圍手術(shù)期血糖管理

圍手術(shù)期血糖管理糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理正日益受到重視，它是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素。2020/11/32手術(shù)相關(guān)因素加重糖代謝紊亂患者術(shù)前的焦慮情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和術(shù)后疼痛等應(yīng)激可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。

炎癥因子（如白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子等）過度釋放，血管加壓素、泌乳素等水平升高，導(dǎo)致糖原分解增多，肝糖輸出增加和糖異生作用增強，從而進(jìn)一步加重糖代謝紊亂。2020/11/33正常人體每天約需100~125g外源性葡萄糖作為能量支持。圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪的迅速動員和分解利用，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的危險增加。麻醉造成患者對低血糖反應(yīng)性降低，以及禁食、術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制、胰島素劑量的不適當(dāng)調(diào)整等因素均可導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生率增加。2020/11/34糖尿病增加手術(shù)風(fēng)險合并糖尿病使得外科手術(shù)的危險性顯著增加，且病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病以及糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險均明顯高于非糖尿患者群。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，從而導(dǎo)致糖尿病患者圍手術(shù)期死亡率增加。糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝性紊亂，以及感染和傷口愈合延遲，從而影響了預(yù)后。2020/11/35重視術(shù)前評估

降低手術(shù)風(fēng)險全面評價糖代謝水平與未接受正規(guī)胰島素治療、血糖未控制或控制不佳相關(guān)，伴有未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏診、漏治將使患者的手術(shù)風(fēng)險大大增加，甚至危及生命。因此，所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測。2020/11/36充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)?；颊吣挲g＞65歲、糖尿病病程超過5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術(shù)時間＞90min、全身麻醉等均是糖尿病患者發(fā)生手術(shù)風(fēng)險的重要危險因素。

2020/11/37合并的上述危險因素越多，術(shù)中、術(shù)后的代謝紊亂對患者預(yù)后的不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險和死亡率越高。

2020/11/38圍手術(shù)期分層分階段血糖管理術(shù)前血糖管理擇期手術(shù)的糖尿病患者空腹血糖控制在7~10mmol/L；

急診手術(shù)時患者的隨機血糖應(yīng)低于14mmol/L；

眼科手術(shù)對患者的血糖要求更加嚴(yán)格，建議控制在5.8~6.7mmol/L。

如果患者術(shù)前空腹血糖＞10mmol/L，或隨機血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，則建議推遲非急診手術(shù)。

合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術(shù)。

2020/11/39血糖控制良好

對于單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性并發(fā)癥的患者，如接受小型手術(shù)（手術(shù)時間＜1h，局部麻醉，無需禁食），可維持原治療方案不變，僅在術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測血糖。

如需接受大、中型手術(shù)（手術(shù)時間＞1h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食），應(yīng)在術(shù)前3天停用長效口服降糖藥，改用短效或中效口服降糖藥；或于手術(shù)當(dāng)日清晨停用短效降糖藥物，改為短效胰島素或胰島素類似物進(jìn)行術(shù)前血糖準(zhǔn)備；原來應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者應(yīng)于手術(shù)當(dāng)日將餐前胰島素用量減少1/3~1/2。2020/11/310需要特別注意的是，磺脲類藥物除易誘發(fā)低血糖反應(yīng)外，還可能增加手術(shù)期間心肌缺血的發(fā)生率；雙胍類藥物也應(yīng)及時停用，以減低患者發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險。

2020/11/311控制欠佳對于、病程較長、合并有急、慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，均需于術(shù)前3天改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，或一天兩次預(yù)混胰島素注射治療，根據(jù)監(jiān)測的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平調(diào)整胰島素劑量。禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素。

2020/11/312急診手術(shù)者對這類糖尿病患者，應(yīng)同時檢測血糖和酮體水平。如患者隨機血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至理想范圍。如合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)。

2020/11/313術(shù)中血糖管理小型手術(shù)

術(shù)程較短，不影響患者正常進(jìn)食和術(shù)前降糖方案，一般無需特殊處理，術(shù)中盡量避免靜脈輸注葡萄糖。

必要時可按每2~4g葡萄糖加入1單位胰島素,即（2~4）：1的比例給予胰島素進(jìn)行中和。2020/11/314大中型手術(shù)

術(shù)中常規(guī)應(yīng)補充葡萄糖，以5~10g/h的速度輸注以防止脂肪分解，同時按比例靜脈給予短效胰島素，將血糖控制在7~10mmol/L。

持續(xù)靜脈滴注胰島素具有安全、穩(wěn)定、易于調(diào)節(jié)劑量等優(yōu)點。目前多采用雙通道方法，即一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入；另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。2020/11/315術(shù)中葡萄糖需要量，成年人為2~4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min；葡萄糖與胰島素比例仍為(2~4）:1。開始應(yīng)每小時監(jiān)測1次血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的輸入速度，待血糖穩(wěn)定后可改為，每2h監(jiān)測一次。

2020/11/316謹(jǐn)防低血糖

麻醉可使患者對低血糖的反應(yīng)性降低，而低血糖反應(yīng)可造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在嚴(yán)格控制高血糖的同時，也應(yīng)警惕和避免低血糖的發(fā)生。特別是對于全身麻醉的患者，應(yīng)每0.5~1h監(jiān)測一次血糖，使術(shù)中患者血糖不低于6.5mmol/L。

2020/11/317術(shù)后血糖管理術(shù)后患者處于高分解狀態(tài)，同時術(shù)后的常規(guī)禁食和較不穩(wěn)定的血糖水平也都直接影響著患者的營養(yǎng)代謝和術(shù)后恢復(fù)情況，因此，加強圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持對糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30kcal/kg。

小型手術(shù)對于接受小型手術(shù)、術(shù)后可常規(guī)進(jìn)食的患者，可沿用術(shù)前降糖方案，通過調(diào)整口服降糖藥物的劑量和種類，將空腹血糖控制在6~7mmol/L，餐后2h血糖控制在＜10mmol/L，必要時可加用胰島素達(dá)到血糖控制目標(biāo)。2020/11/318大中型手術(shù)由于術(shù)后易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。因此，需持續(xù)靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素，并保證每日葡萄糖輸入量不少于150g，以保障中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞等僅依賴葡萄糖供能組織的能量供給。

術(shù)后常規(guī)每3~4h監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在7~10mmol/L。同時需密切監(jiān)測肝、腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。2020/11/319待患者恢復(fù)進(jìn)食后，可將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2分別用于基礎(chǔ)和餐前胰島素量，一般采用三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素的治療方案。待患者傷口愈合后，可根據(jù)血糖情況決定繼續(xù)胰島素或改為口服降糖藥物治療。2020/11/320糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理相對復(fù)雜，在要求嚴(yán)格控制血糖的同時，還需要進(jìn)行完整的術(shù)前評估、充足的營養(yǎng)支持以及嚴(yán)密的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測，以防止急性代謝紊亂的發(fā)生。良好的血糖管理是手術(shù)順利進(jìn)行、患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期的重要保證。2020/11/321當(dāng)今四大類降糖藥物促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：TZD2020/11/322口服降糖藥包括以下幾大類：

一、促胰島素分泌劑：主要刺激胰島素的分泌，可分為磺脲類和格列奈類?；请孱悾壕哂兄械冉堤亲饔茫饕ㄟ^刺激胰島素的分泌來降糖。按其發(fā)明的前后可分為三代，第一代有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲，后者降糖作用可持續(xù)36～60小時，為降糖藥中作用最長者，易引起低血糖，臨床現(xiàn)已棄用。而甲磺丁脲作用溫和、價廉，一直沿用至今。2020/11/323第二代磺脲類降糖藥作用比第一代強，降糖效果受其他藥物影響和干擾少，副作用輕且少，按降糖作用由強到弱依次為格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列波脲、格列吡嗪（秦蘇、美吡達(dá)、迪沙、瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）類。2020/11/324格列苯脲作用強而持久，屬長效藥，降糖作用強，但易出現(xiàn)低血糖，尤其是老年人；格列吡嗪屬短效藥物，降糖作用也較強，對降低餐后高血糖效果好；格列齊特屬中長效藥，降糖作用溫和，降糖效果亦較好，適合老年人；格列喹酮屬短效藥，作用也最弱，是唯一不主要經(jīng)腎臟排泄的磺脲類藥物，為糖尿病腎病的首選藥物。2020/11/325第三代指新推出的格列美脲，既促進(jìn)胰島素分泌又能增加胰島素敏感性，屬長效藥，每天一次，降糖作用強，較少發(fā)生低血糖，是一種較好的降糖藥。

為使全天保持穩(wěn)定的血藥濃度，有效控制血糖，減少低血糖發(fā)生，現(xiàn)已有磺脲類品種的緩（控）釋劑型面世，如瑞易寧、達(dá)美康緩釋片等?；请孱愔饕饔糜趩斡蔑嬍晨刂茻o效而胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病患者。但長期應(yīng)用可促進(jìn)β細(xì)胞衰竭。

2020/11/326格列奈類：作用機制與磺脲類相似，其有“快進(jìn)、快效、快出”的作用特點，有效模擬胰島素生理分泌，對β細(xì)胞有保護(hù)作用，克服了磺脲類的缺點。較少發(fā)生低血糖，因其92％經(jīng)肝膽代謝，更適合老年和糖尿病腎病患者。如瑞格列奈（諾和龍）在新診斷的糖尿病人或HA1c

<8%的2型糖尿病人，劑量每餐0.5mg，HA1c

>8%時，每餐1-2mg。那格列奈起效比諾和龍快，持續(xù)2小時，每次60-120mg，餐前即時服用。2020/11/327二、胰島素增敏劑：這類藥不增加胰島素的分泌，而是通過加強胰島素的作用而發(fā)揮治療作用，直擊2型糖尿病的胰島素抵抗，保護(hù)β細(xì)胞功能，不會發(fā)生低血糖，主要是噻唑烷二酮類，如羅格列酮（文迪雅）和吡格列酮。

2020/11/328三、雙胍類：主要有二甲雙胍（格華止、美迪康）和苯乙雙胍（降糖靈），不刺激胰島素分泌，主要是增加外周組織對葡萄糖的利用和對胰島素敏感性，因此也有人將它歸類到胰島素增敏劑，可改善胰島素抵抗，保護(hù)β細(xì)胞，同時有降體重、降血脂作用，現(xiàn)已成為2型糖尿病患者最常用的藥物，不會發(fā)生低血糖，可使胰島素敏感性增加20%～30%。2020/11/329四、α—葡萄糖苷酶抑制劑：通過延緩糖吸收而起到降糖作用，具有降低餐后高血糖的作用。因不增加胰島素分泌，故不易發(fā)生低血糖。降糖作用較弱，主要配合其他藥物治療，使血糖趨于平穩(wěn)。單用于輕癥經(jīng)飲食控制而餐后血糖仍高者。阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。此類藥部分經(jīng)腎臟排泄，故肌酐大于2mg

dl時應(yīng)避免應(yīng)用。2020/11/330不同降糖藥服藥時間有講究

由于不同降糖藥作用機制不同，服藥方法和時間也各有不同。有些藥需餐前服，有些藥需餐后服，也有少數(shù)需餐中服；有些藥物只需一天一次，有些需要一天兩次或三次服用。有些患者常需服用兩種以上藥物，常感無所適從，容易混亂。

2020/11/331一、需餐前服用藥物1.早餐前一次服用藥物：各種緩（控）釋劑如瑞易寧、達(dá)美康緩釋片、二甲雙胍緩釋片、秦蘇等可一天口服一次，長效類藥如格列美脲（亞莫利）及胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮等），一般在早餐前15～30分鐘服用。

2.需三餐前服用的藥物：磺脲類中短效制劑，如格列吡嗪、格列喹酮等，因作用時間較短，需三餐前服用。格列奈類藥一般為短效類，也需三餐前服用或進(jìn)餐前即刻服用。

3.只需早晚餐前服用的藥物：中長效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特，只需早晚餐前服用，不需一天三次。

2020/11/332二、需餐后服用的藥物：一般口服降糖藥多數(shù)在餐前服用，只有二甲雙胍這類藥物，因為明顯的胃腸道反應(yīng)，可能引起惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，為減輕胃腸道反應(yīng)，一般在餐后服用?，F(xiàn)有一些和二甲雙胍制成的復(fù)合制劑也有可能在餐后服用。

2020/11/333三、餐中服用的藥物：這類藥物比較特殊，主要為α—葡萄糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖和伏格列波糖，因它們需與飯中的碳水化合物競爭腸道中的α—葡萄糖苷酶才能發(fā)揮作用，故一般主張在吃第一口飯時將藥片一起咀嚼后吞下，這樣才能發(fā)揮最大效果，否則餐前或餐后服用都會減弱藥物的療效。

2020/11/334胰島素結(jié)構(gòu)胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點為5.3不同物種的胰島素，氨基酸組成不同2020/11/335胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：24單位/天餐后分泌：24－26單位/天低血糖時(血糖＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘,靜脈注射外源胰島素20分鐘C肽:5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1分鐘;C肽外周血濃度是胰島素的5倍2020/11/336胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等2020/11/3372型糖尿病何時要用胰島素1）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。2）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。3）創(chuàng)傷、大手術(shù)。4）肝、腎功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效。7）經(jīng)飲食、運動、口服藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者。8）顯著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L時。2020/11/338胰島素的初始劑量：

⑴根據(jù)尿糖的多少選擇：一般來說哪一次尿糖為幾個加號，就應(yīng)該按每個加號2～3個單位在上一頓飯前打適量的胰島素。比如說午餐前尿糖為三個加號，開始時就可以在早飯前打6～10個單位的胰島素。如果空腹尿糖三個加號，則應(yīng)在前一天晚餐前或者睡前打6～10個單位的胰島素；

2020/11/3392、按空腹血糖估算：每日胰島素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x體重(公斤)x0.6÷1000÷2100為血糖正常值；

x10換算每升體液中高于正常血糖量；

x0.6是全身體液量為60%；

÷1000是將血糖mg換算為克；

÷2是2克血糖使用1μ胰島素。

為避免低血糖，實際用其1/2--1/3量。2020/11/340⑶按每片磺脲類降糖藥合5個單位胰島素來計算：如早飯前吃兩片優(yōu)降糖，可以改為10個單位胰島素2020/11/3414.一日胰島素總量=血糖（mmol/l）x1.8或血糖（mg/dl）除以182020/11/3422020/11/343⑷根據(jù)經(jīng)驗決定胰島素的用量：可根據(jù)血糖的高低決定在三餐前打8、4、6或者10、6、8個單位的胰島素作為胰島素的初始劑量，這是一個比較簡單可又實用的方法。按上述幾種方法選擇劑量注射胰島素數(shù)天后，再根據(jù)血糖控制的水平進(jìn)一步加以調(diào)整。2020/11/3441型糖尿病

1型糖尿病患者所需胰島素劑量平均為0.7—0.8U/(kg/d)，青春期所需劑量可以增至1.2—1.4U/(kg/d)，青春期過后又減至青春期前水平。由于個體差異較大，初始劑量可以按0.4—0.5U/(kg/d)給予，治療2—3天后根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果再作調(diào)整。2020/11/3452型糖尿病

2型糖尿病患者由于存在不同程度的內(nèi)源性胰島素分泌和不同程度的胰島素抵抗，所需胰島素劑量的個體差異更大，很難給出一個平均劑量值。治療均需從小劑量開始，逐步增加。

①若空腹血糖11.1—16.7mmol/L(200—300mg/d1)，餐后血糖>16.7mmol/L(300mg/d1)，全日胰島素劑量可給20—30U，分3次于餐前皮下注射。

2020/11/346②對于60歲以上及有明顯心臟病及腎病的糖尿病者，如沒有酮癥酸中毒，胰島素初始劑量以偏小為好，以免發(fā)生低血糖。一般可以8、4、6U分別干早、中、晚餐前15—20分鐘皮下注射。以后根據(jù)血，尿糖逐漸調(diào)整胰島素劑量，使血、尿糖逐步趨向正常。2020/11/3472020/11/348

根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量，詳見下表：

血糖值(mmol/l)mg/dl

餐前胰島素增量

其它處理

<2.8<50

減少2--3μ

立即進(jìn)餐

2.8--3.9

50--70

減少1--2μ

3.9--7.2

70--130

原劑量

7.2--8.3

130--150

加1μ

8.3--11.1150--200

加2μ

11.1--13.9

200--250

加3μ

13.9--16.6

250--300

加4--6μ

16.6--19.4

300--350

加8--10μ

餐前活動量增加減1--2μ或加餐（加餐前活動量減少加1--2μ）

2020/11/349胰島素補充治療補充治療的適應(yīng)證補充治療的方法2020/11/350在T2DM中使用睡前NPH的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷2020/11/351胰島素補充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2IU/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(個體化)2020/11/352胰島素補充治療口服抗糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH 聯(lián)合口服抗糖藥每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑2020/11/353胰島素補充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑2020/11/354替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素優(yōu)點：簡單注意點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a—糖酶抑制劑或二甲雙胍， 3）晚餐前NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意2020/11/355三次注射早餐前午餐前晚餐前RRR+NPH接近生理狀態(tài)注意點：量大時12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?

量小時FBG控制不好2020/11/356四次注射RRR