429(40.30)3660(35.86)1255(33.66)臨床相關(guān)事件2075(33.37)5995(37.58)4807(47.10)1784(47.85)危險(xiǎn)分層—血壓第18頁/共90頁危險(xiǎn)分層—血壓劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294第19頁/共90頁內(nèi)容一、我國高血壓流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀二、高血壓的危害及治療策略三、根據(jù)國際最新高血壓治療指南管理患者第20頁/共90頁高血壓是中風(fēng)與冠心病的罪魁禍?zhǔn)譓acMahonetal.Lancet1990第21頁/共90頁高血壓的危害觸目驚心！腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增加50%舒張壓每升高5mmHg--腦卒中增加46%冠心病的危險(xiǎn)因素收縮壓在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)心力衰竭危險(xiǎn)性高6倍舒張壓每降低5mmHg--ESRD危險(xiǎn)減少25%第22頁/共90頁美國高血壓的三率不高*年齡:18–74,SBP140mmHgandDBP90mmHg,或者服用抗高血壓藥物?SBP<140mmHgandDBP<90mmHg.1976-1980(NHANESII)1988-1991(NHANESIII)1991-1994(NHANESIII)百分比*

(%)(JNCVI.ArchInternMed.1997)020406080治療率100(51)(73)(68)(31)(55)(53)(10)(29)(27)知曉率控制率第23頁/共90頁高血壓治療現(xiàn)狀（%）

知曉率治療率控制率美國735621英國46329加拿大583916埃及37248中國25133第24頁/共90頁知曉率反映了一個(gè)國家和地區(qū)檢出高血壓的機(jī)制與措施的有效性程度。美國十多年前就要求為每一位就診患者測(cè)量血壓，不論就診原因，并把血壓測(cè)量結(jié)果告知患者，這一做法取得顯著效果，高血壓的知曉率、治療率和控制率1991年分別提高至73%、55%和29%。這一經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)和效仿。第25頁/共90頁HypertensionRemainsaPublicHealthIssue我國高血壓患病率愈來愈高第26頁/共90頁我國高血壓的三率更低第27頁/共90頁流行病學(xué)發(fā)病率與地區(qū)、種族和年齡有關(guān)

發(fā)達(dá)國家高黑人較白人高血壓隨年齡升高而升高，尤其是收縮壓西方國家高血壓患病率15%-20%我國高血壓流行病學(xué)

患病率：1991年11.88%1979年7.73%1959年5.11%

地區(qū)差：城市高于農(nóng)村、北方高于南方、高原高第28頁/共90頁我國高血壓病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀

高高高低低低誤區(qū)誤區(qū)誤區(qū)第29頁/共90頁

我國高血壓病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀“三個(gè)誤區(qū)”不愿服藥降壓鞋降壓表降壓草不難受不服藥無癥狀不服藥血壓正常就亂停藥不按醫(yī)囑服藥按廣告服藥

第30頁/共90頁腎素過多型（RAS激活）--占65%鈉-容量型--占35%一種藥物對(duì)某種類型高血壓有效，但此種藥物如果用到另一類型的高血壓則無效高血壓的兩種類型LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15第31頁/共90頁RAS抑制劑ACEI,ARB,BB利尿減容劑利尿劑,CCBRAS抑制劑對(duì)65%的大多數(shù)高血壓患者有效LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15相應(yīng)的兩大類降壓藥物第32頁/共90頁WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;Dahl?fB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.血管緊張素Ⅱ和靶器官損害死亡腎小球?yàn)V過率↓蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化AngⅡ動(dòng)脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡中風(fēng)高血壓、心肌梗死心力衰竭腎功能衰竭第33頁/共90頁危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓動(dòng)脈粥樣硬化與左室肥厚心肌梗死重塑心室擴(kuò)張充血性心力衰竭終末期心臟病與死亡死亡心血管事件鏈DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263AngII第34頁/共90頁ACEI的雙系統(tǒng)保護(hù)作用阻斷ARBPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素AngIAngIIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEACE洛汀新

?

抑制抑制第35頁/共90頁Ang-(1-7)和緩激肽：

協(xié)同拮抗AngⅡ的不良作用

緩激肽Ang-(1-7)血管舒張抗增殖纖溶增強(qiáng)抗氧化應(yīng)激AngII血管收縮增殖纖溶減弱氧化應(yīng)激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.第36頁/共90頁傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的RAS系統(tǒng)及阻斷途徑血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1

受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴(kuò)張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體旁路ACE第37頁/共90頁ACE途徑(<30%)非ACE途徑(>70%)血管緊張素II血管緊張肽原胃促胰酶

緊張肽

組織蛋白酶

激肽釋放酶血管緊張素I腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACEMcConnaugheyetal.JClinPhamacol1999;39:547-59.腎素-血管緊張素系統(tǒng)的ACE和非ACE途徑第38頁/共90頁Biollazetal.JCardiovascPharmacol1982;4:966住院時(shí)間04812162024安慰劑4H24H123456月80100120140160180血壓

mmHg血漿Ang

II

pg/mL盡管應(yīng)用了ACEI，隨時(shí)間推移，

血管緊張素II水平仍然升高第39頁/共90頁AIIA與ACEI直接對(duì)比的循證醫(yī)學(xué)研究ELITEII（氯沙坦心力衰竭生存研究）主要終點(diǎn)：總死亡率存活率(%)氯沙坦增加死亡危險(xiǎn)+12％氯沙坦(n=1578)死亡280例（17.7%）

ACEI(n=1574)死亡250例（15.9%）0100200300400500600700隨訪天數(shù)（日）P=0.161.000.900.850.800.000.95第40頁/共90頁氯沙坦（n=2744）ACEI（n=2733）相對(duì)危險(xiǎn)（95%CI）P值心源性死亡420(15.3%)363(13.3%)1.17(1.01-1.34)0.032氯沙坦增高心源性死亡率17%AIIA與ACEI直接對(duì)比的循證醫(yī)學(xué)研究OPTIMAAL（心肌梗死后用氯沙坦進(jìn)行最佳治療)第41頁/共90頁P(yáng)feffer.McMurray.Velazquez,etal.NEnglJMed2003;349纈沙坦+卡托普利VS.卡托普利:危險(xiǎn)比=0.98；P=0.726卡托普利00.00.250.3061218243036月纈沙坦VS.卡托普利:危險(xiǎn)比=1.00；P=0.982纈沙坦卡托普利+纈沙坦VALIANT研究主要終點(diǎn)：總死亡率總死亡率第42頁/共90頁Ang-(1-7)血管緊張素家族的重要成員RAS系統(tǒng)中重要的七肽生物活性組分通過特異受體介導(dǎo)其作用作用不被AT1和AT2受體拮抗劑抑制特異性受體拮抗劑：D-Ala－Ang-(1-7)特異性受體：AT（1-7）受體第43頁/共90頁Ang-(1-7)的代謝途徑肽鏈內(nèi)切酶ACEAngI(10肽)Ang（1－7）Ang（1－7）Ang（1－5）來源：降解：第44頁/共90頁

ACEI抑制ACE后阻斷Ang-(1-7)降解；AngI水平升高，轉(zhuǎn)化為Ang-(1-7)增加ACEI升高Ang-(1-7)的兩條途徑肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang–(1-5)Ang-(1-7)AT(1-7)

受體ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1

受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴(kuò)張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體ACEI第45頁/共90頁Ang-(1-7)對(duì)組織、器官的保護(hù)作用

增加一氧化氮的釋放增加前列環(huán)素（PGE2、PGI2）的釋放通過抑制ACE，升高緩激肽水平第46頁/共90頁FerraioCM,etal.AmJ

Hypertens.1998;11:137-146.高血壓患者Ang-(1-7)的水平顯著降低0510152025P<0.01高血壓患者(N=31)血壓正常者(N=18)Ang-(1-7)排泄水平（pmol/mmol肌酐）第47頁/共90頁IyerS.etal.Hypertension.2000;36:417-422.阻斷Ang-(1-7)

受體使鹽耗竭高血壓大鼠的血壓升高*與鹽攝入正常動(dòng)物相比P<0.05★★★★00.0010.010.11.010-5051015202530SHR平均動(dòng)脈壓的變化（mmHg)AT(1-7)

受體阻斷劑[(D-Ala)-Ang-(1-7)]pmol低鹽組正常組第48頁/共90頁FreemanEJ.etal.Hypertension.1996;28:104-108.Ang-(1-7)和AngII對(duì)血管平滑肌細(xì)胞生長的不同作用Ang-(1-7)抑制生長（％血清刺激活性）AngII刺激生長（％基礎(chǔ)活性）025507510012550100150200250300350-10-9-8-7-6肽的濃度（logM）Ang-(1-7)AngII第49頁/共90頁第50頁/共90頁Ang-(1-7)小結(jié)是血管緊張素家族重要成員之一主要來源于AngI,被ACE降解失活，反過來又可抑制ACE活性ACEI通過兩條途徑使Ang-(1-7)升高有降壓、血管保護(hù)、調(diào)節(jié)水鈉平衡作用與緩激肽（BK）在血管保護(hù)方面有協(xié)同作用第51頁/共90頁激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)

(Kallikrein－KininSystem，KKS)激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2

受體血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽ACE第52頁/共90頁緩激肽對(duì)組織、器官的保護(hù)作用

EDHF=內(nèi)皮衍生超極化因子

tPA

一氧化氮前列環(huán)素

EDHF第53頁/共90頁緩激肽（BK）的主要功能體內(nèi)最強(qiáng)的擴(kuò)血管物質(zhì)之一舒張冠狀動(dòng)脈，心臟血流量增加，射血功能增強(qiáng)調(diào)節(jié)血管及非血管平滑肌功能具有利尿利鈉效應(yīng)，參與水鹽平衡調(diào)節(jié)抑制ADH在集合管的水、鈉重吸收效應(yīng)ADH：抗利尿激素第54頁/共90頁緩激肽（BK）與高血壓原發(fā)性、腎性高血壓患者內(nèi)源性緩激肽不足除原發(fā)性醛固酮增多癥是因鹽皮質(zhì)激素增加致高血壓外，其它高血壓都可能存在腎臟激肽釋放酶不足ACEI的降壓作用與體內(nèi)緩激肽水平升高有關(guān)第55頁/共90頁GrovesP,etal.Circulation.1995;92:3424-32430.阻斷緩激肽B2

受體

可降低冠狀動(dòng)脈的基礎(chǔ)張力8.246.87*

0246810血管內(nèi)腔面積（mm2)基線Icatibant(緩激肽B2

受體阻斷劑）區(qū)段：近端中段遠(yuǎn)端*

P<0.001?P<0.054.37

2.27?

3.6*

2.73

第56頁/共90頁ACEI在血漿和組織中的相對(duì)親和力血漿喹那普利拉貝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉賴諾普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利組織喹那普利拉貝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉賴諾普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利高低第57頁/共90頁ACEI發(fā)揮作用的兩個(gè)重要介質(zhì)緩激肽（BK）Ang-(1-7)第58頁/共90頁

緩激肽降低事件危險(xiǎn)性的作用：

對(duì)臨床實(shí)踐的意義阻斷緩激肽B2受體可部分或完全抵消組織ACEI對(duì)血管的保護(hù)作用；Ang-(1-7)部分介導(dǎo)緩激肽（BK）的血管擴(kuò)張作用組織緩激肽（BK）水平升高是ACEI的重要機(jī)制，其重要性甚至超過降低循環(huán)AngⅡ水平第59頁/共90頁ACEI發(fā)揮作用的兩個(gè)重要介質(zhì)緩激肽（BK）Ang-(1-7)第60頁/共90頁ABCD、CAPPP、FACET和UKPDS薈萃分析PahorM,etal.DiabetesCare2000;23:888-892急性心肌梗死

中風(fēng)↓24％↓43％↓63％↓51%-70-60-50-40-30-20-100相對(duì)危險(xiǎn)度降低（％）心血管事件所有原因死亡P<0.001P<0.001P=0.01NS

糖尿病—ACEI顯著降低不良事件第61頁/共90頁

AIPRI:洛汀新明顯延緩多種病因

腎功能不全的進(jìn)展MaschioG,etal.NEnglJMed.1996;334(15):939-945-80-70-60-50-40-30-20-100相對(duì)危險(xiǎn)度降低（%）≤1gm>1to<3gm≥3gm>45ml/min≤45ml/min24小時(shí)尿蛋白肌酐清除率↓71%↓46%↓31%↓53%

↓66%第62頁/共90頁AASK:

ACEI優(yōu)于CCB和β受體阻滯劑1,094名患腎病的非洲裔美國人，來自21個(gè)美國醫(yī)學(xué)中心，比較了三組藥物：ACEI，CCB和β受體阻滯劑LawrenceY,etal.JAMA.2001;285:2719-2728-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50臨床終點(diǎn)事件下降（%）↓38%↓22%↓46%P＝0.042ACEIVsCCBP＝0.005ACEIVsBBP＝0.042ACEIVsCCB沒有腎臟損害已有腎臟損害第63頁/共90頁

PROGRESS：

----ACEI降低中風(fēng)再發(fā)生率達(dá)28％事件率

95%CI17-38%隨訪年限P<0.0001安慰劑ACEI00.050.000123428%PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1033-1041第64頁/共90頁總

結(jié)ACEI的諸多有益作用是由緩激肽（BK）和Ang-(1-7)介導(dǎo)的ACEI抑制ACE后：減少AngⅡ的生成，提高Ang-(1-7)水平，（作用于RAS系統(tǒng)）減少緩激肽的降解，提高緩激肽的水平（作用于KKS系統(tǒng)）ACEI抑制RAS系統(tǒng)，激活KKS系統(tǒng)，在其降低血壓、保護(hù)靶器官的作用中起著同等重要的作用第65頁/共90頁長期臨床試驗(yàn)證實(shí)高血壓治療能顯著減少心、腦血管病發(fā)生率與死亡率，奠定了降壓治療的臨床地位。降壓治療臨床試驗(yàn)還提供一個(gè)重要的結(jié)論，降壓治療益處的大小更多地取決于治療后所達(dá)到的血壓水平，應(yīng)該將血壓控制在目標(biāo)值水平以下。然而，如何在人群中和臨床上提高控制血壓的達(dá)標(biāo)率，仍然是一個(gè)亟待解決的挑戰(zhàn)性問題。影響血壓控制達(dá)標(biāo)的環(huán)節(jié)很多，也較復(fù)雜，除了與知曉率、治療率以及生活行為改善等因素有關(guān)外，在已經(jīng)實(shí)施降壓治療的患者中，治療方案是否有效和治療依從性的高低可能是主要原因。第66頁/共90頁洛汀新?中國人群大規(guī)模應(yīng)用研究

-洛汀新?上市后3年流行病學(xué)監(jiān)測(cè)

(原發(fā)性高血壓的社區(qū)綜合防治研究)

國家“九五”科技攻關(guān)基金資助項(xiàng)目(96-906-02-05)中國疾病預(yù)防控制中心北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系中華流行病學(xué)雜志2004年5月第25卷第5期第67頁/共90頁研究簡(jiǎn)介本項(xiàng)目是國家科委立項(xiàng),衛(wèi)生部組織,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院負(fù)責(zé)執(zhí)行,北京諾華制藥有限公司提供部分贊助的九五攻關(guān)項(xiàng)目。本項(xiàng)目1996年進(jìn)入準(zhǔn)備階段并完成了對(duì)281241人的基線調(diào)查。1997年-1998年9月將篩選出的原發(fā)性高血壓患者3486人在患者知情同意的前提下入組，其中ACEI組（洛汀新10mg,Qd)1831人，CCB組（波依定）1655人第68頁/共90頁研究設(shè)計(jì)入組1831例，收縮壓（SBP）≥140mmHg(18.7kPa)和/或舒張壓(DBP)≥90mmHg(12.0kPa),確定為原發(fā)性高血壓患者監(jiān)測(cè)始于1997年，完成3年隨訪，開始用藥后對(duì)研究對(duì)象每月隨訪1次通過問卷調(diào)查和體格檢查收集到如下信息：（1）一般人口學(xué)特征、疾病史、既往高血壓治療情況（2）隨訪和退出情況（3）用藥情況（4）血壓測(cè)量（5）藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況第69頁/共90頁研究對(duì)象特征入組時(shí)的年齡范圍為35—88歲男性59.5%女性40.5%.研究對(duì)象用藥前血壓平均水平為：SBP(152.5±15.8)mmHg,DBP(94.9±8.8)mmHg第70頁/共90頁用藥情況87.9%的患者單獨(dú)使用洛汀新?治療合并用藥為雙氫克尿噻90%的患者整個(gè)隨訪期內(nèi)每日服藥量的中位數(shù)水平≤15mg/d洛汀新?治療用藥劑量最高40mg/d.第71頁/共90頁結(jié)果87.9%以洛汀新?單藥治療為主服藥者的降壓達(dá)標(biāo)率隨用藥時(shí)間的延長而逐漸升高3年左右時(shí)SBP達(dá)標(biāo)率為75.7%,DBP達(dá)標(biāo)率達(dá)到87.4%,而總體達(dá)標(biāo)率為71.5%SBP平均水平下降15mmHgDBP平均下降約10mmHg第72頁/共90頁洛汀新顯著降低收縮壓和舒張壓SBP15mmHgDBP10mmHgSBP每降低10-14mmHg,DBP降低5-6mmHg，卒中危險(xiǎn)性可降低約2/5，冠心病降低1/6，心血管事件降低約1/3。1第73頁/共90頁洛汀新?與非洛地平的降壓有效率相同系統(tǒng)治療后單藥有效率的變化60.362.155.955010203040506070809010012個(gè)月24個(gè)月洛汀新?(n=1831)非洛地平(n=1655)有效率(%)國家95醫(yī)學(xué)攻關(guān)課題原發(fā)性高血壓社區(qū)綜合防治(CCPACH)第74頁/共90頁洛汀新?單藥降壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)71.5%71.5%達(dá)標(biāo)率WHO-ISH高血壓指南/JNCVII均推薦高血壓患者降低血壓的目標(biāo)應(yīng)該至少達(dá)到140/90mmHg第75頁/共90頁不同性別隨訪結(jié)束時(shí)達(dá)標(biāo)率SBPSBPDBPDBP治療前治療結(jié)束時(shí)第76頁/共90頁SBPDBPDBPDBPSBPSBP不同年齡隨訪結(jié)束時(shí)達(dá)標(biāo)率治療前治療結(jié)束時(shí)第77頁/共90頁藥物不良反應(yīng)未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，如血管神經(jīng)性水腫364例（19.87%）有咳嗽不良反應(yīng)其次為頭暈(2.6%)咽喉癢（1.9%）頭痛（0.5%）惡心（0.25%）腹瀉和出汗（0.4%）第78頁/共90頁結(jié)論對(duì)不同性別，年齡的高血壓患者，洛汀新?均有長期穩(wěn)定的降壓效果，71.5%的患者血壓達(dá)到140/90mmHg目標(biāo)水平3年左右時(shí)收縮壓達(dá)標(biāo)率為75.7%舒張壓達(dá)標(biāo)率達(dá)到87.4%洛汀新?對(duì)我國高血壓患者長期應(yīng)用時(shí)具有良好的安全性，適合我國高血壓患者長期治療第79頁/共90頁眾所周知，硬終點(diǎn)事件臨床試驗(yàn)已經(jīng)為利尿劑、β受體阻滯劑、長效鈣拮抗劑、ACEI和血管緊張素II受體拮抗劑等多種抗高血壓藥物的治療提供了循證基礎(chǔ)，具體患者選擇何種治療方案主要取決于是否能長期有效控制血壓和長期依從治療。不少研究提示，不同種族高血壓患者對(duì)不同降壓治療方案的療效和不良反應(yīng)存在差異，可能受病理生理狀況或某些基因多態(tài)性的影響，因此不同國家和地區(qū)的患者在選擇治療方案時(shí)可以有所不同。第80頁/共90頁內(nèi)容一、我國高血壓流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀二、高血壓的危害及治療策略三、根據(jù)國際最