胰十二指腸切除手術(shù)護(hù)理查房

胰十二指腸切除手術(shù)病人的

護(hù)理查房普外一科現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期二一、病史匯報加應(yīng)用解剖二、手術(shù)方式三、概述、臨床表現(xiàn)及輔助檢查四、簡要手術(shù)步驟五、術(shù)前、術(shù)后及管道護(hù)理六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理七、護(hù)理問題及護(hù)理措施八、飲食指導(dǎo)及出院指導(dǎo)講解大綱現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期二病史匯報

患者張云女51歲因“右側(cè)腹部隱痛不適一月”，于2017-02-01日入住我科。步入病房，神志清楚，T：36.6℃，P：74次/分，R18次/分，BP：112/80mmhg。病程中無畏寒、發(fā)熱、無腹痛、腹瀉，伴眼黃、尿黃，現(xiàn)飲食睡眠及二便欠佳。

輔助檢查：1.CT：右上腹腫塊性質(zhì)待查

2.實驗室檢查：總膽紅素：43.8umol/L↑直接膽紅素：29.3umol/L↑CA19-9：210.53↑U/mL谷草轉(zhuǎn)氨酶：113↑U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶：349↑U/L谷氨?；D(zhuǎn)移酶：128↑U/L

診斷：右上腹腫塊性質(zhì)待查處理：給予保肝治療，積極完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。于2017-02-05日08：00在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后診斷：十二指腸間質(zhì)瘤。術(shù)后于13：00回病房，帶入胃管、空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管、尿管，各管道固定通暢，執(zhí)行普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，給于吸氧，心電監(jiān)護(hù)，一級護(hù)理，繼續(xù)給予止血，抗炎，補(bǔ)液，對癥治療?，F(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期二病史匯報

心電監(jiān)護(hù)示：心率：67次/分，呼吸：18次/分，血壓：107/55mmhg，血氧飽和度98%02-06號8:00患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧。于02-07

20:30患者訴呼吸急促、咳嗽無力、血氧飽和度82%匯報值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以霧化吸入、翻身拍背，查CT 示兩肺炎癥伴兩肺部分不臟，于02-0802:08入ICU進(jìn)一步治療好轉(zhuǎn)后于02-0809:00回房，遵醫(yī)囑予以面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

心電監(jiān)護(hù)示：心率：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：124/61mmhg，血氧飽和度97%于02-109:00生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。

現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期二胰腺解剖位置膽囊解剖位置十二指腸解剖位置胰十二指腸解剖位置解剖概要現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期二胰腺解剖位置1．胰腺形態(tài)細(xì)長，可分為胰頭、頸、體和胰尾四部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭?，F(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期二膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml?，F(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期二十二指腸解剖位置現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期二病因

由于人們的生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，造成人體的加速酸化，酸性體質(zhì)引起人體代謝循環(huán)的變慢，正常細(xì)胞的活性變?nèi)?，?xì)胞缺氧，引起器官的病變，造成內(nèi)分泌的失衡，形成胰腺炎，或胰管增生的慢性病變。體液酸化造成細(xì)胞溶氧量的下降，當(dāng)下降到正常值的65%時，就會導(dǎo)致細(xì)胞的死亡，而有不惜改變自己染色體生存的細(xì)胞，這就變成了癌細(xì)胞?，F(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期二疾病概述

發(fā)生于十二指腸乳頭部的膽管、十二指腸及胰管的癌腫，統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌。十二指腸乳頭病變占位多為來源于十二指腸乳頭部粘膜、壺腹內(nèi)黏膜、主胰管和膽總管共同開口處的上皮腫瘤，不包括膽總管末端癌或胰頭癌向乳頭部的擴(kuò)散；屬于壺腹部周圍腫瘤．其中十二指腸乳頭癌是較少見的腫瘤，在所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌不到1%．但是，在壺腹周圍惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌占第2位，且有逐年增加趨勢?，F(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期二誘發(fā)因素現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期二實驗室檢查現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期二影像學(xué)檢查現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期二治療原則現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期二治療方案現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期二藥物治療現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期二手術(shù)治療現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期二胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)癥胰腺癌多位于胰腺的頭部，臨床上常稱為胰頭癌。適應(yīng)癥壺腹部癌是指發(fā)生在膽總管的最下段和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期二胰十二指腸切除術(shù)主要步驟1探查2切除3消化道重建探查包括小網(wǎng)膜囊、腹膜后組織、腸系膜上靜脈，是決定可否切除的必要步驟。切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除。重建包括膽總管空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合?，F(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期二胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期二護(hù)理方案術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康宣教現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期二術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理：評估病人焦慮程度及其造成焦慮、恐懼的原因，鼓勵病人說出不安的想法和感受，像病人列舉同手術(shù)術(shù)后康復(fù)的病例。教會病人減輕焦慮的方法，觀察患者的心理反應(yīng)，針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。鼓勵患者及家屬積極的參與到疾病的治療及護(hù)理中去，讓患者感受到溫暖和生命的重要，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)來配合手術(shù)2.生理護(hù)理：保持皮膚清潔，教會病人正確咳嗽和排痰的方法，訓(xùn)練患者在床上進(jìn)行下肢運動，逐步適應(yīng)床上大小便的行為。3.營養(yǎng)支持：病人的營養(yǎng)狀況對手術(shù)的耐受性直接相關(guān)，術(shù)前給予高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，并觀察進(jìn)食后消化情況，根據(jù)醫(yī)囑給予助消化藥物，必要時給予靜脈營養(yǎng)。4.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前一日備皮、備血，術(shù)前12小時禁食、禁飲，做好腸道準(zhǔn)備，保證充足睡眠?，F(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期二術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理2、心理護(hù)理3、各種引流管的護(hù)理4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理5、營養(yǎng)支持現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期二一般護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、精神狀態(tài)、神志、血壓、心率的變化，記錄24小時出入量，及時監(jiān)測血糖尿糖的變化。保持床單元平整、清潔、干燥，每日給予口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染；每日給予會陰護(hù)理，保持尿道口清潔無異味，預(yù)防尿路感染?；顒樱盒g(shù)后鼓勵患者早期下床活動，由于引流管多、疼痛的刺激，患者往往會采取制動體位，不愿意移動，在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵其做四肢被動活動，同時協(xié)助間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵患者深呼吸，適當(dāng)咳嗽，給予霧化吸入，防止肺部感染?，F(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期二心理護(hù)理

由于手術(shù)創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護(hù)理帶來困難，應(yīng)關(guān)心體貼患者，向患者及其家屬講明手術(shù)治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強(qiáng)自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，配合術(shù)后各項治療和護(hù)理措施的施行?，F(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期二管道護(hù)理患者術(shù)后回房共帶入胃管、空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管、尿管一、胃腸減壓管的護(hù)理1.妥善固定導(dǎo)管確認(rèn)導(dǎo)管長度后給予妥善固定，注意觀察導(dǎo)管有無移位、脫出?？蛇x用蝶形膠布固定于鼻翼，每天更換膠布及位置。2.保持管道通暢避免管路打折、扭曲、受壓。胃腸減壓時應(yīng)保證有效負(fù)壓吸引3.密切觀察包括胃腸減壓患者引流液性質(zhì)及量，尤其是術(shù)后24小時內(nèi)注意觀察，判斷有無出血。4.預(yù)防感染每天進(jìn)行口腔護(hù)理并清潔鼻孔。每天更換負(fù)壓引流器，并注明更換日期、時間。該患者術(shù)后胃腸減壓管未發(fā)生打折、扭曲、堵塞等現(xiàn)象，能夠保持有效吸引。于2月21日遵醫(yī)囑停胃腸減壓，患者無腹痛、腹脹等不適?，F(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期二腹腔引流管的護(hù)理

1.妥善固定引流管及引流袋將引流管用別針固定于床旁，床上翻身活動時避免牽拉、折疊；平躺時固定高度不超過腋中線；離床活動時，固定于衣服下角，不超過引流口處。2.保持引流管通暢按時擠壓引流管，觀察引流液性狀及量，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹，伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔是否堵塞或引流管是否脫落。3.加強(qiáng)護(hù)理觀察，通過觀察引流性質(zhì)判斷并發(fā)癥a胰瘺表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱腹腔引流液內(nèi)淀粉酶增高。典型者可自傷口流出清亮液體。b膽瘺多發(fā)生于術(shù)后5—10天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T型管引流量突然減少，同時可見沿引流管或傷口溢出金黃色或黑綠色液體。c腸瘺稀薄的腸內(nèi)容物或糞便類的臭味d出血引流液為血性，＞300ml/h。e無引流→管道堵塞；另外，觀察腹部切口周圍皮膚有無紅腫、破損等情況。4.每日更換引流袋嚴(yán)格按照無菌操作原則更換。現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期二尿管的護(hù)理

1.妥善固定并保持通暢留置尿管后注明日期，妥善固定，避免打折、扭曲，煩躁病人適當(dāng)約束2.預(yù)防感染尿袋高度應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，轉(zhuǎn)運病人時應(yīng)先夾畢尿管，防止尿液返流，轉(zhuǎn)運后及時打開。留置尿管期間保證足夠的水分。3.觀察尿液性狀及量，判斷病情變化。4.尿袋每周更換1次?，F(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期二并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1、出血2、胰漏3、腹腔感染4、肺部感染的預(yù)防和護(hù)理現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期二出血

術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，多由于凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應(yīng)激性潰瘍。臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時引出50ml以上的血性液，血壓下降等情況，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，應(yīng)該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，必要時行再次手術(shù)治療。現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期二胰瘺

胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的5-7天。臨床表現(xiàn)為，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，保持胰液引流通暢，還應(yīng)注意保持引流管周圍皮膚不被腐蝕，局部涂氧化鋅軟膏保護(hù)。多數(shù)胰瘺可以自愈。現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期二腹腔感染

腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預(yù)防為主。護(hù)理要點：協(xié)助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作，保持傷口輔料干燥?，F(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期二肺部感染

護(hù)理上應(yīng)該：

1、禁食病人每天做口腔護(hù)理兩次；

2、鼓勵患者早期床上活動，定時予翻身、拍背，鼓勵咳嗽、咳痰、深呼吸；對痰不易咳出者，增加霧化吸入次數(shù)。保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)，避免交叉感染。該患者無并發(fā)癥出現(xiàn)?，F(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期二術(shù)后護(hù)理診斷焦慮與恐懼-與擔(dān)心疾病預(yù)后，及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)疼痛-與術(shù)后切口及全身各種管道牽拉所致有皮膚完整性受損的危險-與長期臥床有關(guān)氣體交換受損-與長期臥床導(dǎo)致的肺部感染有關(guān)有管道滑脫的危險-與未妥善固定有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量-與術(shù)后禁食，攝入減少吸收障礙有關(guān)潛在的并發(fā)癥-感染、出血、皮膚黏膜完整性受損，吻合口瘺等現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期二護(hù)理措施

1.焦慮與恐懼胰十二指腸切除創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，病人身上引流管多，術(shù)后病人常感疼痛、焦慮、睡眠差。因此術(shù)前應(yīng)做好健康指導(dǎo)，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應(yīng)。創(chuàng)造一個安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時要加強(qiáng)巡視，了解患者情緒變化鼓勵其表達(dá)出自身的觀點及想法，隨時給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護(hù)理。現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期二護(hù)理措施

2.疼痛：為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境；術(shù)后患者常規(guī)醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn)痛泵在位有效。并根據(jù)病人疼痛程度，遵醫(yī)囑運用止痛藥。3.皮膚完整性受損的危險：保持床單元清潔干燥，及時更換潮濕衣物；協(xié)助指導(dǎo)患者床上翻身拍背；加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。4.氣體交換受損：給與面罩吸氧；鼓勵患者深呼吸、進(jìn)行有效咳嗽；遵醫(yī)囑予霧化吸入，防止痰液粘稠不易咳出；密切觀察患者生命體征，如有異常及時匯報醫(yī)生。

現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期二護(hù)理措施5.有管道滑脫的危險：各路管道妥善固定，明確標(biāo)識；告知家屬各路管道的重要性，保持通暢；各班床邊交接注意觀察管道的位置及引流量。6.營養(yǎng)失調(diào)：術(shù)后遵醫(yī)囑輸注血漿、氨基酸等腸外營養(yǎng)；腸功能恢復(fù)后給予能全力能腸內(nèi)營養(yǎng)液；拔出鼻胃管后可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進(jìn)食后觀察有無腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過渡到半流食、普食?，F(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期二護(hù)理措施

7.潛在并發(fā)癥術(shù)后出血：觀察病人有無切口滲血。術(shù)后在嚴(yán)密觀察生命體征的同時，要注意觀察胃管、胰腸吻合口下、胃腸吻合口下引流管引流液的性質(zhì)、量及顏色，做好記錄。遵醫(yī)囑新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。腹腔內(nèi)感染

：腹腔內(nèi)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。應(yīng)用廣譜抗生素，靜脈內(nèi)營養(yǎng)。肺部感染

：應(yīng)鼓勵其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸鍛煉，增強(qiáng)膈肌活動。及早翻身和變換體位，定期叩背以助排痰。定時霧化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯出。胰瘺，膽瘺護(hù)理措施現(xiàn)在是40頁\一共有44頁\編輯于星期二飲食指導(dǎo)

術(shù)后飲食；手術(shù)后胃腸減壓，禁飲食，胃腸功能恢復(fù)后可拔出胃管，半日后無腹脹可進(jìn)少量水，每次一到兩勺，間隔一到兩小時一次，第二天進(jìn)半量流質(zhì)，每次五十到一百毫升，，第三天全量流質(zhì)如米湯，每次一百到二百毫升，進(jìn)食后無不適，第四天可進(jìn)半流質(zhì)。術(shù)后十到十五天可進(jìn)軟食，如饅頭，面條，菜湯。應(yīng)避免進(jìn)食脹氣的食物，如牛奶。豆?jié){。以蛋湯，菜湯，藕粉為好，要選擇易消化，高蛋白，高維生素，低脂、低糖的飲食，忌生冷硬，油炸，濃茶酒等刺激食物。出院飲食；一、忌油膩性食物及高動物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、貝類、花生、芝麻、油酥點心等。二、忌暴飲暴食、飲食過飽，蛋白質(zhì)、糖也要適當(dāng)控制。三、忌煙、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、姜、花椒、辣椒等。四、忌霉變、油煎炒炸、煙熏、腌制食物，如