護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求概述

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求概述第1頁(yè)/共73頁(yè)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)要求創(chuàng)傷外科第2頁(yè)/共73頁(yè)

護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等第3頁(yè)/共73頁(yè)病歷重要性：①病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用②是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)第4頁(yè)/共73頁(yè)

書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范：

1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

2.藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)

3.中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文第5頁(yè)/共73頁(yè)4.按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，署名要簽全名，以明確責(zé)任

如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名

5.度量衡單位一律使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的名稱(chēng)和標(biāo)準(zhǔn)第6頁(yè)/共73頁(yè)5.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間

記黃××1、11如：紀(jì)錄嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容第7頁(yè)/共73頁(yè)（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)第8頁(yè)/共73頁(yè)1.體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：2.記錄方式

人工記錄

電腦記錄

第9頁(yè)/共73頁(yè)

眉欄填寫(xiě)：用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、每頁(yè)第一日填寫(xiě)年月日，其余6天只填寫(xiě)日，跨年填寫(xiě)年、月、日，跨月填寫(xiě)月、日在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格第10頁(yè)/共73頁(yè)

手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫(xiě)。第一次手術(shù)連續(xù)填寫(xiě)10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫(xiě)，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)第10天住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫(xiě)（平車(chē)或輪椅）;每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫(xiě)臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次第11頁(yè)/共73頁(yè)出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄1/E，大便失禁符號(hào)＊血壓書(shū)寫(xiě)：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸第12頁(yè)/共73頁(yè)體溫單的繪制：常規(guī)測(cè)試７am、３pm體溫新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過(guò)37.2℃應(yīng)連測(cè)四次正常后可改測(cè)每天二次T超過(guò)３９℃應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫(huà)虛線表示；T上升１.5℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示擅自離院的T不連線體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫(xiě)不升，T不連線，并連測(cè)四次T危重患者4h測(cè)一次T第13頁(yè)/共73頁(yè)（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須待問(wèn)、查清后方可執(zhí)行第14頁(yè)/共73頁(yè)內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱(chēng)、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開(kāi)醫(yī)囑之后簽全名第15頁(yè)/共73頁(yè)2.醫(yī)囑的種類(lèi)

長(zhǎng)期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

第16頁(yè)/共73頁(yè)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫(xiě)明停止時(shí)間后失效醫(yī)囑手寫(xiě)

電腦錄入

第17頁(yè)/共73頁(yè)執(zhí)行方法

人工

電腦第18頁(yè)/共73頁(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)抄

總藥品量

中心藥房治療單執(zhí)行治療

護(hù)理單

人工執(zhí)行第19頁(yè)/共73頁(yè)

停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷(xiāo)，并注明時(shí)間。#20/12如:維生素C片0.1×2T.i.d第20頁(yè)/共73頁(yè)護(hù)士站中心藥房擺藥單輸液?jiǎn)螆?zhí)行單電腦執(zhí)行第21頁(yè)/共73頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)規(guī)范：醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止第22頁(yè)/共73頁(yè)

臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑

醫(yī)囑手寫(xiě)電腦錄入第23頁(yè)/共73頁(yè)執(zhí)行方法

人工

電腦第24頁(yè)/共73頁(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)抄

調(diào)撥單

中心藥房注射單執(zhí)行治療

執(zhí)行單

人工執(zhí)行執(zhí)行后打紅√第25頁(yè)/共73頁(yè)護(hù)士站中心藥房擺藥單執(zhí)行單電腦執(zhí)行執(zhí)行后簽字第26頁(yè)/共73頁(yè)臨時(shí)醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑者在核對(duì)者處簽名，誰(shuí)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液?jiǎn)魏灻皶r(shí)間相符皮試簽看皮試的時(shí)間小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間轉(zhuǎn)出不用畫(huà)紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(xiě)(未用)

大小便常規(guī)簽名請(qǐng)不要漏簽第27頁(yè)/共73頁(yè)輸液粘貼單規(guī)范要求：眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫(xiě)科別姓名及住院號(hào)輸液?jiǎn)危鹤笥覀?cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫(xiě)清楚床號(hào)，要與輸液?jiǎn)蔚拇蔡?hào)一致，加床應(yīng)寫(xiě)如A01；皮試應(yīng)用黑粗筆再寫(xiě)一次核對(duì)者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對(duì)完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液?jiǎn)魏藢?duì)處簽名及時(shí)間；治療室輸液?jiǎn)危簯?yīng)在早晨加藥前核對(duì)后簽名第28頁(yè)/共73頁(yè)患者輸液?jiǎn)危河刹僮髡咴陟o脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名特殊用藥如白蛋白等，輸液?jiǎn)紊弦谢颊呋蚱浼覍俸炞智焚M(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液?jiǎn)紊蠈?xiě)明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上第29頁(yè)/共73頁(yè)治療室輸液?jiǎn)危旱谝徊揭后w要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間加藥后要在藥物前打鉤并簽名輸液?jiǎn)魏灻舟E工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字輸液?jiǎn)握迟N應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁(yè)粘貼，放入患者病歷夾內(nèi)第30頁(yè)/共73頁(yè)青霉素類(lèi)藥物要操作者和核對(duì)者雙簽名皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液?jiǎn)斡疑戏皆俅螛?biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時(shí)間，如陽(yáng)性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫(xiě)陽(yáng)性記錄單臨時(shí)輸液?jiǎn)螆?zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字停用青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)抗生素，及時(shí)取消皮試信息第31頁(yè)/共73頁(yè)（三）護(hù)理記錄單包括

一般患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單第32頁(yè)/共73頁(yè)

護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會(huì)診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時(shí)舉證的依據(jù)

第33頁(yè)/共73頁(yè)一般患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等第34頁(yè)/共73頁(yè)如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級(jí)護(hù)理的患者、一級(jí)護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單第35頁(yè)/共73頁(yè)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)頻率如何確定頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情一級(jí)護(hù)理：病情變化隨時(shí)記錄，至少每天次記錄一次二級(jí)護(hù)理：每周2—3次三級(jí)護(hù)理及慢性病的患者：每周一次

第36頁(yè)/共73頁(yè)要求：（1）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書(shū)寫(xiě)；月日之間頓號(hào)相連

（2）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者）第37頁(yè)/共73頁(yè)

（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成

（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來(lái)第38頁(yè)/共73頁(yè)

（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄第39頁(yè)/共73頁(yè)（6）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病危或病重醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄第40頁(yè)/共73頁(yè)一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評(píng)估，健康教育記錄單、住院過(guò)程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄

首次護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄第41頁(yè)/共73頁(yè)首次記錄的內(nèi)容及層次：1、入院時(shí)間、入院方式、診斷2、主訴不適癥狀3、生命體征4、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）6、護(hù)理級(jí)別7、醫(yī)囑飲食要求8、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果9、重要的告知項(xiàng)目、效果

第42頁(yè)/共73頁(yè)護(hù)理記錄規(guī)范樣例1

2、45:30pm

于5：10平車(chē)推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級(jí)”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇發(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過(guò)大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解第43頁(yè)/共73頁(yè)不規(guī)范案例

2、45:30pm

以“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級(jí)”為診斷入院。右手有一靜脈通路，靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min，入病房時(shí)液體剩余200ml?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。

T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。采血標(biāo)本急檢腎功。Ι級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，指導(dǎo)臥床休息，應(yīng)在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過(guò)大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解。

存在問(wèn)題:未記錄入院時(shí)間；未記錄入院方式；內(nèi)容層次不清，混亂

第44頁(yè)/共73頁(yè)首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例2

10、259am

于8：40扶入病房，診斷為“胃潰瘍”。既往胃潰瘍病史5年。自訴胃部燒灼感，伴惡心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。Ⅱ級(jí)護(hù)理，普食。指導(dǎo)臥床休息，進(jìn)行入院宣教，告知留取血、尿、便標(biāo)本的注意事項(xiàng)，患者及家屬表示了解第45頁(yè)/共73頁(yè)首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例3

7、189am

于8：30平車(chē)推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)。心電監(jiān)護(hù)示：竇律。特級(jí)護(hù)理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準(zhǔn)備，頭部備皮，采血送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中滴注

第46頁(yè)/共73頁(yè)首次記錄中如何書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史

原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫(xiě)，沒(méi)有則不寫(xiě)。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少

重要提醒：

護(hù)士必須與病人溝通，了解病情，再做記錄

第47頁(yè)/共73頁(yè)住院過(guò)程護(hù)理記錄：針對(duì)首次記錄中患者健康問(wèn)題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果重要的健康教育內(nèi)容、效果第48頁(yè)/共73頁(yè)樣例：10、3011pm

20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費(fèi)力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳出黃痰5ml?，F(xiàn)自訴無(wú)心慌、氣短。安塞瑪組輸液結(jié)束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解

第49頁(yè)/共73頁(yè)護(hù)理措施

護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等

執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施

合作的措施：氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、換藥等

效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)

第50頁(yè)/共73頁(yè)健康教育：常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫(xiě)宣教的項(xiàng)目對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄

對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況

特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄第51頁(yè)/共73頁(yè)小帖士

宣教項(xiàng)目的具體內(nèi)容，科室必須有，即作為健教資料，有明確的小題目第52頁(yè)/共73頁(yè)每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作

如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書(shū)寫(xiě)護(hù)理的頻次、效果。

如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無(wú)紅腫引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml

第53頁(yè)/共73頁(yè)手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容

1、幾點(diǎn)回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù)

3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無(wú)滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量

4、清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果

5、患者自述的感覺(jué)

6、次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等

第54頁(yè)/共73頁(yè)手術(shù)護(hù)理記錄樣例

12、121pm

在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無(wú)滲出，胸帶包扎完整無(wú)脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在0至-20cmH2O之間，引流管周?chē)つw無(wú)皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有3—4個(gè)氣泡溢出

第55頁(yè)/共73頁(yè)轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容

同首次護(hù)理記錄內(nèi)容樣例：

11、11pm

于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車(chē)推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml60gtt/min。自訴心慌、無(wú)力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解

第56頁(yè)/共73頁(yè)轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例2

1、112pm

病人由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由消化內(nèi)科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖11.1mmol/L，T37.7℃、p92次/分R20次/分、Bp140/80mmhg

第57頁(yè)/共73頁(yè)轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況：生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱(chēng)

第58頁(yè)/共73頁(yè)轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例1

9、201pmT36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往

轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例2

1、111pm

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束第59頁(yè)/共73頁(yè)出院護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及層次

注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。

出院護(hù)理記錄樣例

5、1110am

預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動(dòng)防止摔倒等老年護(hù)理常識(shí)，患者及家屬表示了解第60頁(yè)/共73頁(yè)護(hù)理記錄要求提示：擅自離院、外出檢查者要及時(shí)記錄外出時(shí)間和返回時(shí)間患者體溫超過(guò)37.5℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫(xiě)明如何處理及結(jié)果一級(jí)護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等第61頁(yè)/共73頁(yè)護(hù)理記錄要求提示：根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開(kāi)塞露等一定要記錄，并要評(píng)價(jià)并記錄處理后的結(jié)果患者拒絕治療或護(hù)理，不聽(tīng)從護(hù)理人員勸告使用危險(xiǎn)品（如熱水袋），在記錄上要寫(xiě)明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字第62頁(yè)/共73頁(yè)

如何減輕護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)

⒈每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目

⒉時(shí)間性的護(hù)理操作

⒊針對(duì)上次記錄中存在健康問(wèn)題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果

⒋患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸

⒌發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽(yáng)性體征

⒍針對(duì)病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果

⒎針對(duì)患者現(xiàn)有問(wèn)題的健康教育、告知的主要內(nèi)容

⒏合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式

書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄要有連續(xù)性第63頁(yè)/共73頁(yè)

危重患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理