DB3305T 166-2020醫(yī)療保障業(yè)務(wù)基層經(jīng)辦規(guī)范

ICS03.080.01CCSA16浙江DB3305省湖州市地方標(biāo)準(zhǔn)DB05/T166—2020湖州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布 7.1基本醫(yī)療保險參保人員出國(境)帶藥備案 10 8基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工(零星)報銷 12 附錄B(資料性)參保登記(除信息查詢)、轉(zhuǎn)移接續(xù)、慢特病種待遇備案、手工零星報銷經(jīng)辦流程19 前言州市醫(yī)療保障局提出并歸口。文件起草單位：湖州市醫(yī)療保障局、中國計量大學(xué)、湖州和德企業(yè)管理咨詢有限公司。醫(yī)療保障業(yè)務(wù)基層經(jīng)辦規(guī)范移、就醫(yī)管理、基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工(零星)報銷等內(nèi)容。本文件適用于湖州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的經(jīng)辦,其他授權(quán)網(wǎng)點參照執(zhí)行。范性引用文件僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本GB/T27768社會保險服務(wù)總則定義GBT定義適用于本文件。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))和其他網(wǎng)點醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的經(jīng)辦。4經(jīng)辦事項鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))的經(jīng)辦事項清單根據(jù)國家醫(yī)療保障部門的政策進(jìn)行事實更新。目前事項5參保5.1參保登記.1.1單位參保登記.1.1.1.1受理對象醫(yī)療保險的用人單位。.1.1.1.2受理資料件。.1.1.1.3受理途徑本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。.1.1.1.4經(jīng)辦規(guī)則險種。.1.1.2業(yè)務(wù)初審位類型；單位參保登記時間。.1.1.3檔案管理登記表》整理歸檔并移交。.1.1.4業(yè)務(wù)流程圖見附錄B。5.1.2職工參保登記(靈活就業(yè)人員)5.1.2.1受理.1.2.1.1受理對象本統(tǒng)籌區(qū)戶籍參加過基本醫(yī)療保險的超齡人員；.1.2.1.2受理資料有效身份證件(代辦需提供本人和代辦人有效身份證件)。.1.2.1.3受理途徑本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。.1.2.1.4經(jīng)辦規(guī)則月開始參保；斷繳費三個月內(nèi)續(xù)保的可以從中斷繳費的月份開始續(xù)保；月減少且所有基本醫(yī)療保險費足額到賬。.1.2.2業(yè)務(wù)初審.1.2.3結(jié)果反饋.1.2.4檔案管理(靈活就業(yè)人員)》整理歸檔并移交。.1.2.6業(yè)務(wù)流程圖圖見附錄B。5.1.3職工參保登記(在職職工)5.1.3.1受理.1.3.1.1受理對象.1.3.1.2受理資料以下材料：a加蓋用人單位公章的《職工參保登記表》；b以下資料之一：持有外國人永久居留證的無需提交外國人工作許可證)。.1.3.1.3受理途徑本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。.1.3.1.4經(jīng)辦規(guī)則.1.4.2業(yè)務(wù)初審——單位職工參保登記可以從上月和當(dāng)月參保且不得早于醫(yī)保單位參保登記年月;保險費需全部足額到賬。.1.3.2業(yè)務(wù)初審內(nèi)容包括：認(rèn)明細(xì)中姓名；份證號碼；.1.3.3檔案管理交。.1.3.4業(yè)務(wù)流程圖圖見附錄B。.1.4城鄉(xiāng)居民參保登記.1.4.1.1受理對象——具有本統(tǒng)籌區(qū)的城鄉(xiāng)居民(含在參保地領(lǐng)取浙江省居住證的城鄉(xiāng)居民)；——非本統(tǒng)籌區(qū)戶籍的中小學(xué)校(含幼兒園)的在校學(xué)生；——本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)普通高等院校的全日制在校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大學(xué)生)。.1.4.1.2受理資料身份證或浙江省居住證。.1.4.1.3受理途徑本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。.1.4.1.4經(jīng)辦規(guī)則療保險實行集中參保繳費，符合條件的參保人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)向所在地村(社區(qū))提出申請。理。見附錄B。5.2參保信息查詢.2.1參保單位參保信息查詢.2.1.1.1受理對象法機關(guān)等其他單位。.2.1.1.2受理資料.2.1.1.3受理途徑本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。到申請人的材料現(xiàn)場核對有效證件。.2.1.3結(jié)果反饋即時向用人單位送達(dá)《浙江省社會保險參保證明(單位專用)》。.2.1.4檔案管理“有效身份證件復(fù)印件”、“介紹信”等整理存檔。圖見附錄C。.2.2參保人員參保信息查詢.2.2.1.1受理對象法機關(guān)等其他單位。.2.2.1.2受理資料——參保人員申請的，提交本人有效身份證件(代辦需提供本人和代辦人有效身份證件)；——行政、司法機關(guān)單位申請的，提交介紹信、本人有效身份證件。.2.2.1.3受理途徑本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。到申請人的材料現(xiàn)場核對有效身份證件。即時向申請人送達(dá)《浙江省社會保險參保證明(個人專用)》?！坝行矸葑C件復(fù)印件”、“介紹信”等整理存檔。見附錄C。5.3參保信息變更登記.3.1單位參保信息變更登記.3.1.1.1受理對象內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的用人單位。.3.1.1.2受理資料佐證材料。.3.1.1.3受理途徑本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。.3.1.1.4經(jīng)辦規(guī)則部門變更登記的聯(lián)系單。員收到材料后即時完成業(yè)務(wù)初審工作并告知結(jié)果，審核內(nèi)容包括：保信息變更登記表》及相關(guān)材料整理存檔并移交。見附錄B。.3.2職工參保信息變更登記.3.2.1.1受理對象.3.2.1.2受理資料——本人有效身份證件(代辦需提供本人和代辦人有效身份證件)；.3.2.1.3受理途徑本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。.3.2.1.4經(jīng)辦規(guī)則。.3.2.3檔案管理參保信息變更登記表》及相關(guān)材料整理存檔并移交。.3.2.4業(yè)務(wù)流程圖見附錄B。5.3.3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保信息變更.3.3.1.1受理對象.3.3.1.2受理資料本人有效身份證件(代辦需提供本人和代辦人有效身份證件)；.3.3.1.3受理途徑本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。員收到材料后即時完成業(yè)務(wù)初審工作并告知結(jié)果。審核內(nèi)容包括：身份證件及提供的相關(guān)資料是否真實有效；——城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員參保信息發(fā)生是否符合政策的變化。居民參保信息變更登記表》及相關(guān)材料整理存檔并移交。見附錄B。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理6.1.1受理員。——本人有效身份證件(代辦需提供本人和代辦人有效身份證件);本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。其他不符合轉(zhuǎn)入條件的不予辦理。業(yè)務(wù)初審現(xiàn)場受理并完成審核工作并告知結(jié)果，審核內(nèi)容包括：是否在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參加基本醫(yī)療保險；保人是否符合轉(zhuǎn)入條件。檔案管理憑證》、《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》整理存檔并移交。業(yè)務(wù)流程圖見附錄B。出具《參保憑證》6.2.1受理內(nèi)已經(jīng)中斷基本醫(yī)療保險關(guān)系的參保人員。本人有效身份證件(代辦需提供本人和代辦人有效身份證件)。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、社區(qū)經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。醫(yī)保個人賬戶未完成劃賬的不能辦理；業(yè)務(wù)初審確認(rèn)是否在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)中斷醫(yī)保關(guān)系；認(rèn)個人賬戶無欠費情況。結(jié)果反饋檔案管理業(yè)務(wù)流程圖見附錄C。7.1基本醫(yī)療保險參保人員出國(境)帶藥備案7.1.1受理在出國(境)期間需攜帶藥品持續(xù)治療慢性疾病的基本醫(yī)療保險參保人員?！啥壖耙陨隙c醫(yī)療機構(gòu)填寫并蓋章的《湖州市基本醫(yī)療保險參保人員出國(境)帶藥備——有效簽證或出國任務(wù)批件(確認(rèn)件)原件或復(fù)印件；——本人有效身份證件(代辦需提供本人和代辦人有效身份證件)。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。。業(yè)務(wù)初審員收到材料后即時完成業(yè)務(wù)初審工作并告知結(jié)果，審核內(nèi)容包括：確認(rèn)參保人是否有慢性疾病備案；——確認(rèn)備案表是否加蓋二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)專用章。檔案管理《湖州市基本醫(yī)療保險參保人員出國(境)帶藥備案表》整理歸檔。業(yè)務(wù)流程圖流程圖見附錄C?；踞t(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案7.2.1受理屬于本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險規(guī)定慢特病病種的參保人員?！救擞行矸葑C件(代辦需提供本人和代辦人的有效身份證件)。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。業(yè)務(wù)初審員收到材料后即時完成業(yè)務(wù)初審工作并告知結(jié)果，審核內(nèi)容包括：名、身份證號；保待遇享受期；診疾病名稱和確診時間。檔案管理業(yè)務(wù)流程圖見附錄B。異地長期居住人員備案7.3.1受理本人有效身份證件(代辦需提供本人和代辦人的有效身份證件)；本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。理后三個月內(nèi)不能取消；辦理后本地不能刷卡，本地產(chǎn)生的醫(yī)療費不能報銷。業(yè)務(wù)初審名、身份證號；保待遇享受期；地長期居住地。業(yè)務(wù)流程圖見附錄D?；踞t(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟備案7.4.1受理內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險的人員。和被授權(quán)人有效身份證件。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。授權(quán)人需參加本統(tǒng)籌區(qū)職工基本醫(yī)療保險；被授權(quán)人需在浙江省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險；——授權(quán)人和被授權(quán)人為近親屬(父母、子女、配偶)。業(yè)務(wù)初審初審工作并告知結(jié)果。業(yè)務(wù)流程圖見附錄D。8基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工(零星)報銷1門診費用報銷8.1.1受理的參保人員。效醫(yī)療費用發(fā)票、門(急)診病歷、醫(yī)療費用清單(醫(yī)院蓋章)、檢查化驗報告；等部門出具的相關(guān)證明材料?！救擞行矸葑C件(代辦需提供本人和代辦人有效身份證件)；本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請?！诒窘y(tǒng)籌區(qū)外藥店購藥的費用不予報銷(談判藥除外)；.2業(yè)務(wù)初審名、身份證號；保待遇享受期；.3檔案管理.4業(yè)務(wù)流程圖見附錄B。2住院費用報銷8.2.1受理的參保人員?！行пt(yī)療費用發(fā)票、出院記錄或出院小結(jié)、醫(yī)療費用清單(醫(yī)院蓋章)、檢查化驗報告單；明材料；——本人有效身份證件(代辦需提供本人和代辦人有效身份證件)；本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。療保險支付范圍；.2業(yè)務(wù)初審內(nèi)容包括：名、身份證號；保待遇享受期；.3檔案管理.4業(yè)務(wù)流程圖見附錄B。3生育津貼支付8.3.1受理內(nèi)符合法定生育條件的生育保險參保人員。育待遇申請表；——社會保障卡復(fù)印件(本人簽名)。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。——本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)生育保險連續(xù)繳費滿12個月(含生產(chǎn)當(dāng)月)。.2業(yè)務(wù)初審為本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)職工生育保險參保人員；.3檔案管理小結(jié)等相關(guān)材料整理歸檔并移交。.4業(yè)務(wù)流程圖見附錄B。4生育醫(yī)療費支付8.4.1受理醫(yī)療保險參保人員。育保險待遇申請表；——社會保障卡復(fù)印件(本人簽名)。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請?！窘y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿12個月(含生產(chǎn)當(dāng)月)；.2業(yè)務(wù)初審.3檔案管理材料歸檔并移交。.4業(yè)務(wù)流程圖見附錄B。.5未就業(yè)配偶醫(yī)療待遇核準(zhǔn)支付8.5.1受理育待遇申請表；——未就業(yè)配偶承諾書(可現(xiàn)場填寫)；——社會保障卡復(fù)印件(本人簽名)。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))經(jīng)辦網(wǎng)點受理業(yè)務(wù)申請。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的男職工；險連續(xù)繳費滿12個月(含生產(chǎn)當(dāng)月)。.2業(yè)務(wù)初審.3檔案管理.4業(yè)務(wù)流程圖見附錄B