有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測

有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測第1頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)：血流動力學(xué)簡介

血流動力學(xué)(hemodynamics)

是指血液在心血管系統(tǒng)中流動的力學(xué)，主要研究血流量、血流阻力、血壓以及它們之間的相互關(guān)系.主要研究血流量、血流速度和血流阻力。

第2頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五分類無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：

1.心電圖及心率

2.血壓間接測定

3.呼吸功能

4.血氧飽和度

5.尿量

6.體溫

7.超生心動描記及多普勒超聲血流測定有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：1.有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測2.中心靜脈壓監(jiān)測3.肺動脈壓監(jiān)測4.連續(xù)心功能監(jiān)測第3頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)：有創(chuàng)血壓監(jiān)測

血壓概念：動脈血壓即血壓，指血管內(nèi)的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力，是最基本的心血管監(jiān)測項(xiàng)目。

第4頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五血壓正常值

血壓監(jiān)測指標(biāo)：收縮壓：90-140mmHg舒張壓：60-90mmHg脈壓：30-40mmHg第5頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五血壓的監(jiān)測無創(chuàng)性測量有創(chuàng)性測量第6頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五無創(chuàng)血壓測量第7頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五一有創(chuàng)血壓監(jiān)測定義方法：經(jīng)體表將動脈導(dǎo)管植入動脈內(nèi)，通過壓力檢測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法。第8頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第10頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（二）有創(chuàng)血壓監(jiān)測優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：該方法能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人可提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。正常情況下動脈內(nèi)導(dǎo)管測量的血壓比通過袖帶測量的血壓高出2-8mmHg，在危重病人可高出10-30mmHg。第11頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五二有創(chuàng)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥休克、嚴(yán)重低血壓、其他血流動力學(xué)不穩(wěn)定的疾病或無創(chuàng)血壓無法監(jiān)測者重癥疾病、循環(huán)功能不全患者、進(jìn)行大手術(shù)或有生命危險手術(shù)病人術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、多臟器衰竭者術(shù)中需要控制性降壓者第12頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（二）禁忌癥穿刺部位或附近存在感染凝血功能障礙者，若抗凝血劑治療的患者應(yīng)采用淺表遠(yuǎn)端的血管進(jìn)行置管有血管疾病的患者，如脈管炎。ALLEN試驗(yàn)陽性者禁忌該側(cè)橈動脈置管測壓第13頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五三有創(chuàng)血壓監(jiān)測所需儀器設(shè)備及測量（一）用品及設(shè)備1.合適的動脈導(dǎo)管（12-20號導(dǎo)管）2.充滿液體的帶有開關(guān)的壓力連接管3.壓力傳感器4.連續(xù)沖洗系統(tǒng)5.電子監(jiān)護(hù)儀器第14頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第16頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（二）用品要求1、動脈套管針型號適合材質(zhì)適合：聚四氟乙烯帶安全鎖第17頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（二）用品要求2、壓力連接管（水力學(xué)傳遞通道）（1）最理想的連接應(yīng)是用大口徑、盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，而不用三通直接與傳感器相連可產(chǎn)生較好的頻率效能（2）臨床應(yīng)用：直徑2-3mm，長約60cm的硬質(zhì)導(dǎo)管，最長不應(yīng)超過120cm，并保證測壓系統(tǒng)內(nèi)不應(yīng)有氣泡第18頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（二）用品要求3、壓力傳感器為保證監(jiān)測過程的動態(tài)精確性，應(yīng)選擇的壓力傳感器應(yīng)具有良好的放大或頻率效應(yīng)。測壓范圍：-50---300mmHg組成：分三部分流速控制器：快速沖洗管道，控制沖液速度傳感器芯片：采集血壓信號，將壓力信號轉(zhuǎn)化為電信號三通：選擇液體流出方向，排氣、校零、抽血第19頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（三）置管途徑選擇1.選擇標(biāo)準(zhǔn)：置管動脈應(yīng)具有有效的側(cè)枝循環(huán)。穿刺部位應(yīng)使病人感到舒適，便于護(hù)理。2.常用置管動脈：橈動脈（首選）、肱動脈、股動脈、足背動脈、尺動脈第20頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五橈動脈為首選前提：ALLEN試驗(yàn)（-）、改良ALLEN試驗(yàn)第23頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五(四)置管與測壓方法1、用物準(zhǔn)備：①動脈套管針（根據(jù)患者血管粗細(xì)選擇）、12號或16號普通針頭、5ml注射器、無菌手套、無菌治療巾、1%普魯卡因第24頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五②壓力套裝、壓力延長管、乳酸那林格+0.5ml肝素鈣、輸液器，連接完善，預(yù)沖管路第26頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第27頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第28頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五③壓力傳感器固定于輸液架上，通過數(shù)據(jù)線連接電子監(jiān)護(hù)儀第29頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五2、動脈留置導(dǎo)管（1）體位準(zhǔn)備：患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手背屈曲60°。第30頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五2、動脈留置導(dǎo)管（2）穿刺點(diǎn)定位：手掌橫紋上1-2cm，動脈搏動最明顯處第31頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（3）摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈穿刺遠(yuǎn)端用1%普魯卡因做局部浸潤麻醉，穿刺點(diǎn)在動脈搏動最明顯遠(yuǎn)端0.5cm處。第32頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第33頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（4）摸清橈動脈搏動后，用帶有注射器的套管針與皮膚呈30°角，與橈動脈走形平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功。此時將套管針放低，與皮膚呈10°角,再將其向前推進(jìn)2mm，將外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至

所需深度，拔除針芯。第34頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第35頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（4）將外套管連接測壓裝置。第36頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（5）固定好穿刺針，必要時用小夾板固定手腕部。第37頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五3、測壓（1）調(diào)零：換能器應(yīng)放于腋中線第四肋間水平，測壓前將換能器與大氣相通，調(diào)定零點(diǎn)。（2）測壓：關(guān)閉與大氣相通的一端，使動脈端與換能器相通，即可在監(jiān)護(hù)儀上讀取血壓波形及數(shù)值。第38頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第39頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第40頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五5、沖管：一般每小時以肝素稀釋液2-3ml沖管，保持動脈導(dǎo)管的通暢。第41頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五四臨床監(jiān)測第42頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（一）正常動脈壓力波形意義第43頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五升支：表示心室快速射血進(jìn)入主動脈，至頂峰為收縮壓。降支與重搏波：表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波，然后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓。第44頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（二）動脈波形解讀壓力向外周傳導(dǎo)的速度較血流要快，壓力傳播速度為10m/s，而血流的傳播速度為0.5m/s，所以身體各部位的動脈波形有差別，越遠(yuǎn)端的動脈壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯。第45頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五不同部位動脈壓第46頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（二）異常波形第47頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五五有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥血栓形成栓塞感染出血第48頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（一）血栓形成1、影響因素留置時間：橈動脈留置20小時發(fā)生率為20%，20-40小時為50%導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)穿刺位置、是否反復(fù)穿刺2、預(yù)防措施選擇合適的穿刺部位、導(dǎo)管，縮短留置時間(﹤3天)，發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔除第49頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（二）栓塞1、栓子來源：導(dǎo)管尖端的血塊、誤入的氣泡、顆粒2、發(fā)生率：橈動脈17%，肱動脈44%3、危害：動脈供血遠(yuǎn)端壞死4、預(yù)防措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝塊或?qū)Ч懿煌赏谱⒌?0頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（三）感染1、影響因素：置管時間、無菌操作、穿刺部位護(hù)理2、常見細(xì)菌：表皮葡萄球菌3、臨床表現(xiàn)：局部紅腫、疼痛、膿液形成，敗血癥表現(xiàn)4、預(yù)防措施：無菌操作，留置，時間不應(yīng)超過3-4天，最長不超過一周，發(fā)現(xiàn)感染征象立即拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng)第51頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（四）出血1、特點(diǎn)穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管時均可發(fā)生大動脈出血率均高于橈動脈、足輩動脈2、預(yù)防措施嚴(yán)重凝血功能障礙者禁止穿刺拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，有凝血功能障礙者延長壓迫時間至20分鐘，再加壓包扎30分鐘第52頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五六護(hù)理重點(diǎn)1.置管部位護(hù)理：密切觀察穿刺部位情況，有無出血、血腫、炎性分泌物，注意局部皮膚血液循環(huán)，敷料每隔48小時換藥一次，嚴(yán)格遵循無菌原則。2.導(dǎo)管護(hù)理：保持導(dǎo)管通暢、無菌狀態(tài)，如管腔已堵塞，切不可用力推注液體，以免造成栓子脫落造成栓塞，如發(fā)生栓塞，要立即拔除。要注意導(dǎo)管體外刻度，一旦與脫出，不可原路送回。輸液管、延長管、三通接頭每天更換，各項(xiàng)操作嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程。

第53頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五3、定時沖洗4、妥善固定5、嚴(yán)禁推注6、正壓拔管7、加壓止血第54頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五8.監(jiān)測注意事項(xiàng)：(1)注意壓力及波形變化，嚴(yán)密觀察心律、心率變化，應(yīng)定時進(jìn)行無創(chuàng)血壓測量對照，若出現(xiàn)波形異常，應(yīng)考慮管道是否堵塞或打折，是否使用血管活性藥物或出現(xiàn)心排量下降等，及時解決。(2)測壓時注意事項(xiàng)：直接測壓較間接測壓高5-20mmHg。校對零點(diǎn)，注意換能器位置與心臟水平患者體位改變時，注意調(diào)整壓力換能器位置肝素稀釋液定時沖管，防止凝血。定期對測壓儀校驗(yàn)第55頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈壓測量第56頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五一中心靜脈壓定義中心靜脈壓(CVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。CVP并不能直接反映病人的血容量，它反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足第57頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五二中心靜脈壓監(jiān)測的目的區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)第58頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五三中心靜脈壓監(jiān)測方法（一）置管部位常用于CVP測量的途徑有頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等第59頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（二）置管方法（以鎖骨下靜脈穿刺為例）1、患者體位(1)平臥位，最好頭低足高位，床腳抬高15-25°，以提高靜脈壓使靜脈充盈。(2)另外在兩肩胛間墊小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，面部轉(zhuǎn)向操作者對側(cè)，頭略偏向術(shù)者，以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入。第60頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五2、穿刺置管操作步驟嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件在手術(shù)室進(jìn)行，床旁設(shè)立屏風(fēng)，建立清潔環(huán)境。擺放患者適當(dāng)體位打開中心靜脈置管包，到消毒液，戴無菌手套，肝素鹽水預(yù)沖管路。局部皮膚常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。選擇穿刺點(diǎn)：如為右鎖骨下靜脈，穿刺點(diǎn)為鎖骨中外1/3交界處，鎖骨下緣1-2cm處，連接注射器針頭與皮膚呈30-45°角向內(nèi)向上穿刺，一般進(jìn)針4cm可抽回血。確定鎖骨下靜脈位置后，改用導(dǎo)針穿刺置管取下注射器，將導(dǎo)絲沿沿導(dǎo)針尾部插孔緩慢送入，管端到達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。使用靜脈擴(kuò)張器插入靜脈經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將中心靜脈導(dǎo)管送入中心靜脈。（鎖骨下靜脈插管深度左側(cè)不超過15cm,右側(cè)不超過12cm.）抽出導(dǎo)絲。用注射器回抽血液，通暢，說明管端在靜脈內(nèi)縫線固定導(dǎo)管第61頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第62頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五3、插管完畢后，應(yīng)常規(guī)作胸部X光片，明確導(dǎo)管位置。第63頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（三）中心靜脈壓監(jiān)測方法1.物品準(zhǔn)備：多功能監(jiān)護(hù)儀，壓力傳感器、壓力延長管、三通、輸液器、肝素鹽水第64頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五第65頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五2.連接：將中心靜脈通過三通連接壓力延長管，與壓力傳感器相連，壓力傳感器的數(shù)據(jù)線與監(jiān)護(hù)儀相連。3.調(diào)零：壓力換能器與右心房水平平臥位腋中線第四肋間水平側(cè)臥位時胸骨右緣3-4肋間水平4.觀察波形及數(shù)值第66頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五四中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義（一）中心靜脈壓正常值：5-10cmH2O1、Cvp降低：﹤2-5cmH2O提示：血容量不足：失血、缺水血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張收縮功能失調(diào)：敗血癥第67頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五2、CVP升高：﹥15-20cmH2O提示補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞肺動脈高壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓第68頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五（二）引起CVP變化的原因及處理CVP動脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量低低血容量不足補(bǔ)充血容量高低心功能差，心排血量↓強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管擴(kuò)張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力↑控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管和肺血管正常低心臟排血功能↓，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時適當(dāng)補(bǔ)液第69頁，共74頁，2023年，2月20日，星期五四并發(fā)癥(一)感染：2-10%

主要是由于導(dǎo)管攜帶了穿刺部位皮膚的菌群所致，